引用本文： 熊鹿, 罗彩东, 吴屹, 刘云兵, 文宇. 坦度螺酮对伴焦虑抑郁冠心病支架置入术后患者心脏自主神经的影响. 华西医学, 2014, 29(5): 883-885. doi: 10.7507/1002-0179.20140268 复制
经皮冠状动脉介入治疗作为冠心病治疗的主要手段之一，在挽救患者生命、改善心绞痛症状、提高生活质量等方面发挥着不可替代的作用。但由于术后部分患者对经济状况、手术效果及支架再狭窄等情况的担忧而产生的焦虑、抑郁等心理障碍会严重影响生活质量，并对冠心病的发展、预后产生不良影响[1, 2]。近年来研究表明焦虑、抑郁性精神障碍能加重冠心病患者心脏自主神经功能损害，从而影响心脏电活动、增加心血管事件和病死率[3-5]。因此，“双心”治疗已受到临床心血管医生的广泛关注。本研究旨在探讨新型抗焦虑抑郁药物坦度螺酮对伴有焦虑抑郁的冠心病支架置入术后患者心脏自主神经的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月－2013年5月在本院心血管内科住院及连续心内科门诊就诊的冠心病支架置入术后伴焦虑抑郁患者86例，其中男38例，女48例，年龄60～78岁，平均（69.3 ± 6.6）岁。选取对象均在我院行冠状动脉造影证实前降支，或回旋支，或右冠状动脉病变，并适合行经皮冠状动脉介入治疗的患者。所有入选者均为窦性心律，支架置入术后时间在6个月～2年。焦虑、抑郁症状用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）进行评定。评定标准为：HAMA（14项）＞14分，确定患者有焦虑障碍；HAMD（17项）＞17分，确定患者有抑郁障碍。排除标准：凡有窦房或房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心房颤动、心房扑动、永久性起搏器置入术后、糖尿病、甲状腺功能亢进者除外。
1.2 方法
在积极合理治疗冠心病的同时，对所有入选者进行基础心率变异性（HRV）及QT离散度（QTd）检测，随后在精神科医师指导下加用抗焦虑抑郁药物坦度螺酮10～20 mg，3次/d，治疗6周后再次行HRV及QTd检测。受检者于检查前1 d及当天禁止饮用酒、浓茶和咖啡等影响心脏自主神经功能的食物，同时避免剧烈运动及情绪激动。
1.3 疗效判定指标
1.3.1 HRV分析
采用美国DM与北京美高仪公司生产的ECGLAB型心电工作站，将动态心电图（Holter）记录的心电信号输入分析系统，计算机可自动剔除经人工确认的各种期前收缩及伪差后进行24 h HRV时域分析。分析指标包括：24 h所有窦性R-R间期标准差（SDNN）、24 h内每5分钟时段窦性R-R间期均值的标准差（SDANN）、全程全部窦性R-R间期的平方根（RMSSD）、两相邻窦性心动周期差＞50 ms的次数占所有窦性心动周期的百分比（PNN50）。
1.3.2 QTd测定
采用美国DM与北京美高仪公司生产的ECGLAB型心电工作站做同步12导联心电图，心电图增益10 mm/mV，纸速25 mm/s，用ECGLAB QT分析系统进行QTd测定。
1.4 药物不良反应
用药前后行血脂、血糖、肝肾功能、心脏彩色多普勒超声及心功能检查，记录药物不良反应。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析及t检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入人群的焦虑及抑郁评分情况
86例患者中有6例因中断随访未能完成本研究，最终进入研究共80例。其中单纯焦虑障碍患者18例，HAMA评分（18.51 ± 3.26）分；单纯抑郁障碍患者23例，HAMD评分（22.38 ± 4.15）分；焦虑合并抑郁障碍患者39例，HAMA评分（19.24 ± 3.52）分，HAMD评分（23.15 ± 4.23）分。
2.2 坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后HRV及QTd的变化
坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后HRV及QTd的变化见表 1。结果表明治疗后患者HRV各参数明显升高（P＜0.05），QTd明显缩小（P＜0.01）。
表1
坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后HRV及QTd比较（n=80，2.3 药物的不良反应
80例患者中有7例（8.75%）出现不良反应。主要不良反应有嗜睡2例（2.5%），恶心1例（1.25%），倦怠感3例（3.75%），食欲下降1例（1.25%），症状均轻微，无患者因不良反应而中断治疗。治疗前后血脂、血糖、肝肾功、心功能等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后血生化指标及心功能比较（n=80，3 讨论
自主神经支配心脏，调节正常心电活动的平衡，使心脏适应外界环境的变化，该平衡的紊乱与各种心律失常密切相关。HRV可定量评价心脏自主神经功能，是心脏性猝死的独立危险因子[6]。QTd是指同步记录的体表心电图12导联中最长QT间期与最短QT间期的差值，反映心室肌复极的不均一性，可用于评价心肌电活动状态和预测室性心律失常的发生[7]。研究表明[7, 8]，冠心病患者心脏自主神经调节功能受损，迷走神经活性减弱，交感神经活动占优势，基础心率增快，HRV下降，QTd延长。特别是合并焦虑、抑郁障碍的冠心病患者自主神经损害更为严重[9, 10]。其机制尚未完全明确，可能与丘脑-垂体-肾上腺轴失调、血小板活化造成血黏度增高以及炎症反应激活加重冠心病患者心肌缺血、缺氧有关。后者对心室壁机械化学感受器的刺激通过心反射活动改变心脏自主神经调节的均衡性，导致心脏调节作用减弱[11]。
研究表明，对合并焦虑抑郁障碍的冠心病患者，抗焦虑抑郁治疗不但能缓解患者症状，还有可能减少猝死等心血管事件的发生[12]。目前临床上使用的第1代和第2代抗焦虑药物由于其耐受性差以及不良反应发生率高，特别是对心脏病患者的用药安全性问题限制了其临床应用。而第3代抗焦虑药物坦度螺酮是5-羟色胺受体激动剂，它高度选择与5-羟色胺受体结合，抑制亢进的5-羟色胺能神经活动，从而发挥抗焦虑作用。相比较而言，坦度螺酮的受体结合部位分布相对集中，因此它不具有苯二氮卓类药物的缺点，同时还具有一定的抗抑郁作用，因此对于混合有焦虑和抑郁的患者可以发挥更好的作用。
本研究发现对伴有焦虑抑郁的冠心病支架置入术后患者使用坦度螺酮治疗后6周HRV各参数明显升高，QTd明显缩小，表明该药能改善此类患者心脏自主神经功能。此外，通过观察发现该药的安全性较好，不良反应发生率低，程度轻。因此，坦度螺酮是一个比较安全有效的新型抗焦虑药物，为冠心病支架置入术后患者的抗焦虑抑郁治疗提供了一个新的选择。
经皮冠状动脉介入治疗作为冠心病治疗的主要手段之一，在挽救患者生命、改善心绞痛症状、提高生活质量等方面发挥着不可替代的作用。但由于术后部分患者对经济状况、手术效果及支架再狭窄等情况的担忧而产生的焦虑、抑郁等心理障碍会严重影响生活质量，并对冠心病的发展、预后产生不良影响[1, 2]。近年来研究表明焦虑、抑郁性精神障碍能加重冠心病患者心脏自主神经功能损害，从而影响心脏电活动、增加心血管事件和病死率[3-5]。因此，“双心”治疗已受到临床心血管医生的广泛关注。本研究旨在探讨新型抗焦虑抑郁药物坦度螺酮对伴有焦虑抑郁的冠心病支架置入术后患者心脏自主神经的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月－2013年5月在本院心血管内科住院及连续心内科门诊就诊的冠心病支架置入术后伴焦虑抑郁患者86例，其中男38例，女48例，年龄60～78岁，平均（69.3 ± 6.6）岁。选取对象均在我院行冠状动脉造影证实前降支，或回旋支，或右冠状动脉病变，并适合行经皮冠状动脉介入治疗的患者。所有入选者均为窦性心律，支架置入术后时间在6个月～2年。焦虑、抑郁症状用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）进行评定。评定标准为：HAMA（14项）＞14分，确定患者有焦虑障碍；HAMD（17项）＞17分，确定患者有抑郁障碍。排除标准：凡有窦房或房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心房颤动、心房扑动、永久性起搏器置入术后、糖尿病、甲状腺功能亢进者除外。
1.2 方法
在积极合理治疗冠心病的同时，对所有入选者进行基础心率变异性（HRV）及QT离散度（QTd）检测，随后在精神科医师指导下加用抗焦虑抑郁药物坦度螺酮10～20 mg，3次/d，治疗6周后再次行HRV及QTd检测。受检者于检查前1 d及当天禁止饮用酒、浓茶和咖啡等影响心脏自主神经功能的食物，同时避免剧烈运动及情绪激动。
1.3 疗效判定指标
1.3.1 HRV分析
采用美国DM与北京美高仪公司生产的ECGLAB型心电工作站，将动态心电图（Holter）记录的心电信号输入分析系统，计算机可自动剔除经人工确认的各种期前收缩及伪差后进行24 h HRV时域分析。分析指标包括：24 h所有窦性R-R间期标准差（SDNN）、24 h内每5分钟时段窦性R-R间期均值的标准差（SDANN）、全程全部窦性R-R间期的平方根（RMSSD）、两相邻窦性心动周期差＞50 ms的次数占所有窦性心动周期的百分比（PNN50）。
1.3.2 QTd测定
采用美国DM与北京美高仪公司生产的ECGLAB型心电工作站做同步12导联心电图，心电图增益10 mm/mV，纸速25 mm/s，用ECGLAB QT分析系统进行QTd测定。
1.4 药物不良反应
用药前后行血脂、血糖、肝肾功能、心脏彩色多普勒超声及心功能检查，记录药物不良反应。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析及t检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入人群的焦虑及抑郁评分情况
86例患者中有6例因中断随访未能完成本研究，最终进入研究共80例。其中单纯焦虑障碍患者18例，HAMA评分（18.51 ± 3.26）分；单纯抑郁障碍患者23例，HAMD评分（22.38 ± 4.15）分；焦虑合并抑郁障碍患者39例，HAMA评分（19.24 ± 3.52）分，HAMD评分（23.15 ± 4.23）分。
2.2 坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后HRV及QTd的变化
坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后HRV及QTd的变化见表 1。结果表明治疗后患者HRV各参数明显升高（P＜0.05），QTd明显缩小（P＜0.01）。
表1
坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后HRV及QTd比较（n=80，2.3 药物的不良反应
80例患者中有7例（8.75%）出现不良反应。主要不良反应有嗜睡2例（2.5%），恶心1例（1.25%），倦怠感3例（3.75%），食欲下降1例（1.25%），症状均轻微，无患者因不良反应而中断治疗。治疗前后血脂、血糖、肝肾功、心功能等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
坦度螺酮抗焦虑抑郁治疗前后血生化指标及心功能比较（n=80，3 讨论
自主神经支配心脏，调节正常心电活动的平衡，使心脏适应外界环境的变化，该平衡的紊乱与各种心律失常密切相关。HRV可定量评价心脏自主神经功能，是心脏性猝死的独立危险因子[6]。QTd是指同步记录的体表心电图12导联中最长QT间期与最短QT间期的差值，反映心室肌复极的不均一性，可用于评价心肌电活动状态和预测室性心律失常的发生[7]。研究表明[7, 8]，冠心病患者心脏自主神经调节功能受损，迷走神经活性减弱，交感神经活动占优势，基础心率增快，HRV下降，QTd延长。特别是合并焦虑、抑郁障碍的冠心病患者自主神经损害更为严重[9, 10]。其机制尚未完全明确，可能与丘脑-垂体-肾上腺轴失调、血小板活化造成血黏度增高以及炎症反应激活加重冠心病患者心肌缺血、缺氧有关。后者对心室壁机械化学感受器的刺激通过心反射活动改变心脏自主神经调节的均衡性，导致心脏调节作用减弱[11]。
研究表明，对合并焦虑抑郁障碍的冠心病患者，抗焦虑抑郁治疗不但能缓解患者症状，还有可能减少猝死等心血管事件的发生[12]。目前临床上使用的第1代和第2代抗焦虑药物由于其耐受性差以及不良反应发生率高，特别是对心脏病患者的用药安全性问题限制了其临床应用。而第3代抗焦虑药物坦度螺酮是5-羟色胺受体激动剂，它高度选择与5-羟色胺受体结合，抑制亢进的5-羟色胺能神经活动，从而发挥抗焦虑作用。相比较而言，坦度螺酮的受体结合部位分布相对集中，因此它不具有苯二氮卓类药物的缺点，同时还具有一定的抗抑郁作用，因此对于混合有焦虑和抑郁的患者可以发挥更好的作用。
本研究发现对伴有焦虑抑郁的冠心病支架置入术后患者使用坦度螺酮治疗后6周HRV各参数明显升高，QTd明显缩小，表明该药能改善此类患者心脏自主神经功能。此外，通过观察发现该药的安全性较好，不良反应发生率低，程度轻。因此，坦度螺酮是一个比较安全有效的新型抗焦虑药物，为冠心病支架置入术后患者的抗焦虑抑郁治疗提供了一个新的选择。
