引用本文： 秦容, 郑明霞, 辜桃. 心脏再同步化治疗植入术中的观察及护理. 华西医学, 2014, 29(4): 765-767. doi: 10.7507/1002-0179.20140231 复制
心力衰竭是全世界增长最快的一种心血管疾病，发病率约0.4%～2.0%，虽然近几年药物治疗取得了很大进展，提高了疗效，但心力衰竭的预后仍较差。心脏再同步化治疗（CRT）是治疗慢性心力衰竭的有效方法之一，能有效改善慢性心力衰竭患者的症状，提高生活质量，延长寿命与防止心脏猝死[1]。2011年1月－12月我院为80例慢性心力衰竭患者行CRT治疗，经术中精心护理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月－12月收治在我院心内科80例慢性心力衰竭患者，男60例，女20例，年龄30～85岁，平均66.5岁。其中扩张型心肌病60例，冠心病8例，高血压8例，肥厚型心肌病4例。
1.2 手术方法
常规消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，经左锁骨下静脉分别置入3根电极，置入顺序为冠状静脉窦、右心室和右心房。首先进行冠状静脉窦逆行造影，以了解冠状静脉分布情况。具体方法是从左锁骨下静脉穿刺送入导引钢丝，然后将特殊设计的冠状静脉窦长鞘内套入十极电极作为导引选送入冠状静脉窦，之后将冠状静脉窦长鞘推送入冠状窦，退出十极电极，将带球囊的造影导管送入冠状静脉窦并保留。将造影导管的球囊充盈后，经造影导管注入造影剂，完成冠状静脉逆行造影，结果将显示冠状静脉窦及其分支血管的分布。撤出造影导管，再延冠状静脉鞘将左室电极送入目标心脏静脉，根据冠状静脉的造影结果及左心室电极的起搏参数选择最佳起搏位置，最后测定左室电极起搏参数及阈值。再分别常规置入右室和右房电极，测试右心室、右心房电极起搏阈值及感知参数。分别将右房、右室、左室电极与心脏再同步起搏器连接，起搏器置入囊袋，分层缝合皮下组织、皮肤，用无菌敷料覆盖后，局部囊袋外以沙袋压迫24 h。起搏器囊袋侧上肢肩关节制动24 h。
2 结果
本组患者中，79例顺利成功植入CRT，参数良好，取得满意效果；1例因左室电极置入失败，更改手术方案后植入双腔埋藏式体内除颤变律起搏器（ICD）。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 术前抢救物准备
由于患者本身的病情较重，加上手术时间需要3～4 h，手术过程中容易出现心力衰竭加重，严重的心律失常等情况。因此护士的配合至关重要。给予患者持续低流量吸氧，护士需要准备好抢救设备和急救药物，并处于备用状态。抢救设备要准备，如呼吸囊、临时起搏器、除颤仪、气管插管、负压吸引器等。急救药物要准备，如西地兰、呋塞米、多巴胺、阿托品、间羟胺等。
3.1.2 皮肤准备
皮肤脱脂，该程序非常重要，是手术开始前进行皮肤消毒的第1步。术前患者在病房都需心电监护，而电极片遗留的污迹用温水洗不干净，此时护士可戴无菌手套将无菌纱布蘸上75%乙醇将术野区（颈部，前胸上部双侧乳房，胸骨全部至剑突下，胸肋缘下，腋中线，双侧腋窝）仔细擦试，可将皮肤表面油脂、污物，进行彻底清除；但用力要适中，以免损伤皮肤。本组患者行皮肤脱脂时无皮肤擦伤发生。
3.1.3 院感控制
室温应控制在22～25℃，手术间采用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，上、下午各2 h，室内地面清扫3次/d，有污染时立刻用消毒液擦拭消毒，每台操作结束后认真进行清洁，消毒，保持手术室整洁。确保各种导线连接牢靠，避免术中脱落，再次连接而容易污染台面。铺无菌手术台中要严格执行无菌操作原则，减少人员走动；协助术者穿手术衣时要环顾周围环境，以免污染手术衣；围罩各种机罩时动作要专业，规范，娴熟。我科每月院感菌数合格，其中空气细菌计数＜200 cfu/m3，工作台面细菌数＜5 cfu/cm2。
3.2 术中护理
3.2.1 心理护理
实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度[2]。手术间是一个最容易让患者产生紧张，焦虑，恐惧的地方。当患者进入导管室时，护士要在导管室门口迎接患者，同时用规范的语言和举止热情接待，态度和蔼，动作轻柔，尽早消除患者对手术室的恐惧感，让患者对导管室护士有充分的信任感和依赖感，对手术充满信心，有利于患者术中的配合。
3.2.2 术中并发症的观察及护理
① 心力衰竭。 CRT患者多为慢性、严重心功能不全者，术中很有可能出现心功能恶化、低血压和心源性休克等情况。护士在术中应密切观察患者的心律、血压、呼吸及肺部啰音等情况，注意有无心力衰竭的发生。本组4例患者在术中出现气促加重，及时报告医生，遵医嘱予吸氧、西地兰、呋塞米静脉注射后好转。
② 与静脉穿刺有关的并发症。主要包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。掌握穿刺要领是预防此类并发症的关键，出现并发症时及时处理多可避免致命性情况的发生。主要注意事项如下：A.如穿刺到气体应及时调整或拔出穿刺针；B.回抽到血液后应注意血液颜色及压力，如颜色鲜红又有搏动性，应立即拔出穿刺针，并局部按压；C.穿刺静脉后，如果导引钢丝送入过程中阻力较大，要回撤钢丝，使用注射器回抽血液，以确定穿刺针头是否还在血管腔内。如果回抽不畅或不能，要重新调整穿刺位置及角度，确保钢丝沿血管走形入下腔静脉；D.上述操作结束后方可放入扩张鞘。本组1例患者反复误穿锁骨下动脉，后在外周静脉血管造影下穿刺成功。
③ 术中囊袋出血。对用过抗凝药物的患者，术中特别观察出血：A.应避免反复穿刺造成出血和局部血肿；B.有效止血，必要时结扎血管，或用凝血酶止血；C.操作轻柔，尽量钝性分离组织，明确解剖层次。本组1例患者囊袋出血，给予电刀止血，凝血酶500 U加生理盐水5 mL稀释注入囊袋。
④ 与导线有关的并发症。CRT患者心腔显著扩张，使得冠状窦口定位困难，导线置入过程中可因静脉壁薄弱、弯曲、钙化狭窄等原因增加操作难度甚至失败，或致管状静脉窦夹层的发生、甚至穿孔。本组1例患者因血管弯曲、严重钙化狭窄，左室电极置入失败。一般的夹层仅表现为造影剂在局部储留，只需密切观察病情进展，根据具体情况作出相应的临床处理。膈肌刺激，术中导线固定后应行高电压刺激试验，观察患者是否有呃逆或者腹肌抽动[3, 4]，如有则安慰患者不用紧张，及时调整导线位置以达到理想效果。本组患者无并发症发生。
3.3 术后护理
术后沙袋压迫伤口，送患者回病房与护士交班：① 患者需行床旁心电监护以了解起搏情况，观察有无电极脱位等异常；② 术后患者需卧床24～48 h，术侧肩关节及上肢制动；③ 严密观察切口处敷料情况，注意有无渗血及血肿。
4 讨论
行CRT大部分是心力衰竭的患者，手术时要平卧3～4 h，因易发生心力衰竭，所以术中护士要密切观察患者心力衰竭情况。本组4例患者因心力衰竭发现及时，遵医嘱积极处理，病情好转。心力衰竭的发生多与患者本身的病情较重、慢性严重心功能不全有关，临床表现为呼吸困难、血压下降、出汗多。
反复误穿锁骨下动脉多与患者血管解剖位置有关，临床表现为穿刺的血液为鲜红色。此时护士与医生的配合很重要，护士外周静脉推注造影剂显影，帮助医生穿刺点定位，能缩短手术时间提高手术成功率。本组1例患者误穿锁骨下动脉，其原因为锁骨位置偏高，后在外周静脉血管造影下穿刺成功。囊袋出血则与抗凝药物、术者操作有关，术前如用拜阿司匹林者，要停药1周，复查出凝血时间等，术后尽量避免使用低分子肝素；术中止血不彻底，易引起术后囊袋内血肿、甚至感染[5-8]。本组1例患者囊袋出血，其原因为长期口服拜阿司匹林，给予凝血酶500 U加生理盐水5 mL稀释注入囊袋后成功止血，术后情况良好。左室电极置入失败则与冠心病、糖尿病有关，冠状静脉造影示血管弯曲、严重钙化、狭窄，有待电极的改进和技术的提高。本组1例患者因血管严重钙化、狭窄，而安置双腔起搏器。
综上所述，良好的护理措施是CRT植入术取得良好效果的重要保证。
心力衰竭是全世界增长最快的一种心血管疾病，发病率约0.4%～2.0%，虽然近几年药物治疗取得了很大进展，提高了疗效，但心力衰竭的预后仍较差。心脏再同步化治疗（CRT）是治疗慢性心力衰竭的有效方法之一，能有效改善慢性心力衰竭患者的症状，提高生活质量，延长寿命与防止心脏猝死[1]。2011年1月－12月我院为80例慢性心力衰竭患者行CRT治疗，经术中精心护理，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月－12月收治在我院心内科80例慢性心力衰竭患者，男60例，女20例，年龄30～85岁，平均66.5岁。其中扩张型心肌病60例，冠心病8例，高血压8例，肥厚型心肌病4例。
1.2 手术方法
常规消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，经左锁骨下静脉分别置入3根电极，置入顺序为冠状静脉窦、右心室和右心房。首先进行冠状静脉窦逆行造影，以了解冠状静脉分布情况。具体方法是从左锁骨下静脉穿刺送入导引钢丝，然后将特殊设计的冠状静脉窦长鞘内套入十极电极作为导引选送入冠状静脉窦，之后将冠状静脉窦长鞘推送入冠状窦，退出十极电极，将带球囊的造影导管送入冠状静脉窦并保留。将造影导管的球囊充盈后，经造影导管注入造影剂，完成冠状静脉逆行造影，结果将显示冠状静脉窦及其分支血管的分布。撤出造影导管，再延冠状静脉鞘将左室电极送入目标心脏静脉，根据冠状静脉的造影结果及左心室电极的起搏参数选择最佳起搏位置，最后测定左室电极起搏参数及阈值。再分别常规置入右室和右房电极，测试右心室、右心房电极起搏阈值及感知参数。分别将右房、右室、左室电极与心脏再同步起搏器连接，起搏器置入囊袋，分层缝合皮下组织、皮肤，用无菌敷料覆盖后，局部囊袋外以沙袋压迫24 h。起搏器囊袋侧上肢肩关节制动24 h。
2 结果
本组患者中，79例顺利成功植入CRT，参数良好，取得满意效果；1例因左室电极置入失败，更改手术方案后植入双腔埋藏式体内除颤变律起搏器（ICD）。
3 护理
3.1 术前准备
3.1.1 术前抢救物准备
由于患者本身的病情较重，加上手术时间需要3～4 h，手术过程中容易出现心力衰竭加重，严重的心律失常等情况。因此护士的配合至关重要。给予患者持续低流量吸氧，护士需要准备好抢救设备和急救药物，并处于备用状态。抢救设备要准备，如呼吸囊、临时起搏器、除颤仪、气管插管、负压吸引器等。急救药物要准备，如西地兰、呋塞米、多巴胺、阿托品、间羟胺等。
3.1.2 皮肤准备
皮肤脱脂，该程序非常重要，是手术开始前进行皮肤消毒的第1步。术前患者在病房都需心电监护，而电极片遗留的污迹用温水洗不干净，此时护士可戴无菌手套将无菌纱布蘸上75%乙醇将术野区（颈部，前胸上部双侧乳房，胸骨全部至剑突下，胸肋缘下，腋中线，双侧腋窝）仔细擦试，可将皮肤表面油脂、污物，进行彻底清除；但用力要适中，以免损伤皮肤。本组患者行皮肤脱脂时无皮肤擦伤发生。
3.1.3 院感控制
室温应控制在22～25℃，手术间采用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，上、下午各2 h，室内地面清扫3次/d，有污染时立刻用消毒液擦拭消毒，每台操作结束后认真进行清洁，消毒，保持手术室整洁。确保各种导线连接牢靠，避免术中脱落，再次连接而容易污染台面。铺无菌手术台中要严格执行无菌操作原则，减少人员走动；协助术者穿手术衣时要环顾周围环境，以免污染手术衣；围罩各种机罩时动作要专业，规范，娴熟。我科每月院感菌数合格，其中空气细菌计数＜200 cfu/m3，工作台面细菌数＜5 cfu/cm2。
3.2 术中护理
3.2.1 心理护理
实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度[2]。手术间是一个最容易让患者产生紧张，焦虑，恐惧的地方。当患者进入导管室时，护士要在导管室门口迎接患者，同时用规范的语言和举止热情接待，态度和蔼，动作轻柔，尽早消除患者对手术室的恐惧感，让患者对导管室护士有充分的信任感和依赖感，对手术充满信心，有利于患者术中的配合。
3.2.2 术中并发症的观察及护理
① 心力衰竭。 CRT患者多为慢性、严重心功能不全者，术中很有可能出现心功能恶化、低血压和心源性休克等情况。护士在术中应密切观察患者的心律、血压、呼吸及肺部啰音等情况，注意有无心力衰竭的发生。本组4例患者在术中出现气促加重，及时报告医生，遵医嘱予吸氧、西地兰、呋塞米静脉注射后好转。
② 与静脉穿刺有关的并发症。主要包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。掌握穿刺要领是预防此类并发症的关键，出现并发症时及时处理多可避免致命性情况的发生。主要注意事项如下：A.如穿刺到气体应及时调整或拔出穿刺针；B.回抽到血液后应注意血液颜色及压力，如颜色鲜红又有搏动性，应立即拔出穿刺针，并局部按压；C.穿刺静脉后，如果导引钢丝送入过程中阻力较大，要回撤钢丝，使用注射器回抽血液，以确定穿刺针头是否还在血管腔内。如果回抽不畅或不能，要重新调整穿刺位置及角度，确保钢丝沿血管走形入下腔静脉；D.上述操作结束后方可放入扩张鞘。本组1例患者反复误穿锁骨下动脉，后在外周静脉血管造影下穿刺成功。
③ 术中囊袋出血。对用过抗凝药物的患者，术中特别观察出血：A.应避免反复穿刺造成出血和局部血肿；B.有效止血，必要时结扎血管，或用凝血酶止血；C.操作轻柔，尽量钝性分离组织，明确解剖层次。本组1例患者囊袋出血，给予电刀止血，凝血酶500 U加生理盐水5 mL稀释注入囊袋。
④ 与导线有关的并发症。CRT患者心腔显著扩张，使得冠状窦口定位困难，导线置入过程中可因静脉壁薄弱、弯曲、钙化狭窄等原因增加操作难度甚至失败，或致管状静脉窦夹层的发生、甚至穿孔。本组1例患者因血管弯曲、严重钙化狭窄，左室电极置入失败。一般的夹层仅表现为造影剂在局部储留，只需密切观察病情进展，根据具体情况作出相应的临床处理。膈肌刺激，术中导线固定后应行高电压刺激试验，观察患者是否有呃逆或者腹肌抽动[3, 4]，如有则安慰患者不用紧张，及时调整导线位置以达到理想效果。本组患者无并发症发生。
3.3 术后护理
术后沙袋压迫伤口，送患者回病房与护士交班：① 患者需行床旁心电监护以了解起搏情况，观察有无电极脱位等异常；② 术后患者需卧床24～48 h，术侧肩关节及上肢制动；③ 严密观察切口处敷料情况，注意有无渗血及血肿。
4 讨论
行CRT大部分是心力衰竭的患者，手术时要平卧3～4 h，因易发生心力衰竭，所以术中护士要密切观察患者心力衰竭情况。本组4例患者因心力衰竭发现及时，遵医嘱积极处理，病情好转。心力衰竭的发生多与患者本身的病情较重、慢性严重心功能不全有关，临床表现为呼吸困难、血压下降、出汗多。
反复误穿锁骨下动脉多与患者血管解剖位置有关，临床表现为穿刺的血液为鲜红色。此时护士与医生的配合很重要，护士外周静脉推注造影剂显影，帮助医生穿刺点定位，能缩短手术时间提高手术成功率。本组1例患者误穿锁骨下动脉，其原因为锁骨位置偏高，后在外周静脉血管造影下穿刺成功。囊袋出血则与抗凝药物、术者操作有关，术前如用拜阿司匹林者，要停药1周，复查出凝血时间等，术后尽量避免使用低分子肝素；术中止血不彻底，易引起术后囊袋内血肿、甚至感染[5-8]。本组1例患者囊袋出血，其原因为长期口服拜阿司匹林，给予凝血酶500 U加生理盐水5 mL稀释注入囊袋后成功止血，术后情况良好。左室电极置入失败则与冠心病、糖尿病有关，冠状静脉造影示血管弯曲、严重钙化、狭窄，有待电极的改进和技术的提高。本组1例患者因血管严重钙化、狭窄，而安置双腔起搏器。
综上所述，良好的护理措施是CRT植入术取得良好效果的重要保证。