引用本文： 陈霞, 梁红亮, 陈旭平, 付丹. 以顽固性咽炎为主要表现的胃食管反流病临床分析. 华西医学, 2014, 29(5): 886-889. doi: 10.7507/1002-0179.20140269 复制
慢性咽炎为上呼吸道慢性炎症的一部分，是临床的常见病和多发病，多见于成年人，以病程长、症状顽固、难治愈为发病特点。胃食管反流病（GERD）系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]。而GERD患者常以慢性咽炎症状首诊于耳鼻喉科，极容易出现误诊及漏诊。Fass等[2]提出将其症状分为3类，即：典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状包括烧心、反酸、反食，非典型症状包括胸痛、上腹痛和恶心；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺部及其他部位的相关症状。目前已证实GERD可引起反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症。GERD是否与慢性咽炎有关尚未完全证实，但有部分文献报道GERD患者合并顽固性慢性咽炎，埃索类拉唑治疗使部分患者慢性咽炎症状明显好转。
1 资料与方法
1.1 研究对象
所有患者均为成都市第六人民医院2010年2月－2012年12月因诊断为慢性咽炎在耳鼻喉科按慢性咽炎标准治疗4周后，症状缓解不明显，经耳鼻喉科专科医师转入消化内科门诊就诊，经反流性疾病诊断问卷（RDQ量表）[3]和胃镜检查，确诊GERD。
1.1.1 纳入标准
① 年龄18～70岁；② 符合慢性咽炎诊断标准，局部症状有咽部不适、干燥、灼热、异物感、咽痛等，局部体征有咽部充血、咽后壁黏膜萎缩、淋巴滤泡增生、黏稠物附着，并经喉镜证实，除外咽部恶性肿瘤；③ RDQ量表分值≥8分；④ 胃镜检查明确有反流性食管炎（洛杉矶标准）。
1.1.2 排除标准
有以下情况者不纳入研究：① 上呼吸道感染；② 4周内曾服用治疗量质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂者；③ 孕妇、哺乳期妇女；④ 严重心、肺、肾、脑、肝脏疾病者；⑤ 胃镜检查发现同时并发消化性溃疡、胃癌等其他上消化道疾病。
1.2 研究方法
患者按纳入研究时顺序的奇偶数，分为治疗组及对照组，治疗组使用埃索美拉唑（商品名：耐信）40 mg、1次/d（早餐前30 min），治疗12周。对照组予硫糖铝混悬液（昆明积大制药有限公司生产）15 mL、2次/d，疗程12周。
1.3 评分标准
对符合入选标准的患者填写有关问卷进行症状评分，治疗前和治疗第4、8、12周各评分1次。内镜下黏损伤情况在治疗前和治疗第12周时通过胃镜检查，并按洛杉矶标准进行分级。
1.3.1 咽部症状评分
咽部异物感、烧心、咽痛、反酸、呼吸不畅、吞咽痛、有无咳嗽及轻、中、重度（分别记为0、1、2、3分）加上其发生频率（1周内出现0、1～2、3～4、5～7 d分别记0、1、2、3分），然后将各项症状得分相加，得出总分，进行比较。
1.3.2 咽部炎症评价
研究的患者在治疗前和治疗12周后由耳鼻咽喉科专业医师通过喉镜比较咽部炎症，疗效判定：显效：咽部充血、水肿消失；有效：咽部炎症明显减轻；无效：咽部炎症无明显改变。
1.3.3 反流症状评分
中国胃食管反流疾病研究协作组制作的RDQ进行评分。A.作频率计分：按烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食等4种为统计症状，无症状为0分，症状出现频度＜1、1、2～3、4～5、7 d/周分别记为1、2、3、4及5分；B.按症状程度计分：统计上述4种症状，症状不明显，经提醒后发现为1分；症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗为5分；症状介于1和3分之间为2分，介于3和5分之间为4分。总积分为发作频率积分与症状程度积分之和。
1.3.4 反流性食管炎洛杉矶分级
按照洛杉矶分级标准，对患者食管黏膜损伤情况进行内镜下分级。见表 1。
表1
内镜下反流性食管炎的洛杉矶分类
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件，所有数据用均数 ± 标准差表示，症状积分组间比较采用t检验，局部疗效组间比较采用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共有79例符合标准的患者纳入研究，治疗组40例，对照组39例。治疗组男15例，女25例，男女比为1︰1.67；年龄25～68岁，平均（49.4 ± 9.9）岁；病程2～26个月，平均（14.5 ± 3.4）个月；咽部症状评分（13.5 ± 2.7）分，RDQ评分（17.3 ± 4.4）分。对照组男17例，女22例，男女比例1︰1.29；年龄（21～67）岁，平均（47.6 ± 10.0）岁；病程3～25个月，平均（13.7 ±5.7）个月；咽部症状评分（13.7 ± 3.8）分，RDQ评分（16.7 ± 5.7）分。组间一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 治疗效果
2.2.1 咽部症状评分
治疗前两组症状评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4周后治疗组积分下降明显，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组治疗前后咽部症状评分（2.2.2 咽部炎症疗效
治疗组和对照组在治疗前和治疗12周后经耳鼻喉科专科医师评价咽部炎症情况后发现，治疗组仅3例无效，而对照组有16例无效，有效率分别为92.5%和58.9%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
两组治疗12周后咽部炎症疗效观察
2.2.3 RDQ量表评分
治疗前纳入研究的患者中RDQ分值8～12分者为26例，占32.9%，治疗组12例，对照组14例；RDQ分值≥12分者为53例，占67.1%，治疗组28例，对照组25例。治疗前按症状分类统计，表现为烧心的频度及程度都高于其他症状。治疗4、8、12周比较，治疗组RDQ评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表 4。
表4
两组RDQ量表评分（2.2.4 内镜下反流性食管炎洛杉矶分级
所有纳入研究的患者在治疗前和治疗12周都行内镜检查，由内镜医师按反流性食管炎洛杉矶分级标准进行分级。79例患者中有42例内镜下有明确的食管炎表现，其中治疗组24例，对照组18例；内镜阴性的胃食道反流者37例，其中治疗组16例，对照组21例。治疗组与对照组比较，洛杉矶分级在治疗前无明显差异，治疗12周后治疗组洛杉矶分级明显低于对照组（P＜0.05），见表 5。
表5
两组反流性食管炎洛杉矶分级（例）
3 讨论
慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的弥漫性炎症，根据病理表现不同可分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎与干燥性咽炎；发病因素多种多样，主要与局部炎症的反复刺激、嗜烟酗酒、粉尘或有害气体刺激及辛辣食物有关，是耳鼻咽喉科的常见疾病之一；好发于成年人，病程长且症状易反复发作。GERD是国内外常见的消化系统疾病之一，是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病；本病主要是由于各种原因引起食道-胃连接区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍，不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道黏膜，引起反酸、烧心等一系列症候群，进而出现炎症、糜烂、溃疡或狭窄[4]。本病主要症状为吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛以及吞咽障碍等，严重影响患者的生活质量[5, 6]，对于没有典型临床表现者容易误诊。近年来对GERD的食管外表现的研究成为热点，GERD能引起消化道外的不典型症状如咽喉异物感、咽喉痛、慢性咳嗽、声嘶、发音困难及吞咽不畅等。耳鼻咽喉科就诊患者中，4.0%～10.0%其症状与GERD有关[7]。有研究发现在慢性持续不愈的咽喉炎患者中，患有GERD的达34.6%；但是，同时伴有反酸、上腹烧灼感等典型消化道症状者仅占9.2%[8]。贾文学等[9]研究发现GERD伴慢性咽炎的患者中按照轻度、中度、重度给予PPI口服治疗8周后，3组总有效率分别为95.4%、90.0%、87.5%，认为GERD与慢性咽炎之间有直接关系，相互影响。我们的研究中所纳入的患者均长期在耳鼻喉科以慢性顽固性咽炎就诊，GERD症状并不突出或不为患者主要症状，但经咽部症状评分，RDQ评分及胃镜检查证实为GERD，且经PPI治疗有效，与文献报道相符。
GERD引起咽炎的发生机制尚未阐明，目前认为可能是反流物的损害、神经反射的异常调节、细胞因子、激素等综合作用的后果，推断可能为：① 胃内容物（包括酸性物质、消化酶、小肠内容物）突破下食管括约肌与上食管括约肌，反流物同咽部黏膜直接接触引起组织损伤；② 咽部组织黏膜缺乏保护，容易发生慢性轻度炎症，反流可造成咽部原有炎症的加重，表现为咽部异物感、咽球感、咳嗽、咽痛等症状[2, 10]。有研究表明GERD引起食管外咽喉、气管症状可能是胃酸-胃蛋白酶直接刺激咽喉、气管黏膜和迷走神经在酸的刺激下造成机体的反应[11]，也有可能是胃酸反流作用直接刺激后损伤咽喉及气管上皮从而诱发炎性因子释放引起。一些患者虽然无咽喉黏膜的病理改变，但咽喉异物感症状明显，可能与迷走神经兴奋性增高有关系[12]。
对于GERD引起的咽喉炎治疗目前仍是难点，PPI通过强大的抑酸作用能迅速改善典型GERD的消化道症状，对咽部症状也有明显改善。本研究显示PPI治疗12周的过程中，治疗4、8、12周观察发现治疗组咽部症状和局部炎症有明显改善，RDQ评分也随之下降，且通过胃镜观察发现食管黏膜愈合程度与咽部症状评分和咽部炎症也有明显相关性，但仍有小部分患者疗效欠佳。Kamel等[13]用奥美拉唑治疗GERD引起的咽喉炎，咽喉症状改善明显，但局部炎症改善较缓慢，提示GERD在顽固性咽炎的发病机制发挥重要的作用，但GERD不能解释全部顽固性咽炎的发病，推测还有其他发病机制参与其中。本研究结果也显示：单用PPI比单用黏膜保护剂疗效更佳，但二者结合疗效更佳。国内李晓华等[14]通过予PPI抑酸，辅以黏膜保护剂及胃动力药治疗，总有效率为95.7%。
大多数慢性咽炎，特别是顽固性咽炎患者首诊科室多为耳鼻喉专科，且长期在耳鼻喉专科就诊，部分疗效不佳或易反复复发。根据我们的研究结果结合国内外的研究结果，我们建议疗效欠佳或反复复发的慢性咽炎或顽固性咽炎患者应及时转至消化内科就诊，24 h食管pH值的检测虽然是GERD诊断的最理想方法和金标准，但检查费时，检查痛苦较大，患者难以接受，很难广泛开展[15]。根据国内外关于GERD的诊断指南，具有典型反流症状、无报警症状的GERD患者可行PPI的经验性治疗，且强调了反流问卷在GERD诊断治疗中的作用。因此，我们建议以顽固性咽炎者为首要表现的GERD应以治疗GERD为主，适当联合应用慢性咽炎药物，能会取得更好疗效。本研究以慢性咽炎症状评分、RDQ评分作为主要研究指标，发现PPI治疗12周后症状改善明显，故PPI试验也可以为以慢性顽固性咽炎为主要表现的GERD的诊断提供有价值的线索。
慢性咽炎为上呼吸道慢性炎症的一部分，是临床的常见病和多发病，多见于成年人，以病程长、症状顽固、难治愈为发病特点。胃食管反流病（GERD）系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]。而GERD患者常以慢性咽炎症状首诊于耳鼻喉科，极容易出现误诊及漏诊。Fass等[2]提出将其症状分为3类，即：典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状包括烧心、反酸、反食，非典型症状包括胸痛、上腹痛和恶心；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺部及其他部位的相关症状。目前已证实GERD可引起反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性哮喘综合征、反流性牙侵蚀症。GERD是否与慢性咽炎有关尚未完全证实，但有部分文献报道GERD患者合并顽固性慢性咽炎，埃索类拉唑治疗使部分患者慢性咽炎症状明显好转。
1 资料与方法
1.1 研究对象
所有患者均为成都市第六人民医院2010年2月－2012年12月因诊断为慢性咽炎在耳鼻喉科按慢性咽炎标准治疗4周后，症状缓解不明显，经耳鼻喉科专科医师转入消化内科门诊就诊，经反流性疾病诊断问卷（RDQ量表）[3]和胃镜检查，确诊GERD。
1.1.1 纳入标准
① 年龄18～70岁；② 符合慢性咽炎诊断标准，局部症状有咽部不适、干燥、灼热、异物感、咽痛等，局部体征有咽部充血、咽后壁黏膜萎缩、淋巴滤泡增生、黏稠物附着，并经喉镜证实，除外咽部恶性肿瘤；③ RDQ量表分值≥8分；④ 胃镜检查明确有反流性食管炎（洛杉矶标准）。
1.1.2 排除标准
有以下情况者不纳入研究：① 上呼吸道感染；② 4周内曾服用治疗量质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂者；③ 孕妇、哺乳期妇女；④ 严重心、肺、肾、脑、肝脏疾病者；⑤ 胃镜检查发现同时并发消化性溃疡、胃癌等其他上消化道疾病。
1.2 研究方法
患者按纳入研究时顺序的奇偶数，分为治疗组及对照组，治疗组使用埃索美拉唑（商品名：耐信）40 mg、1次/d（早餐前30 min），治疗12周。对照组予硫糖铝混悬液（昆明积大制药有限公司生产）15 mL、2次/d，疗程12周。
1.3 评分标准
对符合入选标准的患者填写有关问卷进行症状评分，治疗前和治疗第4、8、12周各评分1次。内镜下黏损伤情况在治疗前和治疗第12周时通过胃镜检查，并按洛杉矶标准进行分级。
1.3.1 咽部症状评分
咽部异物感、烧心、咽痛、反酸、呼吸不畅、吞咽痛、有无咳嗽及轻、中、重度（分别记为0、1、2、3分）加上其发生频率（1周内出现0、1～2、3～4、5～7 d分别记0、1、2、3分），然后将各项症状得分相加，得出总分，进行比较。
1.3.2 咽部炎症评价
研究的患者在治疗前和治疗12周后由耳鼻咽喉科专业医师通过喉镜比较咽部炎症，疗效判定：显效：咽部充血、水肿消失；有效：咽部炎症明显减轻；无效：咽部炎症无明显改变。
1.3.3 反流症状评分
中国胃食管反流疾病研究协作组制作的RDQ进行评分。A.作频率计分：按烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食等4种为统计症状，无症状为0分，症状出现频度＜1、1、2～3、4～5、7 d/周分别记为1、2、3、4及5分；B.按症状程度计分：统计上述4种症状，症状不明显，经提醒后发现为1分；症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗为5分；症状介于1和3分之间为2分，介于3和5分之间为4分。总积分为发作频率积分与症状程度积分之和。
1.3.4 反流性食管炎洛杉矶分级
按照洛杉矶分级标准，对患者食管黏膜损伤情况进行内镜下分级。见表 1。
表1
内镜下反流性食管炎的洛杉矶分类
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件，所有数据用均数 ± 标准差表示，症状积分组间比较采用t检验，局部疗效组间比较采用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共有79例符合标准的患者纳入研究，治疗组40例，对照组39例。治疗组男15例，女25例，男女比为1︰1.67；年龄25～68岁，平均（49.4 ± 9.9）岁；病程2～26个月，平均（14.5 ± 3.4）个月；咽部症状评分（13.5 ± 2.7）分，RDQ评分（17.3 ± 4.4）分。对照组男17例，女22例，男女比例1︰1.29；年龄（21～67）岁，平均（47.6 ± 10.0）岁；病程3～25个月，平均（13.7 ±5.7）个月；咽部症状评分（13.7 ± 3.8）分，RDQ评分（16.7 ± 5.7）分。组间一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 治疗效果
2.2.1 咽部症状评分
治疗前两组症状评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗4周后治疗组积分下降明显，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；且与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组治疗前后咽部症状评分（2.2.2 咽部炎症疗效
治疗组和对照组在治疗前和治疗12周后经耳鼻喉科专科医师评价咽部炎症情况后发现，治疗组仅3例无效，而对照组有16例无效，有效率分别为92.5%和58.9%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
两组治疗12周后咽部炎症疗效观察
2.2.3 RDQ量表评分
治疗前纳入研究的患者中RDQ分值8～12分者为26例，占32.9%，治疗组12例，对照组14例；RDQ分值≥12分者为53例，占67.1%，治疗组28例，对照组25例。治疗前按症状分类统计，表现为烧心的频度及程度都高于其他症状。治疗4、8、12周比较，治疗组RDQ评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表 4。
表4
两组RDQ量表评分（2.2.4 内镜下反流性食管炎洛杉矶分级
所有纳入研究的患者在治疗前和治疗12周都行内镜检查，由内镜医师按反流性食管炎洛杉矶分级标准进行分级。79例患者中有42例内镜下有明确的食管炎表现，其中治疗组24例，对照组18例；内镜阴性的胃食道反流者37例，其中治疗组16例，对照组21例。治疗组与对照组比较，洛杉矶分级在治疗前无明显差异，治疗12周后治疗组洛杉矶分级明显低于对照组（P＜0.05），见表 5。
表5
两组反流性食管炎洛杉矶分级（例）
3 讨论
慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下组织及淋巴组织的弥漫性炎症，根据病理表现不同可分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎与干燥性咽炎；发病因素多种多样，主要与局部炎症的反复刺激、嗜烟酗酒、粉尘或有害气体刺激及辛辣食物有关，是耳鼻咽喉科的常见疾病之一；好发于成年人，病程长且症状易反复发作。GERD是国内外常见的消化系统疾病之一，是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病；本病主要是由于各种原因引起食道-胃连接区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍，不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道黏膜，引起反酸、烧心等一系列症候群，进而出现炎症、糜烂、溃疡或狭窄[4]。本病主要症状为吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛以及吞咽障碍等，严重影响患者的生活质量[5, 6]，对于没有典型临床表现者容易误诊。近年来对GERD的食管外表现的研究成为热点，GERD能引起消化道外的不典型症状如咽喉异物感、咽喉痛、慢性咳嗽、声嘶、发音困难及吞咽不畅等。耳鼻咽喉科就诊患者中，4.0%～10.0%其症状与GERD有关[7]。有研究发现在慢性持续不愈的咽喉炎患者中，患有GERD的达34.6%；但是，同时伴有反酸、上腹烧灼感等典型消化道症状者仅占9.2%[8]。贾文学等[9]研究发现GERD伴慢性咽炎的患者中按照轻度、中度、重度给予PPI口服治疗8周后，3组总有效率分别为95.4%、90.0%、87.5%，认为GERD与慢性咽炎之间有直接关系，相互影响。我们的研究中所纳入的患者均长期在耳鼻喉科以慢性顽固性咽炎就诊，GERD症状并不突出或不为患者主要症状，但经咽部症状评分，RDQ评分及胃镜检查证实为GERD，且经PPI治疗有效，与文献报道相符。
GERD引起咽炎的发生机制尚未阐明，目前认为可能是反流物的损害、神经反射的异常调节、细胞因子、激素等综合作用的后果，推断可能为：① 胃内容物（包括酸性物质、消化酶、小肠内容物）突破下食管括约肌与上食管括约肌，反流物同咽部黏膜直接接触引起组织损伤；② 咽部组织黏膜缺乏保护，容易发生慢性轻度炎症，反流可造成咽部原有炎症的加重，表现为咽部异物感、咽球感、咳嗽、咽痛等症状[2, 10]。有研究表明GERD引起食管外咽喉、气管症状可能是胃酸-胃蛋白酶直接刺激咽喉、气管黏膜和迷走神经在酸的刺激下造成机体的反应[11]，也有可能是胃酸反流作用直接刺激后损伤咽喉及气管上皮从而诱发炎性因子释放引起。一些患者虽然无咽喉黏膜的病理改变，但咽喉异物感症状明显，可能与迷走神经兴奋性增高有关系[12]。
对于GERD引起的咽喉炎治疗目前仍是难点，PPI通过强大的抑酸作用能迅速改善典型GERD的消化道症状，对咽部症状也有明显改善。本研究显示PPI治疗12周的过程中，治疗4、8、12周观察发现治疗组咽部症状和局部炎症有明显改善，RDQ评分也随之下降，且通过胃镜观察发现食管黏膜愈合程度与咽部症状评分和咽部炎症也有明显相关性，但仍有小部分患者疗效欠佳。Kamel等[13]用奥美拉唑治疗GERD引起的咽喉炎，咽喉症状改善明显，但局部炎症改善较缓慢，提示GERD在顽固性咽炎的发病机制发挥重要的作用，但GERD不能解释全部顽固性咽炎的发病，推测还有其他发病机制参与其中。本研究结果也显示：单用PPI比单用黏膜保护剂疗效更佳，但二者结合疗效更佳。国内李晓华等[14]通过予PPI抑酸，辅以黏膜保护剂及胃动力药治疗，总有效率为95.7%。
大多数慢性咽炎，特别是顽固性咽炎患者首诊科室多为耳鼻喉专科，且长期在耳鼻喉专科就诊，部分疗效不佳或易反复复发。根据我们的研究结果结合国内外的研究结果，我们建议疗效欠佳或反复复发的慢性咽炎或顽固性咽炎患者应及时转至消化内科就诊，24 h食管pH值的检测虽然是GERD诊断的最理想方法和金标准，但检查费时，检查痛苦较大，患者难以接受，很难广泛开展[15]。根据国内外关于GERD的诊断指南，具有典型反流症状、无报警症状的GERD患者可行PPI的经验性治疗，且强调了反流问卷在GERD诊断治疗中的作用。因此，我们建议以顽固性咽炎者为首要表现的GERD应以治疗GERD为主，适当联合应用慢性咽炎药物，能会取得更好疗效。本研究以慢性咽炎症状评分、RDQ评分作为主要研究指标，发现PPI治疗12周后症状改善明显，故PPI试验也可以为以慢性顽固性咽炎为主要表现的GERD的诊断提供有价值的线索。
