引用本文： 姚相雨, 方跃, 梁羽, 屠重棋, 杨天府. FraserⅡC型“浮膝”损伤一例. 华西医学, 2014, 29(4): 795-796. doi: 10.7507/1002-0179.20140241 复制
1 病例介绍
患者男，60岁。因“车上园木掉落致患者颈部、左大腿远端以及左小腿近端损伤13 h”于2012年12月转入我院，入院时患者的生命体征已平稳。入院诊断：① 左胫骨开放性粉碎性骨折清创缝合术后（AO分型：41C3+42B3，GustiloⅠ型）；② 左股骨远端粉碎性骨折（AO分型：33C2）；③ 左腓骨粉碎性骨折（AO分型：42C2）；④ 寰椎左侧侧块粉碎性骨折伴寰枢椎脱位。
患者入院后急诊行左跨膝外支架固定术（图 1，2），同时行颅骨牵引术，手术时间及C臂照射时间共30 min，术后左下肢骨折断端的稳定性较术前明显改善，术后复查血红蛋白125 g/L。术后第3天，患者意识淡漠，食欲差，家属诉患者晚上出现谵妄症状，急查血红蛋白63 g/L，立即输入红细胞悬液3 U后患者血红蛋白90 g/L。2周后患者全身情况已稳定后，于全身麻醉下行左股骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术+左胫骨骨折切开复位人工骨植骨钢板螺钉内固定术，股骨骨折采用大腿外侧入路，术中先复位关节面，后复位关节外骨折断端，股骨骨折采用LISS钢板固定，胫骨骨折采用髌旁双切口入路，术中探查未发现韧带损伤，术中发现内侧半月板前角和体部破裂，术中同样采取先复位关节面的方式，数次尝试后均失败，考虑与关节面失去支撑点有关，故术中立即改为先复位关节外的骨折断端，后复位关节面，手术顺利。胫骨平台外侧采用LISS钢板固定，而内侧平台的塌陷，先予以支撑钢板固定后，然后植入人工骨支撑起塌陷的关节面，损伤的内侧半月板予以修复，手术时间5 h，术中输红细胞悬液1.5 U，血浆150 mL。术毕，膝关节内外侧放置血浆引流管2 d，术后预防应用抗生素 3 d，膝关节伸直位制动2周，2周后逐渐开始膝关节的屈曲活动，术后患者的主要不适是左膝关节周围的剧烈疼痛，予哌替定50 mg，4 h/次，对症治疗2 d疼痛仍不能有效改善，请疼痛科专家会诊，患者疼痛视觉模拟评分为10分，予以口服吗啡缓释片后，患者疼痛好转。术后3个月复查时，患者患膝可屈曲93°，能缓慢行走，偶感患膝疼痛，能忍受，患者按Karlström-Olerud评分[1]为良（图 3）。
图1
左跨膝临时外支架固定术影像 图 2 术前CT三维重建影像 2a. 前面观 2b. 后面观 图 3术后X线正位片
2 讨论
“漂浮膝”是指外伤造成同侧股骨和胫骨骨折所形成的病理性改变。从2010年－2012年我科共收治“浮膝”损伤7例，按照Fraser等[2]分型，其中5例为车祸伤（3例为GuStiloⅢC型，ⅡC型“浮膝”；2例为闭合性损伤，ⅠA型“浮膝”），1例旋耕机损伤（GuStiloⅡC型，ⅡB型“浮膝”），1例重物砸伤（GustiloⅠ型，ⅡC型“浮膝”）。患者入院时，5例合并创伤性休克，2例合并脑挫裂伤，除2例ⅠA型“浮膝”损伤患者择期行股骨逆行髓内钉和胫骨顺行髓内钉内固定术外，4例急诊行大腿中上段截肢术，剩余1例择期行切开复位钢板螺钉内固定术。其具有高病死率、致残率、感染率以及极差的功能效果[2-5]。
“浮膝”损伤由Blake等[6]1975年第一次提出，定义为：同侧股骨与胫骨的同时骨折，分为两型：Ⅰ型为单纯的股骨干与胫骨干的骨折，Ⅱ型为骨折同时累及髋关节或膝关节或踝关节[6]。后来Fraser等[2]将此类损伤定义为：股骨转子间线以远的股骨骨折合并同侧中下1/3以上胫骨骨折（包括胫骨平台及胫骨或两者都有），其中Ⅰ型仍为：单纯的股骨干与胫骨干的骨折；Ⅱ型进一步细分为3个亚型：其中ⅡA型为胫骨平台骨折合并股骨干骨折伤；ⅡB型为胫骨干骨折合并股骨髁骨折；ⅡC型为胫骨平台骨折合并股骨髁骨折。
“浮膝”损伤的治疗存在并发症发生率高和功能效果差的可能[2, 3]。早期并发症如肢体远端缺血坏死、骨筋膜室综合征、失血性休克以及脂肪栓塞，这些并发症成为影响患者预后功能恢复的主要因素，严重时可引起患者死亡[3, 4]。随着现代交通事故的频发，Piétu等[4]发现90%以上患者受伤原因是道路交通事故，故这是一种发病率不断增高的损伤，它极大地增加了骨科医师在处理上的难度。关于FraserⅡ型骨折，骨折的粉碎程度，骨折的开放及动脉的损伤可预示功能恢复不良[7, 8]。关于FraserⅡC型“浮膝”损伤的首次详细报道为Adamson等[9]在1992年，共报道6例患者，术后截肢2例，功能评分良3例、差3例[9]。而与我们个案类似的损伤类型只有1例[股骨远端骨折（AO分型：33C3），胫骨骨折（AO分型：41C3，GustiloⅡ型]，该例患者因局部反复感染行膝上截肢处理。术后患者功能评分差。第2次关于FraserⅡC“浮膝”的详细报道是Ran等[5]治疗了5例ⅡC“浮膝”损伤的患者，术后膝关节不稳定1例，膝关节僵硬1例，膝关节感染1例，其中与本文中患者损伤类型类似的患者也仅1例[股骨远端骨折（AO分型：33C3），胫骨骨折（AO分型：41C3+42A2）]，术后并发症为膝关节不稳定，功能评分差。
本文报道的FraserⅡC型“浮膝”损伤代表着此类损伤中最复杂的损伤，但患者术后患膝功能的恢复却出乎意料的较以前文献报道的好，我们认为这与详细的术前计划、手术入路的选择、术中软组织的保护、手术技巧的应变以及 LISS钢板技术的应用是密不可分的。此类复杂的“浮膝”损伤，虽给我们带来许多挑战，同时也让我们获益匪浅。
1 病例介绍
患者男，60岁。因“车上园木掉落致患者颈部、左大腿远端以及左小腿近端损伤13 h”于2012年12月转入我院，入院时患者的生命体征已平稳。入院诊断：① 左胫骨开放性粉碎性骨折清创缝合术后（AO分型：41C3+42B3，GustiloⅠ型）；② 左股骨远端粉碎性骨折（AO分型：33C2）；③ 左腓骨粉碎性骨折（AO分型：42C2）；④ 寰椎左侧侧块粉碎性骨折伴寰枢椎脱位。
患者入院后急诊行左跨膝外支架固定术（图 1，2），同时行颅骨牵引术，手术时间及C臂照射时间共30 min，术后左下肢骨折断端的稳定性较术前明显改善，术后复查血红蛋白125 g/L。术后第3天，患者意识淡漠，食欲差，家属诉患者晚上出现谵妄症状，急查血红蛋白63 g/L，立即输入红细胞悬液3 U后患者血红蛋白90 g/L。2周后患者全身情况已稳定后，于全身麻醉下行左股骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术+左胫骨骨折切开复位人工骨植骨钢板螺钉内固定术，股骨骨折采用大腿外侧入路，术中先复位关节面，后复位关节外骨折断端，股骨骨折采用LISS钢板固定，胫骨骨折采用髌旁双切口入路，术中探查未发现韧带损伤，术中发现内侧半月板前角和体部破裂，术中同样采取先复位关节面的方式，数次尝试后均失败，考虑与关节面失去支撑点有关，故术中立即改为先复位关节外的骨折断端，后复位关节面，手术顺利。胫骨平台外侧采用LISS钢板固定，而内侧平台的塌陷，先予以支撑钢板固定后，然后植入人工骨支撑起塌陷的关节面，损伤的内侧半月板予以修复，手术时间5 h，术中输红细胞悬液1.5 U，血浆150 mL。术毕，膝关节内外侧放置血浆引流管2 d，术后预防应用抗生素 3 d，膝关节伸直位制动2周，2周后逐渐开始膝关节的屈曲活动，术后患者的主要不适是左膝关节周围的剧烈疼痛，予哌替定50 mg，4 h/次，对症治疗2 d疼痛仍不能有效改善，请疼痛科专家会诊，患者疼痛视觉模拟评分为10分，予以口服吗啡缓释片后，患者疼痛好转。术后3个月复查时，患者患膝可屈曲93°，能缓慢行走，偶感患膝疼痛，能忍受，患者按Karlström-Olerud评分[1]为良（图 3）。
图1
左跨膝临时外支架固定术影像 图 2 术前CT三维重建影像 2a. 前面观 2b. 后面观 图 3术后X线正位片
2 讨论
“漂浮膝”是指外伤造成同侧股骨和胫骨骨折所形成的病理性改变。从2010年－2012年我科共收治“浮膝”损伤7例，按照Fraser等[2]分型，其中5例为车祸伤（3例为GuStiloⅢC型，ⅡC型“浮膝”；2例为闭合性损伤，ⅠA型“浮膝”），1例旋耕机损伤（GuStiloⅡC型，ⅡB型“浮膝”），1例重物砸伤（GustiloⅠ型，ⅡC型“浮膝”）。患者入院时，5例合并创伤性休克，2例合并脑挫裂伤，除2例ⅠA型“浮膝”损伤患者择期行股骨逆行髓内钉和胫骨顺行髓内钉内固定术外，4例急诊行大腿中上段截肢术，剩余1例择期行切开复位钢板螺钉内固定术。其具有高病死率、致残率、感染率以及极差的功能效果[2-5]。
“浮膝”损伤由Blake等[6]1975年第一次提出，定义为：同侧股骨与胫骨的同时骨折，分为两型：Ⅰ型为单纯的股骨干与胫骨干的骨折，Ⅱ型为骨折同时累及髋关节或膝关节或踝关节[6]。后来Fraser等[2]将此类损伤定义为：股骨转子间线以远的股骨骨折合并同侧中下1/3以上胫骨骨折（包括胫骨平台及胫骨或两者都有），其中Ⅰ型仍为：单纯的股骨干与胫骨干的骨折；Ⅱ型进一步细分为3个亚型：其中ⅡA型为胫骨平台骨折合并股骨干骨折伤；ⅡB型为胫骨干骨折合并股骨髁骨折；ⅡC型为胫骨平台骨折合并股骨髁骨折。
“浮膝”损伤的治疗存在并发症发生率高和功能效果差的可能[2, 3]。早期并发症如肢体远端缺血坏死、骨筋膜室综合征、失血性休克以及脂肪栓塞，这些并发症成为影响患者预后功能恢复的主要因素，严重时可引起患者死亡[3, 4]。随着现代交通事故的频发，Piétu等[4]发现90%以上患者受伤原因是道路交通事故，故这是一种发病率不断增高的损伤，它极大地增加了骨科医师在处理上的难度。关于FraserⅡ型骨折，骨折的粉碎程度，骨折的开放及动脉的损伤可预示功能恢复不良[7, 8]。关于FraserⅡC型“浮膝”损伤的首次详细报道为Adamson等[9]在1992年，共报道6例患者，术后截肢2例，功能评分良3例、差3例[9]。而与我们个案类似的损伤类型只有1例[股骨远端骨折（AO分型：33C3），胫骨骨折（AO分型：41C3，GustiloⅡ型]，该例患者因局部反复感染行膝上截肢处理。术后患者功能评分差。第2次关于FraserⅡC“浮膝”的详细报道是Ran等[5]治疗了5例ⅡC“浮膝”损伤的患者，术后膝关节不稳定1例，膝关节僵硬1例，膝关节感染1例，其中与本文中患者损伤类型类似的患者也仅1例[股骨远端骨折（AO分型：33C3），胫骨骨折（AO分型：41C3+42A2）]，术后并发症为膝关节不稳定，功能评分差。
本文报道的FraserⅡC型“浮膝”损伤代表着此类损伤中最复杂的损伤，但患者术后患膝功能的恢复却出乎意料的较以前文献报道的好，我们认为这与详细的术前计划、手术入路的选择、术中软组织的保护、手术技巧的应变以及 LISS钢板技术的应用是密不可分的。此类复杂的“浮膝”损伤，虽给我们带来许多挑战，同时也让我们获益匪浅。
