引用本文： 赵光斌, 林敏, 朱艳. 全科医生规范化培训制度实践分析. 华西医学, 2014, 29(5): 803-805. doi: 10.7507/1002-0179.20140246 复制
5年医学本科教育后再接受3年全科医学教育称为全科医师规范化培训（规培）。规培是全科医学教育的核心，是培养高素质全科医生的重要举措[1]。我国全科医师规培起步较晚，近年来虽在各级政府的关怀和支持下，逐步建立起全科医师规培制度，但与欧美己形成且完善的全科医学住院医师培训教育体系相比[2]，还存在规培制度不健全，培养出的医生质量不高，缺少全科理念和全科思维等问题[3]。为完善我国全科医生规培制度，并给各级卫生行政管理部门提供相关参考依据，2012年11月－2013年11月，我们在全国选择7个省有一定代表性的25家全科医生规培基地及社区服务中心，就全科医生规培问题进行调研，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 对象的确立
选择上海、北京、江苏、浙江、新疆、四川和重庆等7个省、直辖市共25家规培基地，其中卫生部规培基地7家，省级规培基地18家，规培基地协作社区25家。此外，配合调研6家乡镇卫生院。
1.1.2 纳入标准：
① 通过卫生部或卫生厅验收合格的规培基地；② 己招收3期规培学员并有学员结业；③ 规培基地的协作社区。
1.2 方法
采用自行设计的问卷进行调查。调查内容为[4]：① 全科医生基本信息：性别、年龄、学历、职称、全科教龄；② 规培模式：医学本科5年，全科医学培训3年（5+3）；专科医学教育3年，全科医学培训2年（3+2）和转岗培训；③ 教学大纲、教材；④ 教学安排；⑤ 考试制度；⑥ 规培质量；⑦ 政府配套政策。访谈内容[5]：教学法中的理论教学、临床教学、社区实习等。需求程度分为满意和不满意。
1.3 质量控制方法
① 采用国务院相关文件[6]和全科教育专家咨询法[7]确定调查问卷的内容及问卷的正确性、准确性、全面性；② 参加调查的人员经统一培训，熟悉和掌握各调查条目的口径与内涵，以保证调查内容解释的一致性和调查质量的控制，推进调查工作的顺利开展。
1.4 统计学方法
用SPSS 18.0软件包对结果进行统计分析。分类资料用百分数表示，组间比较用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本调查发放问卷1 106份，收回有效问卷1 070份，问卷有效率为96.6%。① 师资456人，其中男243人，女213人；年龄32～59岁，平均（42.3 ± 6.4）岁；平均教龄13.6年；从事全科医学教育平均年限7.5年；423名师资接受过全科医学培训，57名接受过国外全科医学教育。② 学员281人，其中男169人，女112人；年龄23～28岁，平均（25.1 ± 2.3）岁；研究生及以上学历46人、本科学历214人，大专学历21人。③ 管理人员166人，其中男132人，女34人；年龄25～58岁，平均（43.7 ± 6.0）岁；研究生及以上学历16人，本科113人，大专37人；从事全科医学年限5～21年，平均（9.7 ± 5.9）年；受过全科培训131人，占78.91%。
2.2 对培训制度的评价
师资、学员、管理者对规培制度满意度较低，分别为76.2%、71.3%，86.3%，各组差异有统计学意义（χ2=92.372，P＜0.001），师资、学员满意度又低于管理人员。调研对象对规培模式、教学大纲、教材、教学安排、考试制度、培训质量、配套政策平均满意度分别为95.7%、92.1%、73.8%、65.7%、72.5%、86.8%、48.9%，各组之间比较差异有统计学意义（χ2=813.196，P＜0.001）。其中规培模式、教学大纲的满意度较高，而培训教材、教学安排和考试制度满意度较低，最不满意的是政府配套政策。对全科医生规培质量总体满意度不高，为76.5%，见表 1。
表1
各类人员对全科医生培训制度满意状况的比较[例（%）]
2.3 对教学方法的满意度
师资、学员、管理者对规培教学的方法总体满意度较低（76.6%），其中师资满意度为81.1%，高于学员（74.4%）和管理者（67.7%）（χ2=40.159，P＜0.001）。3类访谈对象对理论教学、临床教学和社区实习的满意度分别为55.6%、83.5%、90.6%，差异有统计学意义（χ2=344.451，P＜0.001）。大家对理论教学均不满意，师资对临床教学满意度高，学员和管理者较低；社区实习老师和管理者满意度高于学员。见表 2。
表2
各类人员对规培教学法满意状况的比较[例（%）]
2.4 对规培教学大纲、教材的评价
调研中师资、学员、教学管理者反映的问题主要有：教学大纲、教材实用性不强，教学安排不合理，教学内容专科化，合格的全科师资少，培训经费紧张，学员待遇低及政府支持力度不够等。
3 讨论
我国全科医师规培始于1999年[8]，原卫生部先后制定了全科医生规培各项政策和规定[9, 10]，国务院2011年下发的《关于建立全科医师制度指导意见》中明确规定：中国将逐步建立统一规范的全科医生培养制度，推行“5+3”模式，实行导师制和学分制管理[6]。这些政策和规定对促进我国全科医生规培制度的建设有十分重要的作用，但与欧美国家完善的全科医学毕业后教育相比还有很大差距[11]，存在着制度不健全，教学质量不高，教学理念专科化，学员待遇低等问题[12]。本研究结果表明，全科从业者对目前我国全科医师规培制度满意度很低，全科医生规培质量总体不高。
全科医生规培制度评价中，规培模式、教学大纲的满意度较高，培训教材、教学安排和考试制度满意度较低。教学大纲与教材脱节，教材内容未根据全科医学和基层医疗特点编写，而是将各专科知识简单地拼凑。带教老师缺乏全科思维及理念，不懂社区医疗工作模式，以致在临床教学中基本沿袭传统的专科医学教育。考试制度不建全，缺乏全国统一的考试内容及评分标准。很多规培基地把考试当作过场，未严格执行。考试形式仍采用传统的专科考试方法，以理论为主，很少有临床实践技能操作和全科病例分析。
在完善全科医生规培制度需求上，提高规培学员生活费及全科医生待遇，解决规培基地经费紧张是大家共同的呼声。本次调研中，对政府的配套政策不满意率达51.1%。影响了各规培基地的积极性和学员培训质量；特别是西部地区，基地招收学员不但要承担其教育经费，还要承担其生活费；学员生活费过少，不能保障其基本生活；全科医生待遇低，基层卫生机构条件差，很多本科毕业生不愿报考全科医生规培，全科规培生招生难。
调查结果显示，理论课教学和临床教学满意率均低于社区实习，特别是理论课教学满意度只有55.6%。原因可能是规培基地多设在非教学“三甲”医院，全科师资明显不足[13]，无授理论课的条件，靠学员自学，加上无人督导，理论课形同虚设。建议理论课由各省集中组织授课。我国规培基地都设在“三甲”综合医院，大医院专科分得细，收治患者多为疑难危重患者，学员在每科轮转过短，难免出现社区需要的学不到，学到的社区又用不上的窘境。建议全科医生规培临床教学放在分科不细的县级医院，让全科医生撑握扎实的全科临床实用技能[14]。
调研中，2/3的规培基地所在医院不重视全科规培基地建设，基地建设走形式，硬件差；81%的规培基地都无临床技能教学室，教学软件更差；80%的基地无专职全科教学人员，挂靠内科、急诊科或老年医学科，只有5家医院组建了真正意义上全科医学科。说明虽然国家重视全科医生制度建设，但在具体落实上还有很大差距[15]，要建立起完善的全科医生规培制度还有很长的路要走。
综上所述，本研究发现全科师资、学员、教学管理者对规培制度及教学方法满意度都不高。教材不实用，教学安排专科化，理论课教学走形式，政府配套政策不到位等问题比较突出。当前重点工作是遵循全科医学教育规律，借鉴国外全科医学培训成功经验，在各级政府领导下，循序渐进地建立起完善的全科医生培养制度。本研究不足在于调查对象并非随机抽取，调研的基地分布7个省份，存在政策、环境和人文的差别，这些因素可能对研究结果造成一定影响。
5年医学本科教育后再接受3年全科医学教育称为全科医师规范化培训（规培）。规培是全科医学教育的核心，是培养高素质全科医生的重要举措[1]。我国全科医师规培起步较晚，近年来虽在各级政府的关怀和支持下，逐步建立起全科医师规培制度，但与欧美己形成且完善的全科医学住院医师培训教育体系相比[2]，还存在规培制度不健全，培养出的医生质量不高，缺少全科理念和全科思维等问题[3]。为完善我国全科医生规培制度，并给各级卫生行政管理部门提供相关参考依据，2012年11月－2013年11月，我们在全国选择7个省有一定代表性的25家全科医生规培基地及社区服务中心，就全科医生规培问题进行调研，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 对象的确立
选择上海、北京、江苏、浙江、新疆、四川和重庆等7个省、直辖市共25家规培基地，其中卫生部规培基地7家，省级规培基地18家，规培基地协作社区25家。此外，配合调研6家乡镇卫生院。
1.1.2 纳入标准：
① 通过卫生部或卫生厅验收合格的规培基地；② 己招收3期规培学员并有学员结业；③ 规培基地的协作社区。
1.2 方法
采用自行设计的问卷进行调查。调查内容为[4]：① 全科医生基本信息：性别、年龄、学历、职称、全科教龄；② 规培模式：医学本科5年，全科医学培训3年（5+3）；专科医学教育3年，全科医学培训2年（3+2）和转岗培训；③ 教学大纲、教材；④ 教学安排；⑤ 考试制度；⑥ 规培质量；⑦ 政府配套政策。访谈内容[5]：教学法中的理论教学、临床教学、社区实习等。需求程度分为满意和不满意。
1.3 质量控制方法
① 采用国务院相关文件[6]和全科教育专家咨询法[7]确定调查问卷的内容及问卷的正确性、准确性、全面性；② 参加调查的人员经统一培训，熟悉和掌握各调查条目的口径与内涵，以保证调查内容解释的一致性和调查质量的控制，推进调查工作的顺利开展。
1.4 统计学方法
用SPSS 18.0软件包对结果进行统计分析。分类资料用百分数表示，组间比较用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本调查发放问卷1 106份，收回有效问卷1 070份，问卷有效率为96.6%。① 师资456人，其中男243人，女213人；年龄32～59岁，平均（42.3 ± 6.4）岁；平均教龄13.6年；从事全科医学教育平均年限7.5年；423名师资接受过全科医学培训，57名接受过国外全科医学教育。② 学员281人，其中男169人，女112人；年龄23～28岁，平均（25.1 ± 2.3）岁；研究生及以上学历46人、本科学历214人，大专学历21人。③ 管理人员166人，其中男132人，女34人；年龄25～58岁，平均（43.7 ± 6.0）岁；研究生及以上学历16人，本科113人，大专37人；从事全科医学年限5～21年，平均（9.7 ± 5.9）年；受过全科培训131人，占78.91%。
2.2 对培训制度的评价
师资、学员、管理者对规培制度满意度较低，分别为76.2%、71.3%，86.3%，各组差异有统计学意义（χ2=92.372，P＜0.001），师资、学员满意度又低于管理人员。调研对象对规培模式、教学大纲、教材、教学安排、考试制度、培训质量、配套政策平均满意度分别为95.7%、92.1%、73.8%、65.7%、72.5%、86.8%、48.9%，各组之间比较差异有统计学意义（χ2=813.196，P＜0.001）。其中规培模式、教学大纲的满意度较高，而培训教材、教学安排和考试制度满意度较低，最不满意的是政府配套政策。对全科医生规培质量总体满意度不高，为76.5%，见表 1。
表1
各类人员对全科医生培训制度满意状况的比较[例（%）]
2.3 对教学方法的满意度
师资、学员、管理者对规培教学的方法总体满意度较低（76.6%），其中师资满意度为81.1%，高于学员（74.4%）和管理者（67.7%）（χ2=40.159，P＜0.001）。3类访谈对象对理论教学、临床教学和社区实习的满意度分别为55.6%、83.5%、90.6%，差异有统计学意义（χ2=344.451，P＜0.001）。大家对理论教学均不满意，师资对临床教学满意度高，学员和管理者较低；社区实习老师和管理者满意度高于学员。见表 2。
表2
各类人员对规培教学法满意状况的比较[例（%）]
2.4 对规培教学大纲、教材的评价
调研中师资、学员、教学管理者反映的问题主要有：教学大纲、教材实用性不强，教学安排不合理，教学内容专科化，合格的全科师资少，培训经费紧张，学员待遇低及政府支持力度不够等。
3 讨论
我国全科医师规培始于1999年[8]，原卫生部先后制定了全科医生规培各项政策和规定[9, 10]，国务院2011年下发的《关于建立全科医师制度指导意见》中明确规定：中国将逐步建立统一规范的全科医生培养制度，推行“5+3”模式，实行导师制和学分制管理[6]。这些政策和规定对促进我国全科医生规培制度的建设有十分重要的作用，但与欧美国家完善的全科医学毕业后教育相比还有很大差距[11]，存在着制度不健全，教学质量不高，教学理念专科化，学员待遇低等问题[12]。本研究结果表明，全科从业者对目前我国全科医师规培制度满意度很低，全科医生规培质量总体不高。
全科医生规培制度评价中，规培模式、教学大纲的满意度较高，培训教材、教学安排和考试制度满意度较低。教学大纲与教材脱节，教材内容未根据全科医学和基层医疗特点编写，而是将各专科知识简单地拼凑。带教老师缺乏全科思维及理念，不懂社区医疗工作模式，以致在临床教学中基本沿袭传统的专科医学教育。考试制度不建全，缺乏全国统一的考试内容及评分标准。很多规培基地把考试当作过场，未严格执行。考试形式仍采用传统的专科考试方法，以理论为主，很少有临床实践技能操作和全科病例分析。
在完善全科医生规培制度需求上，提高规培学员生活费及全科医生待遇，解决规培基地经费紧张是大家共同的呼声。本次调研中，对政府的配套政策不满意率达51.1%。影响了各规培基地的积极性和学员培训质量；特别是西部地区，基地招收学员不但要承担其教育经费，还要承担其生活费；学员生活费过少，不能保障其基本生活；全科医生待遇低，基层卫生机构条件差，很多本科毕业生不愿报考全科医生规培，全科规培生招生难。
调查结果显示，理论课教学和临床教学满意率均低于社区实习，特别是理论课教学满意度只有55.6%。原因可能是规培基地多设在非教学“三甲”医院，全科师资明显不足[13]，无授理论课的条件，靠学员自学，加上无人督导，理论课形同虚设。建议理论课由各省集中组织授课。我国规培基地都设在“三甲”综合医院，大医院专科分得细，收治患者多为疑难危重患者，学员在每科轮转过短，难免出现社区需要的学不到，学到的社区又用不上的窘境。建议全科医生规培临床教学放在分科不细的县级医院，让全科医生撑握扎实的全科临床实用技能[14]。
调研中，2/3的规培基地所在医院不重视全科规培基地建设，基地建设走形式，硬件差；81%的规培基地都无临床技能教学室，教学软件更差；80%的基地无专职全科教学人员，挂靠内科、急诊科或老年医学科，只有5家医院组建了真正意义上全科医学科。说明虽然国家重视全科医生制度建设，但在具体落实上还有很大差距[15]，要建立起完善的全科医生规培制度还有很长的路要走。
综上所述，本研究发现全科师资、学员、教学管理者对规培制度及教学方法满意度都不高。教材不实用，教学安排专科化，理论课教学走形式，政府配套政策不到位等问题比较突出。当前重点工作是遵循全科医学教育规律，借鉴国外全科医学培训成功经验，在各级政府领导下，循序渐进地建立起完善的全科医生培养制度。本研究不足在于调查对象并非随机抽取，调研的基地分布7个省份，存在政策、环境和人文的差别，这些因素可能对研究结果造成一定影响。
