引用本文： 马红, 周敏, 陈晓娟. 人工鼻在烧伤合并吸入性损伤气管切开术中的应用及护理. 华西医学, 2014, 29(4): 770-771. doi: 10.7507/1002-0179.20140233 复制
吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害，是目前烧伤的主要死因[1]，气管切开是预防及抢救患者发生窒息的重要治疗措施。由于气管切开后上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，易使气管内套管及上呼吸道形成痰痂，引起气道堵塞，对肺功能造成一定影响，并增加感染的发生率[2]。我科于2012年3月开始对烧伤合并吸入性损伤气管切开患者使用人工鼻。人工鼻又称湿温交换器，可以模拟人上呼吸道的功能，有效保留呼出气体的温度和湿度给吸入气体加温加湿；其滤膜可以过滤和吸附呼吸管道中的细菌，从而减少肺炎的发生[3]。有研究发现，人工鼻有高效的过滤细菌的作用[4]，能很好地与气管导管口及氧气管连接，固定稳妥，形成一个封闭的状态，达到有效的氧疗效果，促进病情愈合，提高护理质量。现将我科人工鼻在烧伤合并吸入性损伤气管切开术中的应用及护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月－10月收治16例烧伤合并吸入性损伤气管切开患者，其中男14例，女2例；年龄18～47岁，平均33.5岁；烧伤面积为10%～94%。其中15例患者在伤后6 h内到达我院治疗，均行气管切开术后使用人工鼻及其他烧伤常规治疗；1例患者在外院行气管切开术，治疗15 d后转入我院，来时已患肺部感染，痰培养结果示：鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，胸部X线片结果示：双肺大片阴影，给予呼吸机辅助呼吸治疗6 d后脱机，同时积极控制感染、全身营养支持、超声雾化吸入及使用人工鼻等治疗。
1.2 方法
所有患者均通过气管导管口接人工鼻（一次性湿热交换器）吸氧。人工鼻为上海泰科医疗器材公司生产，主要由外壳和湿度交换材料组成，外壳材质为聚丙烯，湿度交换材料为聚亚安酯和亲水纤维素，可有效温热湿化气道及防尘，预防肺部感染，同时气道呈封闭状态，达到有效氧疗效果，促进病情好转。
烧伤病房采用空气层流装置，冬季室温在30～32℃，夏季在28～30℃；相对湿度不高于40%～50%；每间病室设置3～4张床位，床间距≥1 m；地面、床及床单位每日用0.1%含氯消毒液擦拭至少2次；按要求将垃圾分类放置；严格控制探视人员与探视时间，严禁患者或探视者之间互相串门，禁止带鲜花进入病房，防止交叉感染。
1.3 护理
1.3.1 心理护理
因气管切开后，患者无法言语，可出现焦虑、恐惧等不良心理反应，表现极不配合治疗及护理等，应了解患者心理变化及需求，嘱其通过手势、文字等方式与医护人员沟通，介绍疾病相关的知识、治疗方案和注意事项等，以取得患者的配合。
1.3.2 一般护理
严格洗手消毒，定时协助更换体位，翻身拍背，并鼓励患者深呼吸，自行咳痰，促进体位引流；遵医嘱使用稀释痰液药物进行超声雾化吸入，每4～6小时1次；定时行五官护理，2～3次/d，禁止一根棉签反复来回使用；更换氧气湿化瓶，2次/d，吸氧管每日更换1次，必要时随脏随换，调节接人工鼻吸氧流量为3～5 L/min。
1.3.3 气管导管、人工鼻及系带护理
本组患者因烧伤合并吸入性损伤，气管切口均在烧伤创面，清洁时使用生理盐水，严格无菌操作，每6～8小时更换开口纱布。人工鼻对吸入气道的气体能起到温化、湿化和滤过作用，但存在一定的缺陷：人工鼻芯内存在的分泌物显著增加气流阻力，人工鼻被污染后应及时更换[5]。烧伤24 h内为水肿高峰期，颈部肿胀明显，伤后72 h进入水肿回吸收期，颈部肿胀开始逐渐消退，系带变松，应及时调整，防止气管导管脱出，尤其是睡翻身床的患者。
1.3.4 吸痰时护理
吸痰能有效清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物[6]。吸痰时动作宜轻柔，采取螺旋向外的方式抽吸，吸痰前后给予高流量吸氧2 min，使用呼吸机患者应给纯氧吸氧2 min，每次抽吸时间不超过15 s，两次抽吸至少间隔3～5 min，并严格无菌操作。吸痰盘每4小时更换1次，做到吸痰管每抽吸1次更换1根，遵医嘱定期作痰培养或拍摄胸部X线片，同时观察血氧饱和度，评价吸痰效果。
1.3.5 负压值选择
吸痰操作方式造成气道痉挛等诸多因素都会影响负压吸痰的安全性和有效性，安全有效吸痰负压值的选择是减少气道感染、维持有效通气量和预防其他负压吸痰并发症的关键之一[7]。负压值调节为200～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），避免负压过小痰液不易抽吸，负压过大损伤气道黏膜，导致出血。
1.3.6 饮食护理
气管切开早期禁饮禁食，待病情平稳后口服流质饮食，逐渐转为半流质饮食，对食欲不佳的患者行鼻饲或肠外营养。
2 结果
本组16例患者在使用人工鼻过程中，有效吸氧率达到100%，且未发生气管导管堵管；15例患者伤口14～22 d拨管，均未发生肺部感染，1例入院时已患肺部感染，通过积极的对症治疗，感染得以控制，伤后38 d拨管，使用人工鼻期间未再次发生感染。
3 讨论
气管切开是预防及抢救患者发生窒息时的重要治疗措施，气管切开后呈开放式人工气道，失去了空气通过鼻部时的温热、湿化和防尘作用。以往为做好气道湿化，常采用双层湿纱布覆盖气管导管口，但其缺点为：① 湿纱布及吸氧管固定不牢，需随时更换，增加了工作量；② 将氧气管放入气管导管时，因气管导管口径是氧气管直径的4～5倍，气道封闭不严，使氧气不能充分吸入，临床常用加大氧流量的方式达到氧疗效果，但这既难以控制，又对患者不利[8]；③ 烧伤患者要保持创面干燥，需持续红外线仪照射创面，因此其通过气道丢失的水分比普通气管切开患者丢失的水分更多，使用湿纱布不能达到很好的湿化效果，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致黏膜干燥，分泌物干结，纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，甚至可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症[9]。
人工鼻用于烧伤合并吸入性损伤气管切开术中，可收集和利用呼出气体中的水分和热能，以温热和湿化气道，在减少水分丢失的同时湿化痰液，更利于痰液的吸出[10]。能使开放式的人工气道处于封闭状态，过滤空气中的灰尘，达到氧疗效果，有效预防气管导管堵塞及肺部感染，减少带管时间，值得临床应用。
吸入性损伤是热力或烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害，是目前烧伤的主要死因[1]，气管切开是预防及抢救患者发生窒息的重要治疗措施。由于气管切开后上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，易使气管内套管及上呼吸道形成痰痂，引起气道堵塞，对肺功能造成一定影响，并增加感染的发生率[2]。我科于2012年3月开始对烧伤合并吸入性损伤气管切开患者使用人工鼻。人工鼻又称湿温交换器，可以模拟人上呼吸道的功能，有效保留呼出气体的温度和湿度给吸入气体加温加湿；其滤膜可以过滤和吸附呼吸管道中的细菌，从而减少肺炎的发生[3]。有研究发现，人工鼻有高效的过滤细菌的作用[4]，能很好地与气管导管口及氧气管连接，固定稳妥，形成一个封闭的状态，达到有效的氧疗效果，促进病情愈合，提高护理质量。现将我科人工鼻在烧伤合并吸入性损伤气管切开术中的应用及护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月－10月收治16例烧伤合并吸入性损伤气管切开患者，其中男14例，女2例；年龄18～47岁，平均33.5岁；烧伤面积为10%～94%。其中15例患者在伤后6 h内到达我院治疗，均行气管切开术后使用人工鼻及其他烧伤常规治疗；1例患者在外院行气管切开术，治疗15 d后转入我院，来时已患肺部感染，痰培养结果示：鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，胸部X线片结果示：双肺大片阴影，给予呼吸机辅助呼吸治疗6 d后脱机，同时积极控制感染、全身营养支持、超声雾化吸入及使用人工鼻等治疗。
1.2 方法
所有患者均通过气管导管口接人工鼻（一次性湿热交换器）吸氧。人工鼻为上海泰科医疗器材公司生产，主要由外壳和湿度交换材料组成，外壳材质为聚丙烯，湿度交换材料为聚亚安酯和亲水纤维素，可有效温热湿化气道及防尘，预防肺部感染，同时气道呈封闭状态，达到有效氧疗效果，促进病情好转。
烧伤病房采用空气层流装置，冬季室温在30～32℃，夏季在28～30℃；相对湿度不高于40%～50%；每间病室设置3～4张床位，床间距≥1 m；地面、床及床单位每日用0.1%含氯消毒液擦拭至少2次；按要求将垃圾分类放置；严格控制探视人员与探视时间，严禁患者或探视者之间互相串门，禁止带鲜花进入病房，防止交叉感染。
1.3 护理
1.3.1 心理护理
因气管切开后，患者无法言语，可出现焦虑、恐惧等不良心理反应，表现极不配合治疗及护理等，应了解患者心理变化及需求，嘱其通过手势、文字等方式与医护人员沟通，介绍疾病相关的知识、治疗方案和注意事项等，以取得患者的配合。
1.3.2 一般护理
严格洗手消毒，定时协助更换体位，翻身拍背，并鼓励患者深呼吸，自行咳痰，促进体位引流；遵医嘱使用稀释痰液药物进行超声雾化吸入，每4～6小时1次；定时行五官护理，2～3次/d，禁止一根棉签反复来回使用；更换氧气湿化瓶，2次/d，吸氧管每日更换1次，必要时随脏随换，调节接人工鼻吸氧流量为3～5 L/min。
1.3.3 气管导管、人工鼻及系带护理
本组患者因烧伤合并吸入性损伤，气管切口均在烧伤创面，清洁时使用生理盐水，严格无菌操作，每6～8小时更换开口纱布。人工鼻对吸入气道的气体能起到温化、湿化和滤过作用，但存在一定的缺陷：人工鼻芯内存在的分泌物显著增加气流阻力，人工鼻被污染后应及时更换[5]。烧伤24 h内为水肿高峰期，颈部肿胀明显，伤后72 h进入水肿回吸收期，颈部肿胀开始逐渐消退，系带变松，应及时调整，防止气管导管脱出，尤其是睡翻身床的患者。
1.3.4 吸痰时护理
吸痰能有效清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，在最小的刺激和损伤情况下，最大限度地吸出分泌物[6]。吸痰时动作宜轻柔，采取螺旋向外的方式抽吸，吸痰前后给予高流量吸氧2 min，使用呼吸机患者应给纯氧吸氧2 min，每次抽吸时间不超过15 s，两次抽吸至少间隔3～5 min，并严格无菌操作。吸痰盘每4小时更换1次，做到吸痰管每抽吸1次更换1根，遵医嘱定期作痰培养或拍摄胸部X线片，同时观察血氧饱和度，评价吸痰效果。
1.3.5 负压值选择
吸痰操作方式造成气道痉挛等诸多因素都会影响负压吸痰的安全性和有效性，安全有效吸痰负压值的选择是减少气道感染、维持有效通气量和预防其他负压吸痰并发症的关键之一[7]。负压值调节为200～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），避免负压过小痰液不易抽吸，负压过大损伤气道黏膜，导致出血。
1.3.6 饮食护理
气管切开早期禁饮禁食，待病情平稳后口服流质饮食，逐渐转为半流质饮食，对食欲不佳的患者行鼻饲或肠外营养。
2 结果
本组16例患者在使用人工鼻过程中，有效吸氧率达到100%，且未发生气管导管堵管；15例患者伤口14～22 d拨管，均未发生肺部感染，1例入院时已患肺部感染，通过积极的对症治疗，感染得以控制，伤后38 d拨管，使用人工鼻期间未再次发生感染。
3 讨论
气管切开是预防及抢救患者发生窒息时的重要治疗措施，气管切开后呈开放式人工气道，失去了空气通过鼻部时的温热、湿化和防尘作用。以往为做好气道湿化，常采用双层湿纱布覆盖气管导管口，但其缺点为：① 湿纱布及吸氧管固定不牢，需随时更换，增加了工作量；② 将氧气管放入气管导管时，因气管导管口径是氧气管直径的4～5倍，气道封闭不严，使氧气不能充分吸入，临床常用加大氧流量的方式达到氧疗效果，但这既难以控制，又对患者不利[8]；③ 烧伤患者要保持创面干燥，需持续红外线仪照射创面，因此其通过气道丢失的水分比普通气管切开患者丢失的水分更多，使用湿纱布不能达到很好的湿化效果，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致黏膜干燥，分泌物干结，纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，甚至可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症[9]。
人工鼻用于烧伤合并吸入性损伤气管切开术中，可收集和利用呼出气体中的水分和热能，以温热和湿化气道，在减少水分丢失的同时湿化痰液，更利于痰液的吸出[10]。能使开放式的人工气道处于封闭状态，过滤空气中的灰尘，达到氧疗效果，有效预防气管导管堵塞及肺部感染，减少带管时间，值得临床应用。