引用本文： 骆欧, 王瑞, 陈佳丽, 张铭光. 鼻胆引流导管连接引流袋的两种不同方法效果比较. 华西医学, 2014, 29(5): 956-958. doi: 10.7507/1002-0179.20140291 复制
鼻胆管引流术（ENBD）是在内镜下逆行胰胆管造影技术（ERCP）基础上发展起来的内镜技术，是通过电子十二指肠镜乳头将导管插入胆总管内，末端经鼻腔引出胆汁的方法[1]，凭借其迅速解除梗阻、降低胆道压力、通畅引流等作用而广泛地应用于临床，显著降低术后胰腺炎发生率[2]。内镜下放置的鼻胆引流导管，通常是一根直径6.5～7.0 Fr、长250 cm的聚乙烯导管[3]，内镜下插入鼻胆引流导管后从鼻腔引出，引出的导管插入胆汁储袋的导管中，两管的连接处用胶布封好[3]。我科自开展ERCP以来，对鼻胆管引流患者一直采用该方法。由于鼻胆管过细，而引流袋或负压吸引器的接头又较粗，且两段均为软管，故不易连接及固定[4]。即使两管连接处用胶布封好固定，仍然常常出现胆汁渗漏，连接处脱落现象，而且连接时操作繁琐，费时费力，极易污染。为解决连接处渗漏、易脱落、操作繁琐等问题，我们从2011年1月－8月选择采用新的连接方法——手柄组件连接方法，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
内镜下行鼻胆管引流患者230例，其中男101例，女129例；年龄13～91岁，平均58.69岁；胆管结石142例，胰腺炎43例，梗阻性黄疸24例，其他21例。采用随机数字表法，随机将患者分为试验组117例，其中男50例，年龄28～83岁，平均57.38岁；女67例，年龄13～91岁，平均61.34岁，采用手柄组件连接鼻胆管与引流袋的连接法。对照组113例，其中男51例，年龄36～84岁，平均60.22岁；女62例，年龄19～90岁，平均55.61岁，采用鼻胆引流管与引流袋直接连接，胶布固定连接法。两组患者的性别、年龄、病情差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验材料
试验材料包括鼻胆引流导管（型号NBDS-A-7/250，南京微创医学科技有限公司产品），手柄组件（即鼻胆引流导管配套的连接头），康维抗返流引流袋 （型号1020，康乐保中国有限公司）。
1.2.2 试验组连接方法
安置好鼻胆引流导管后，剪掉伸出过长的一段鼻胆引流管，保留引流导管距鼻腔长度为40～50 cm，连接鼻胆引流导管手柄组件（插入手柄组件的深度1.5～2.0 cm为宜）并适当旋紧（应注意不要过分旋紧以免减小引流腔道直径），另一端接引流袋接头（图 1）。术后按照专科护理要求安置体位，将引流袋用挂钩固定于面向患者一侧床沿下，并告之患者和家属引流管管理注意事项，同时按照护理常规观察引流效果、记录引流量，定期进行消毒更换引流袋[5]。
图1
手柄组件连接方法 图 2 胶布固定连接方法
1.2.3 对照组连接方法
直接将鼻胆引流导管插入引流袋的输入管中至合适的深度，连接处用胶布固定（图 2），其余方法同试验组。
1.3 观察指标及评价标准
观察两组引流导管引流效果（通畅或不通畅以及平均每天胆汁引流量）；连接效果（有无胆汁渗漏、导管连接处脱落）；对患者舒适度的影响；对医护人员工作量的影响。舒适度调查由1名观察者对患者进行问卷调查，内容包括是否影响翻身、下床活动是否受到牵拉或连接处有无滑脱现象、心理有无上对管道脱落的担心；有无因胆汁渗漏污染造成的恶性刺激等。对医护人员工作量的影响，由操作者自我观察测量记录对患者鼻胆管引流理护理操作（包括再次连接、固定、更换引流袋）的次数或者因引流导管原因产生的基础护理工作量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行统计分析，根据资料类型分别采用t检验与χ2检验进行统计推断，检验水准α=0.05。
2 结果
在引流效果方面，两组平均每日引流胆汁量试验组为（432 ± 62）mL，对照组则为（412 ± 90）mL，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组引流不通畅有4例，其中2例经检查明确是鼻胆管脱出，泥沙样结石或脓性索状物阻塞引流管2例；对照组引流不通畅2例，均因结石阻塞引流管所致，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在连接效果方面，试验组胆汁渗漏及连接处脱落发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在患者舒适度方面，试验组患者发生变换体位活动不便、担心脱落及发生胆汁渗漏污染刺激的情况少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在护理工作量方面，试验组发生再次连接问题，因污染更换床单及病员服的几率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组引流效果、连接效果、患者舒适度、护理工作量比较（例）
3 讨论
经过长期的临床观察，发现传统的鼻胆引流导管与引流袋连接方式存在一定的弊端：① 固定效果欠佳。因鼻胆引流导管与引流袋接口口径不一，使用胶布固定，连接处渗漏的胆汁很快使胶布失去粘性，导致连接处松动，患者翻身、排便、下床活动时牵拉引流管，使鼻胆管与引流袋连接脱落。② 患者舒适度较差。由于连接紧密性差，胆汁易渗漏，常污染床单被套、病员服，给患者造成不良刺激；因连接处松动，易脱落，患者翻身、下床时连接处脱落的担心也有明显的增加。③ 增加护理工作量。胆汁的渗漏、连接处松动、脱落，护理人员需进行消毒重新固定、更换引流袋再次连接；胆汁渗漏污染床单被套、病员服及病房环境后，护理人员需给患者更换床单被套及衣服，进行消毒处理，从而增加基础护理工作量。④ 增加职业暴露几率。因鼻胆引流导管总长度260 cm，安置后余留在体外长度很长，传统的连接方法，在更换引流袋时，须将鼻胆管从引流袋输入管中拔出，因拔出的鼻胆管被胆汁浸润，护理人员在操作过程中容易被胆汁污染。如果引流不通畅、取胆汁进行培养、推注造影剂复查，进行抽吸、冲洗、注射操作时，常因注射器针头与鼻胆管连接不紧密出现边推边漏或不易抽吸，而且有增加针刺伤的危险。⑤ 不符合引流导管护理规范及医院感染管理规范。预留的外引流导管长度很长，可能会触地造成污染。
郭静等[4]曾采用氧气鼻导管圆锥形部分连接引流管的方法，但仍然需使用胶布固定，难以避免胆汁的渗漏和连接的脱落。而手柄组件连接方法，因手柄组件是鼻胆管配套的附件，其一端细一端粗，细的一端与鼻胆管相连，粗的一端是螺旋接口，与注射器、输液器能直接紧密连接，便于在操作过程中抽吸和冲洗[6]。抗返流引流袋内带的连接头，细的一端与鼻胆管手柄接口紧密连接，口径粗的一端与引流袋连接，解决了鼻胆管管径细不能直接与引流袋连接紧密的问题。本结果显示，试验组与对照组在引流效果方面共有引流不畅6例，因鼻胆管滑出胆管2例，因结石或脓性索状物阻塞引流管4例，而非连接方式导致。在连接效果方面，试验组连接处脱落2例、胆汁渗漏2例，发生原因是操作者在连接螺旋接口时未到位，导致脱落，其发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在引流量效果方面，两组平均每日引流胆汁量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在患者舒适度方面，由于采用手柄组件连接方式，因而使患者在变换体位时对管道脱落、胆汁渗漏的担心及受胆汁污染刺激的情况大为减少，舒适度明显较对照组提高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在护理工作量方面，试验组发生再次连接问题，胆汁污染更换床单及病员服的几率小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。试验结果表明手柄组件的连接方法优于传统的胶布固定连接方法。其优点表现在：① 连接紧密，不宜脱落，连接处无胆汁渗漏（除了连接脱落引起胆汁渗漏）。② 连接长度适宜，减少变换体位牵拉引起不适，也不会因引流管过长而触地，方便患者活动，减轻了患者担心连接处脱落的心理负担。③ 操作简单，更换引流袋时直接将引流袋拔出，换上新的引流袋即可，更换操作在无菌条件下完成，简单方便，不易受到胆汁污染，使鼻胆管引流护理更规范。④ 鼻胆引流导管手柄可直接与注射器连接，可直接进行抽吸胆汁、冲洗鼻胆引流管、推注造影剂，改变了传统的用注射器针头插入鼻胆引流导管内进行操作，减少了针刺伤的危险。⑤ 减少了护理人员更换床单、病员服、再次连接引流管的工作量，提高了护理质量。目前普遍存在护士在临床中的实际操作时间与正规操作时间相差较远[7]，临床中巨大的工作量与有限的护理人员数量存在矛盾，缩短操作时间、减少护理工作量是解决矛盾的根本办法，是保证优质护理工作顺利进行的前提[8]。
总之，手柄组件连接方法在具备同样有效引流效果的前提下，在连接效果、患者舒适度方面均优于传统胶布固定连接方法，同时减少了护理工作量，是一种可行、有效的连接方法，值得临床借鉴。
鼻胆管引流术（ENBD）是在内镜下逆行胰胆管造影技术（ERCP）基础上发展起来的内镜技术，是通过电子十二指肠镜乳头将导管插入胆总管内，末端经鼻腔引出胆汁的方法[1]，凭借其迅速解除梗阻、降低胆道压力、通畅引流等作用而广泛地应用于临床，显著降低术后胰腺炎发生率[2]。内镜下放置的鼻胆引流导管，通常是一根直径6.5～7.0 Fr、长250 cm的聚乙烯导管[3]，内镜下插入鼻胆引流导管后从鼻腔引出，引出的导管插入胆汁储袋的导管中，两管的连接处用胶布封好[3]。我科自开展ERCP以来，对鼻胆管引流患者一直采用该方法。由于鼻胆管过细，而引流袋或负压吸引器的接头又较粗，且两段均为软管，故不易连接及固定[4]。即使两管连接处用胶布封好固定，仍然常常出现胆汁渗漏，连接处脱落现象，而且连接时操作繁琐，费时费力，极易污染。为解决连接处渗漏、易脱落、操作繁琐等问题，我们从2011年1月－8月选择采用新的连接方法——手柄组件连接方法，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
内镜下行鼻胆管引流患者230例，其中男101例，女129例；年龄13～91岁，平均58.69岁；胆管结石142例，胰腺炎43例，梗阻性黄疸24例，其他21例。采用随机数字表法，随机将患者分为试验组117例，其中男50例，年龄28～83岁，平均57.38岁；女67例，年龄13～91岁，平均61.34岁，采用手柄组件连接鼻胆管与引流袋的连接法。对照组113例，其中男51例，年龄36～84岁，平均60.22岁；女62例，年龄19～90岁，平均55.61岁，采用鼻胆引流管与引流袋直接连接，胶布固定连接法。两组患者的性别、年龄、病情差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验材料
试验材料包括鼻胆引流导管（型号NBDS-A-7/250，南京微创医学科技有限公司产品），手柄组件（即鼻胆引流导管配套的连接头），康维抗返流引流袋 （型号1020，康乐保中国有限公司）。
1.2.2 试验组连接方法
安置好鼻胆引流导管后，剪掉伸出过长的一段鼻胆引流管，保留引流导管距鼻腔长度为40～50 cm，连接鼻胆引流导管手柄组件（插入手柄组件的深度1.5～2.0 cm为宜）并适当旋紧（应注意不要过分旋紧以免减小引流腔道直径），另一端接引流袋接头（图 1）。术后按照专科护理要求安置体位，将引流袋用挂钩固定于面向患者一侧床沿下，并告之患者和家属引流管管理注意事项，同时按照护理常规观察引流效果、记录引流量，定期进行消毒更换引流袋[5]。
图1
手柄组件连接方法 图 2 胶布固定连接方法
1.2.3 对照组连接方法
直接将鼻胆引流导管插入引流袋的输入管中至合适的深度，连接处用胶布固定（图 2），其余方法同试验组。
1.3 观察指标及评价标准
观察两组引流导管引流效果（通畅或不通畅以及平均每天胆汁引流量）；连接效果（有无胆汁渗漏、导管连接处脱落）；对患者舒适度的影响；对医护人员工作量的影响。舒适度调查由1名观察者对患者进行问卷调查，内容包括是否影响翻身、下床活动是否受到牵拉或连接处有无滑脱现象、心理有无上对管道脱落的担心；有无因胆汁渗漏污染造成的恶性刺激等。对医护人员工作量的影响，由操作者自我观察测量记录对患者鼻胆管引流理护理操作（包括再次连接、固定、更换引流袋）的次数或者因引流导管原因产生的基础护理工作量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行统计分析，根据资料类型分别采用t检验与χ2检验进行统计推断，检验水准α=0.05。
2 结果
在引流效果方面，两组平均每日引流胆汁量试验组为（432 ± 62）mL，对照组则为（412 ± 90）mL，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组引流不通畅有4例，其中2例经检查明确是鼻胆管脱出，泥沙样结石或脓性索状物阻塞引流管2例；对照组引流不通畅2例，均因结石阻塞引流管所致，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在连接效果方面，试验组胆汁渗漏及连接处脱落发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在患者舒适度方面，试验组患者发生变换体位活动不便、担心脱落及发生胆汁渗漏污染刺激的情况少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在护理工作量方面，试验组发生再次连接问题，因污染更换床单及病员服的几率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组引流效果、连接效果、患者舒适度、护理工作量比较（例）
3 讨论
经过长期的临床观察，发现传统的鼻胆引流导管与引流袋连接方式存在一定的弊端：① 固定效果欠佳。因鼻胆引流导管与引流袋接口口径不一，使用胶布固定，连接处渗漏的胆汁很快使胶布失去粘性，导致连接处松动，患者翻身、排便、下床活动时牵拉引流管，使鼻胆管与引流袋连接脱落。② 患者舒适度较差。由于连接紧密性差，胆汁易渗漏，常污染床单被套、病员服，给患者造成不良刺激；因连接处松动，易脱落，患者翻身、下床时连接处脱落的担心也有明显的增加。③ 增加护理工作量。胆汁的渗漏、连接处松动、脱落，护理人员需进行消毒重新固定、更换引流袋再次连接；胆汁渗漏污染床单被套、病员服及病房环境后，护理人员需给患者更换床单被套及衣服，进行消毒处理，从而增加基础护理工作量。④ 增加职业暴露几率。因鼻胆引流导管总长度260 cm，安置后余留在体外长度很长，传统的连接方法，在更换引流袋时，须将鼻胆管从引流袋输入管中拔出，因拔出的鼻胆管被胆汁浸润，护理人员在操作过程中容易被胆汁污染。如果引流不通畅、取胆汁进行培养、推注造影剂复查，进行抽吸、冲洗、注射操作时，常因注射器针头与鼻胆管连接不紧密出现边推边漏或不易抽吸，而且有增加针刺伤的危险。⑤ 不符合引流导管护理规范及医院感染管理规范。预留的外引流导管长度很长，可能会触地造成污染。
郭静等[4]曾采用氧气鼻导管圆锥形部分连接引流管的方法，但仍然需使用胶布固定，难以避免胆汁的渗漏和连接的脱落。而手柄组件连接方法，因手柄组件是鼻胆管配套的附件，其一端细一端粗，细的一端与鼻胆管相连，粗的一端是螺旋接口，与注射器、输液器能直接紧密连接，便于在操作过程中抽吸和冲洗[6]。抗返流引流袋内带的连接头，细的一端与鼻胆管手柄接口紧密连接，口径粗的一端与引流袋连接，解决了鼻胆管管径细不能直接与引流袋连接紧密的问题。本结果显示，试验组与对照组在引流效果方面共有引流不畅6例，因鼻胆管滑出胆管2例，因结石或脓性索状物阻塞引流管4例，而非连接方式导致。在连接效果方面，试验组连接处脱落2例、胆汁渗漏2例，发生原因是操作者在连接螺旋接口时未到位，导致脱落，其发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在引流量效果方面，两组平均每日引流胆汁量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在患者舒适度方面，由于采用手柄组件连接方式，因而使患者在变换体位时对管道脱落、胆汁渗漏的担心及受胆汁污染刺激的情况大为减少，舒适度明显较对照组提高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在护理工作量方面，试验组发生再次连接问题，胆汁污染更换床单及病员服的几率小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。试验结果表明手柄组件的连接方法优于传统的胶布固定连接方法。其优点表现在：① 连接紧密，不宜脱落，连接处无胆汁渗漏（除了连接脱落引起胆汁渗漏）。② 连接长度适宜，减少变换体位牵拉引起不适，也不会因引流管过长而触地，方便患者活动，减轻了患者担心连接处脱落的心理负担。③ 操作简单，更换引流袋时直接将引流袋拔出，换上新的引流袋即可，更换操作在无菌条件下完成，简单方便，不易受到胆汁污染，使鼻胆管引流护理更规范。④ 鼻胆引流导管手柄可直接与注射器连接，可直接进行抽吸胆汁、冲洗鼻胆引流管、推注造影剂，改变了传统的用注射器针头插入鼻胆引流导管内进行操作，减少了针刺伤的危险。⑤ 减少了护理人员更换床单、病员服、再次连接引流管的工作量，提高了护理质量。目前普遍存在护士在临床中的实际操作时间与正规操作时间相差较远[7]，临床中巨大的工作量与有限的护理人员数量存在矛盾，缩短操作时间、减少护理工作量是解决矛盾的根本办法，是保证优质护理工作顺利进行的前提[8]。
总之，手柄组件连接方法在具备同样有效引流效果的前提下，在连接效果、患者舒适度方面均优于传统胶布固定连接方法，同时减少了护理工作量，是一种可行、有效的连接方法，值得临床借鉴。
