引用本文： 刘诗燕, 蒋婷, 袁丽萍, 汪君如, 黄蕤. 甲状腺功能亢进碘131治疗后迟发性放射性甲状腺炎的治疗护理一例. 华西医学, 2014, 29(4): 798-799. doi: 10.7507/1002-0179.20140243 复制
1 病例介绍
患者 女，65岁。因“反复怕热多汗14+年，131I治疗后1个月，颈部疼痛半个月，加重3 d ”于2012年5月29日入院。患者14+年前诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢），一直行抗甲状腺药物治疗，症状反复，不能停药。半年前，自觉心慌，心累加重伴颈部增粗明显。门诊予462.5 MBq（12.5 mCi）131I治疗，但治疗后半个月出现颈部疼痛，疼痛从舌根部延伸至胸骨上窝。每天发作2次，为17：00和20：00左右，持续10 min/次，可自行缓解，未予特殊处理。入院前3 d，患者颈部疼痛加重，以夜间为重，严重失眠，纳差伴明显情绪烦躁，遂入院治疗。查体：体温36.0℃，脉搏130次/min，呼吸22次/min，血压119/72 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性焦虑痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，双眼未见明显异常；咽部无充血，水肿；甲状腺Ⅲ度肿大，质硬，结节感，无局限性压痛；全身浅表淋巴结未扪及肿大；颈静脉无怒张；胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，未扪及包块；双下肢无水肿；病理征（-）。辅助检查血常规：白细胞计数6.05×109/L，中性粒细胞计数3.67×109/L，血小板计数132×109/L，血红蛋白133 g/L。血沉27 mm/h。肝功：谷丙转氨酶109 U/L，谷草转氨酶49 U/L，肾功、血糖及电解质正常。甲状腺功能：促甲状腺激素0.006 m U/L，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）＞50 pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）＞100 pmol/L，甲状腺球蛋白238.9 μg/L，甲状腺球蛋白抗体223 U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体509 U/mL，促甲状腺激素受体抗体＞40 U/L。采用荷兰飞利浦公司Skylight 双探头单光子断层显像仪，配置高能高分辨率平行孔准直器进行颈部甲状腺床区扫描（图 1），提示甲状腺放射性分布均匀，未见放射性分布缺损区。颈部彩色多普勒超声：甲状腺不均匀长大伴血流信号丰富，内未见占位，双侧颈部未见长大淋巴结。心电图：窦性心动过速。心脏彩色多普勒超声：左心房稍大，肺动脉稍宽，二、三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（中度），左心室射血分数61%。在排除化脓性甲状腺炎和结节性甲状腺肿或腺瘤出血引起的疼痛可能和咽喉炎及上呼吸道感染，考虑颈部疼痛为131I治疗后引起的迟发性放射性甲状腺炎。
图1
131I甲状腺SPECT扫描显像甲状腺放射性分布均匀，未见局限性放射性缺损区
予静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠100 mg，2次/d，减轻放射性炎症。静脉滴注泮托拉唑钠（商品名：韦迪） 40 mg，1次/d，抑制胃酸分泌，减轻激素对胃黏膜损伤。局部给予50%硫酸镁湿敷消肿。治疗第4天时改口服泼尼松40 mg，1次/d，埃索美拉唑（商品名：耐信）40 mg，1次/d。患者甲状腺激素水平明显升高，心率增加，体质量下降，加用甲巯咪唑（商品名：赛治）30 mg，1次/d，控制甲状腺功能；酒石酸美托洛尔片（商品名：倍他乐克）25 mg，2次/d，减慢心率；艾司唑仑片（商品名：舒乐安定）5 mg，1次/d，改善睡眠。治疗第1天疼痛缓解，第2天夜间再次疼痛至02：00缓解，第3天无疼痛，第4天改口服泼尼松，颈部疼痛未复发，于2012年9月10日出院。院外继续口服醋酸泼尼松，2周后逐渐减量，患者颈部疼痛未再发生，无血糖、血压异常，无胃痛、黑便表现。3个月后复查甲状腺功能，激素水平改善不明显，再次给予131I 259 MBq（7 mCi）治疗，治疗后无放射性甲状腺炎发生，甲状腺激素水平于治疗后2个月恢复正常。
2 护理
2.1 心理护理
因患者情绪烦躁易怒、求效急切，且治疗后疼痛反复，对治疗方案存在不信任。护理上应耐心向患者解释病情变化，治疗起效时间，使其消除其焦虑及紧张情绪，保持乐观的态度，积极配合治疗及护理。
2.2 休息及饮食指导
嘱充分休息，避免频繁探视及噪音干扰，保持病房空气新鲜、室温适宜。请营养科制定食谱，指导患者进食高热量、高蛋白、富含B族维生素和磷的膳食，避免食用豆腐、蛋黄、牛奶、牛羊肉等含碘丰富的食物，保证每天热量12.55～14.64 MJ （3 000～3 500 kcal），其中碳水化合物提供总热能的60%～70%；蛋白质1.5～2.0 g/（kg·d）；减少纤维多的食物，避免排便次数增多或腹泻；忌浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。
2.3 病情监测
观察患者疼痛、精神、睡眠、食欲、排便、生命特征等一般情况变化，并监测糖皮质激素不良反应，如有无感染，血压升高，代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、胃部烧灼感、腹痛、腹胀等消化道症状，大便颜色改变等出血倾向。
2.4 出院指导
口服醋酸泼尼松40 mg，1次/d；埃索美拉唑40 mg，1次/d。第2周仅口服醋酸泼尼松且减为20 mg，第3周减为10 mg，第4周改为隔日5 mg，均为1次/d，随后停药。嘱患者不可加、减量甚至突然停药，且观察糖皮质激素不良反应和有无骨痛、骨折表现。每月复查甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物用量，如甲状腺功能改善不明显，3个月后可再次行131I治疗。
3 讨论
甲亢131I治疗后少数出现颈部胀痛，通常发生在治疗后14 d 内，为急性放射性甲状腺炎症所致[1]，约1%甲亢或分化型甲状腺癌患者治疗后2～10 d发生急性放射性甲状腺炎[2-4]。多因甲状腺滤泡上皮细胞迅速被131I释放的β射线破坏，表现为突然发作的甲状腺局部疼痛、触痛，颈部肿胀等，伴有甲状腺激素释放增多甲亢症状加重[1]。甲亢131I治疗后急性放射性甲状腺炎的发生与131I剂量、年龄、摄碘率高低、甲状腺组织多少有关。年轻、摄碘率高、131I剂量大及甲状腺大者易发生[3, 4]，疼痛发作时FT3和FT4较治疗前明显升高，但治疗14 d后发生放射性甲状腺炎少见。该患者在治疗后14 d才间断出现疼痛，且逐渐加重，发生时间不符合急性放射性甲状腺炎特征，通过抽血、彩色多普勒超声和131I局部显像排除化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或腺瘤出血、咽喉炎和上呼吸道感染等后诊断为131I治疗后迟发性放射性甲状腺炎。
迟发性放射性甲状腺炎和急性甲状腺炎处理原则一致。疼痛明显时可用非甾体抗炎药，病情严重者可用糖皮质激素[1]。糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等引起的炎症，可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状[5]。一般采用口服醋酸泼尼松治疗。对本例患者采用静脉注射短效糖皮质激素琥珀氢化可的松，因其半衰期短，起效快，抗炎作用明显外，还可迅速补充处于疼痛应激状态下肾上腺皮质功能储备不足，避免甲亢危象产生。
在治疗上除观察患者一般情况变化外，还应密切监测糖皮质激素不良反应。因糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，促使各种细胞因子和炎症介质表达异常，使胃黏膜失去保护和修复能力[6]，因此给予患者H+质子泵抑制剂减少胃酸分泌，保护胃黏膜。同时监测血糖、血压、电解质变化，并按医嘱逐渐减量，不能减量过快或突然停药引起肾上腺皮质功能不全[7]。该患者糖皮质激素治疗属短期疗法，未出现库欣综合征、高血压、骨质疏松等不良反应[8]。
在护理上，对患者进行心理指导，舒缓焦虑情绪，使其能积极配合治疗；给予饮食指导，保证高热量、高蛋白、低碘和低纤维的摄入，避免营养不足和高碘饮食，为病情恢复创造了条件。此外，积极监测病情，观察糖皮质激素治疗后病情改善情况，就糖皮质激素常见不良反应进行观察，做好出院后患者糖皮质激素服用指导。在整个过程中，治疗和护理配合紧密，效果好，无不良反应产生。
1 病例介绍
患者 女，65岁。因“反复怕热多汗14+年，131I治疗后1个月，颈部疼痛半个月，加重3 d ”于2012年5月29日入院。患者14+年前诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢），一直行抗甲状腺药物治疗，症状反复，不能停药。半年前，自觉心慌，心累加重伴颈部增粗明显。门诊予462.5 MBq（12.5 mCi）131I治疗，但治疗后半个月出现颈部疼痛，疼痛从舌根部延伸至胸骨上窝。每天发作2次，为17：00和20：00左右，持续10 min/次，可自行缓解，未予特殊处理。入院前3 d，患者颈部疼痛加重，以夜间为重，严重失眠，纳差伴明显情绪烦躁，遂入院治疗。查体：体温36.0℃，脉搏130次/min，呼吸22次/min，血压119/72 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，急性焦虑痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，双眼未见明显异常；咽部无充血，水肿；甲状腺Ⅲ度肿大，质硬，结节感，无局限性压痛；全身浅表淋巴结未扪及肿大；颈静脉无怒张；胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，未扪及包块；双下肢无水肿；病理征（-）。辅助检查血常规：白细胞计数6.05×109/L，中性粒细胞计数3.67×109/L，血小板计数132×109/L，血红蛋白133 g/L。血沉27 mm/h。肝功：谷丙转氨酶109 U/L，谷草转氨酶49 U/L，肾功、血糖及电解质正常。甲状腺功能：促甲状腺激素0.006 m U/L，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）＞50 pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）＞100 pmol/L，甲状腺球蛋白238.9 μg/L，甲状腺球蛋白抗体223 U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体509 U/mL，促甲状腺激素受体抗体＞40 U/L。采用荷兰飞利浦公司Skylight 双探头单光子断层显像仪，配置高能高分辨率平行孔准直器进行颈部甲状腺床区扫描（图 1），提示甲状腺放射性分布均匀，未见放射性分布缺损区。颈部彩色多普勒超声：甲状腺不均匀长大伴血流信号丰富，内未见占位，双侧颈部未见长大淋巴结。心电图：窦性心动过速。心脏彩色多普勒超声：左心房稍大，肺动脉稍宽，二、三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（中度），左心室射血分数61%。在排除化脓性甲状腺炎和结节性甲状腺肿或腺瘤出血引起的疼痛可能和咽喉炎及上呼吸道感染，考虑颈部疼痛为131I治疗后引起的迟发性放射性甲状腺炎。
图1
131I甲状腺SPECT扫描显像甲状腺放射性分布均匀，未见局限性放射性缺损区
予静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠100 mg，2次/d，减轻放射性炎症。静脉滴注泮托拉唑钠（商品名：韦迪） 40 mg，1次/d，抑制胃酸分泌，减轻激素对胃黏膜损伤。局部给予50%硫酸镁湿敷消肿。治疗第4天时改口服泼尼松40 mg，1次/d，埃索美拉唑（商品名：耐信）40 mg，1次/d。患者甲状腺激素水平明显升高，心率增加，体质量下降，加用甲巯咪唑（商品名：赛治）30 mg，1次/d，控制甲状腺功能；酒石酸美托洛尔片（商品名：倍他乐克）25 mg，2次/d，减慢心率；艾司唑仑片（商品名：舒乐安定）5 mg，1次/d，改善睡眠。治疗第1天疼痛缓解，第2天夜间再次疼痛至02：00缓解，第3天无疼痛，第4天改口服泼尼松，颈部疼痛未复发，于2012年9月10日出院。院外继续口服醋酸泼尼松，2周后逐渐减量，患者颈部疼痛未再发生，无血糖、血压异常，无胃痛、黑便表现。3个月后复查甲状腺功能，激素水平改善不明显，再次给予131I 259 MBq（7 mCi）治疗，治疗后无放射性甲状腺炎发生，甲状腺激素水平于治疗后2个月恢复正常。
2 护理
2.1 心理护理
因患者情绪烦躁易怒、求效急切，且治疗后疼痛反复，对治疗方案存在不信任。护理上应耐心向患者解释病情变化，治疗起效时间，使其消除其焦虑及紧张情绪，保持乐观的态度，积极配合治疗及护理。
2.2 休息及饮食指导
嘱充分休息，避免频繁探视及噪音干扰，保持病房空气新鲜、室温适宜。请营养科制定食谱，指导患者进食高热量、高蛋白、富含B族维生素和磷的膳食，避免食用豆腐、蛋黄、牛奶、牛羊肉等含碘丰富的食物，保证每天热量12.55～14.64 MJ （3 000～3 500 kcal），其中碳水化合物提供总热能的60%～70%；蛋白质1.5～2.0 g/（kg·d）；减少纤维多的食物，避免排便次数增多或腹泻；忌浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。
2.3 病情监测
观察患者疼痛、精神、睡眠、食欲、排便、生命特征等一般情况变化，并监测糖皮质激素不良反应，如有无感染，血压升高，代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、胃部烧灼感、腹痛、腹胀等消化道症状，大便颜色改变等出血倾向。
2.4 出院指导
口服醋酸泼尼松40 mg，1次/d；埃索美拉唑40 mg，1次/d。第2周仅口服醋酸泼尼松且减为20 mg，第3周减为10 mg，第4周改为隔日5 mg，均为1次/d，随后停药。嘱患者不可加、减量甚至突然停药，且观察糖皮质激素不良反应和有无骨痛、骨折表现。每月复查甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物用量，如甲状腺功能改善不明显，3个月后可再次行131I治疗。
3 讨论
甲亢131I治疗后少数出现颈部胀痛，通常发生在治疗后14 d 内，为急性放射性甲状腺炎症所致[1]，约1%甲亢或分化型甲状腺癌患者治疗后2～10 d发生急性放射性甲状腺炎[2-4]。多因甲状腺滤泡上皮细胞迅速被131I释放的β射线破坏，表现为突然发作的甲状腺局部疼痛、触痛，颈部肿胀等，伴有甲状腺激素释放增多甲亢症状加重[1]。甲亢131I治疗后急性放射性甲状腺炎的发生与131I剂量、年龄、摄碘率高低、甲状腺组织多少有关。年轻、摄碘率高、131I剂量大及甲状腺大者易发生[3, 4]，疼痛发作时FT3和FT4较治疗前明显升高，但治疗14 d后发生放射性甲状腺炎少见。该患者在治疗后14 d才间断出现疼痛，且逐渐加重，发生时间不符合急性放射性甲状腺炎特征，通过抽血、彩色多普勒超声和131I局部显像排除化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或腺瘤出血、咽喉炎和上呼吸道感染等后诊断为131I治疗后迟发性放射性甲状腺炎。
迟发性放射性甲状腺炎和急性甲状腺炎处理原则一致。疼痛明显时可用非甾体抗炎药，病情严重者可用糖皮质激素[1]。糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等引起的炎症，可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状[5]。一般采用口服醋酸泼尼松治疗。对本例患者采用静脉注射短效糖皮质激素琥珀氢化可的松，因其半衰期短，起效快，抗炎作用明显外，还可迅速补充处于疼痛应激状态下肾上腺皮质功能储备不足，避免甲亢危象产生。
在治疗上除观察患者一般情况变化外，还应密切监测糖皮质激素不良反应。因糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃黏液分泌，促使各种细胞因子和炎症介质表达异常，使胃黏膜失去保护和修复能力[6]，因此给予患者H+质子泵抑制剂减少胃酸分泌，保护胃黏膜。同时监测血糖、血压、电解质变化，并按医嘱逐渐减量，不能减量过快或突然停药引起肾上腺皮质功能不全[7]。该患者糖皮质激素治疗属短期疗法，未出现库欣综合征、高血压、骨质疏松等不良反应[8]。
在护理上，对患者进行心理指导，舒缓焦虑情绪，使其能积极配合治疗；给予饮食指导，保证高热量、高蛋白、低碘和低纤维的摄入，避免营养不足和高碘饮食，为病情恢复创造了条件。此外，积极监测病情，观察糖皮质激素治疗后病情改善情况，就糖皮质激素常见不良反应进行观察，做好出院后患者糖皮质激素服用指导。在整个过程中，治疗和护理配合紧密，效果好，无不良反应产生。
