引用本文： 汪建, 胡海, 陈金刚, 唐时元. 急性心肌梗死60天内死亡预后多因素生存分析. 华西医学, 2014, 29(6): 1019-1021. doi: 10.7507/1002-0179.20140311 复制
急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的危及生命的急症之一，其病因为冠状动脉严重狭窄-阻塞而致的持续心肌细胞缺血进而出现心肌细胞坏死，临床表现主要为典型的胸痛、循环障碍、动态的心电图改变、心肌酶学改变。AMI通常急性起病，进展迅速，如得不到及时有效的治疗病死率较高，有报道称AMI院内病死率为7.4% [1]，其治疗方案包括急诊冠状动脉介入治疗（PCI）、静脉溶栓治疗、一般保守治疗等。对于PCI和静脉溶栓治疗的疗效[2, 3]以及运用评分系统预测患者病死率[4]已有不少文献报道，但综合各种因素对早期死亡的预后因素进行分析的文献较少。我们对本院急诊科2009年5月－2010年7月所收治的AMI患者进行了回顾并进行了Cox多因素生存分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2009年5月－2010年7月资阳市第一人民医院急诊科收治诊断为AMI的患者资料。纳入标准：① 符合AMI的诊断标准[5]；② 自愿留在我院进行非手术治疗。排除标准：① 病历资料不完整；② 不能进行随访。共收集患者资料71例，其中1例因数据缺损剔除，纳入研究患者总共70例。纳入患者中，男54例，女16例；年龄37～93岁，平均（70.0 ± 10.8岁）；27例合并高血压病，4例合并糖尿病，67例合并心功能不全，16例合并呼吸系统疾病，1例合并肾功能不全，6例合并肝功能不全。
1.2 治疗方法
因我院条件有限未开展急诊PCI治疗，故选择留在我院治疗的患者根据其心肌梗死的类型及患方自愿选择进行溶栓治疗和非溶栓治疗（分别为37例和33例）。溶栓治疗方案：均具备溶栓条件，无静脉溶栓禁忌证，给予尿激酶100万 U，用10 mL生理盐水溶解，再加入100 mL 5%葡萄糖注射液中，30 min静脉滴入。同时口服阿司匹林0.3 g，此后1.0 g/d，溶栓治疗后12 h皮下注射肝素纳7 500 U，每12小时1次。根据活化部分凝血活酶时间调整其用量。非溶栓治疗方案：除不使用尿激酶外，其余常规治疗与溶栓组相同。
1.3 收集资料
收集患者的相关资料，包括性别、年龄、院前时间、酶学指标、心电图、合并症、是否溶栓、溶栓组溶栓时间、死亡时间等信息。以发病后60 d作为终点观察时间，根据终点观察随访信息将患者分为存活组和死亡组。资料收集中由专人进行当面或电话随访；所有资料的录入均为双人核对录入。
1.4 统计学方法
数据录入Excel软件，采用SPSS 18.0软件进行统计分析。以正态性检验确定数据分布形式，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Cox回归。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
本研究中共33例患者进行溶栓治疗，溶栓时间10～480 min，中位时间45 min，住院时间中位数为7 d，死亡3例，病死率为9.09%；共37例患者未进行溶栓治疗，住院时间中位数为16 d，死亡4例，病死率10.81%。两组病死率差异无统计学意义（χ2=0.057，P=0.811）。
2.2 AMI后60 d内死亡单因素分析
将本研究所纳入的患者按照早期死亡（随访观察时间为60 d）情况进行分组，分为死亡组和存活组，两组总体情况及各组早期死亡相关因素见表 1。患者年龄、磷酸肌酸激酶（CK）水平、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平、乳酸脱氢酶（LDH）水平及羟丁酸脱氢酸（HBDH）水平与死亡有关（P＜0.05）。
表1
AMI 60 d内死亡单因素分析
2.3 AMI后60 d内死亡多因素分析
Cox多因素生存分析结果显示，患者年龄（RR=1.166，P=0.023）和CK-MB（RR=1.001，P=0.004）是早期死亡预后因素，见表 2。
表2
AMI后60 d内死亡Cox多因素生存分析
3 讨论
3.1 心肌损伤标志物与早期死亡预后
心肌标志物已成为早期准确诊断AMI标准之一，而且对AMI的危险分层和预后的判断具有临床价值[6]。从早期的谷草转氨酶、LDH、HBDH，到后期的CK、CK-MB、肌钙蛋白（cTn），心肌损伤标志物在AMI的早期诊断中作出的贡献毋庸置疑，有研究报道CK、肌红蛋白含量升高最为显著，CK、CK-MB在发病3～6 h 后快速升高，均于24 h左右达高峰；cTn前24 h与CK-MB同步，但在血中维持时间较长[7, 8]。心肌损伤标志物的检测对于患者早期死亡预后的判断鲜有研究。本研究中患者所采集的心肌损伤标志物包括CK、CK-MB、LDH、HBDH及CTn定性，单因素分析发现死亡组与存活组的CK、CK-MB、LDH、HBDH相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但根据Cox多因素生存分析的结果提示仅CK-MB显示出了明显的相关性，其原因可能是CK-MB的灵敏度与特异度相对于CK、LDH、HBDH为高，而在本研究中由于条件有限，CTn只能完成定性而非定量检测，在纳入分析时差异不明显，而在大多数研究中CTn定量与CK-MB的灵敏度、特异度呈正相关，故如进行定量分析其在早期死亡预后的价值[1]可能会有与CK-MB相似的结果。
3.2 AMI是否溶栓与早期死亡预后
对于AMI的患者，时间就是心肌、时间就是生命。尽早进行血管再通治疗可以明显降低病死率。姚蓝等[9]研究认为院前溶栓组冠状动脉再通率明显优于院内溶栓组。而本研究结果提示溶栓组与未溶栓组差异无统计学意义，可能是因为各种原因所导致的溶栓时间延长而错过了最佳血管再通治疗时机所致。
因高龄患者自身基础状况较差，高龄AMI的溶栓往往限制在70岁以下，但本研究溶栓组中最大年龄为85岁，中位年龄为70岁，也取得较好的治疗效果，与杜宏娟等[10]的研究结果类似。
在基层医院，由于患者及家属对于AMI的认识不足以及其他社会因素导致对溶栓治疗的不依从[11]，不愿意接受溶栓治疗或决定溶栓时间较长，从而影响到溶栓时间、溶栓治疗的效果。周秀明等[12]的研究认为对于在基层医院诊断为ST抬高心肌梗死的患者，转运到可行PCI治疗的单位（距离35～100 km）进行手术治疗相对于就地溶栓治疗，治疗时间会延长，但临床疗效仍优于就地溶栓治疗。
3.3 AMI年龄与早期死亡预后
本研究结果中死亡组与存活组的年龄差异有统计学意义（P=0.034），且Cox多因素生存分析结果显示年龄的RR值为1.166，与较多文献研究报道AMI的病死率与年龄呈正相关[1, 13]相符。
3.4 AMI患者院前时间与早期死亡预后
在本研究中院前时间与AMI患者的早期死亡相关性不大，可能与患者发病时的表现及家属对本病的认识相关，越是严重的心肌梗死发病时症状越明显，院前时间越短，但病死率可能越高，而相对较轻的患者可能因症状不典型或不明显[14]而延迟就诊。本研究中院前时间最长达245 h。文秀兰等[15]研究中发现AMI患者从出现症状到决定寻求医疗救助占整个院前急救时间的60%～80%，平均决策时间长，从而影响到整个院前时间。所以如何提高公众对AMI的认识从而缩短院前时间是AMI健康教育的重要内容。
综上所述，患者的年龄对AMI的早期死亡有预测价值，需要更多关注高龄AMI患者；早期检测心肌酶学，特别是CK-MB对其早期死亡的预测有意义；而其他指标可能因存在研究的局限性而需进一步探索。
急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的危及生命的急症之一，其病因为冠状动脉严重狭窄-阻塞而致的持续心肌细胞缺血进而出现心肌细胞坏死，临床表现主要为典型的胸痛、循环障碍、动态的心电图改变、心肌酶学改变。AMI通常急性起病，进展迅速，如得不到及时有效的治疗病死率较高，有报道称AMI院内病死率为7.4% [1]，其治疗方案包括急诊冠状动脉介入治疗（PCI）、静脉溶栓治疗、一般保守治疗等。对于PCI和静脉溶栓治疗的疗效[2, 3]以及运用评分系统预测患者病死率[4]已有不少文献报道，但综合各种因素对早期死亡的预后因素进行分析的文献较少。我们对本院急诊科2009年5月－2010年7月所收治的AMI患者进行了回顾并进行了Cox多因素生存分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2009年5月－2010年7月资阳市第一人民医院急诊科收治诊断为AMI的患者资料。纳入标准：① 符合AMI的诊断标准[5]；② 自愿留在我院进行非手术治疗。排除标准：① 病历资料不完整；② 不能进行随访。共收集患者资料71例，其中1例因数据缺损剔除，纳入研究患者总共70例。纳入患者中，男54例，女16例；年龄37～93岁，平均（70.0 ± 10.8岁）；27例合并高血压病，4例合并糖尿病，67例合并心功能不全，16例合并呼吸系统疾病，1例合并肾功能不全，6例合并肝功能不全。
1.2 治疗方法
因我院条件有限未开展急诊PCI治疗，故选择留在我院治疗的患者根据其心肌梗死的类型及患方自愿选择进行溶栓治疗和非溶栓治疗（分别为37例和33例）。溶栓治疗方案：均具备溶栓条件，无静脉溶栓禁忌证，给予尿激酶100万 U，用10 mL生理盐水溶解，再加入100 mL 5%葡萄糖注射液中，30 min静脉滴入。同时口服阿司匹林0.3 g，此后1.0 g/d，溶栓治疗后12 h皮下注射肝素纳7 500 U，每12小时1次。根据活化部分凝血活酶时间调整其用量。非溶栓治疗方案：除不使用尿激酶外，其余常规治疗与溶栓组相同。
1.3 收集资料
收集患者的相关资料，包括性别、年龄、院前时间、酶学指标、心电图、合并症、是否溶栓、溶栓组溶栓时间、死亡时间等信息。以发病后60 d作为终点观察时间，根据终点观察随访信息将患者分为存活组和死亡组。资料收集中由专人进行当面或电话随访；所有资料的录入均为双人核对录入。
1.4 统计学方法
数据录入Excel软件，采用SPSS 18.0软件进行统计分析。以正态性检验确定数据分布形式，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Cox回归。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
本研究中共33例患者进行溶栓治疗，溶栓时间10～480 min，中位时间45 min，住院时间中位数为7 d，死亡3例，病死率为9.09%；共37例患者未进行溶栓治疗，住院时间中位数为16 d，死亡4例，病死率10.81%。两组病死率差异无统计学意义（χ2=0.057，P=0.811）。
2.2 AMI后60 d内死亡单因素分析
将本研究所纳入的患者按照早期死亡（随访观察时间为60 d）情况进行分组，分为死亡组和存活组，两组总体情况及各组早期死亡相关因素见表 1。患者年龄、磷酸肌酸激酶（CK）水平、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平、乳酸脱氢酶（LDH）水平及羟丁酸脱氢酸（HBDH）水平与死亡有关（P＜0.05）。
表1
AMI 60 d内死亡单因素分析
2.3 AMI后60 d内死亡多因素分析
Cox多因素生存分析结果显示，患者年龄（RR=1.166，P=0.023）和CK-MB（RR=1.001，P=0.004）是早期死亡预后因素，见表 2。
表2
AMI后60 d内死亡Cox多因素生存分析
3 讨论
3.1 心肌损伤标志物与早期死亡预后
心肌标志物已成为早期准确诊断AMI标准之一，而且对AMI的危险分层和预后的判断具有临床价值[6]。从早期的谷草转氨酶、LDH、HBDH，到后期的CK、CK-MB、肌钙蛋白（cTn），心肌损伤标志物在AMI的早期诊断中作出的贡献毋庸置疑，有研究报道CK、肌红蛋白含量升高最为显著，CK、CK-MB在发病3～6 h 后快速升高，均于24 h左右达高峰；cTn前24 h与CK-MB同步，但在血中维持时间较长[7, 8]。心肌损伤标志物的检测对于患者早期死亡预后的判断鲜有研究。本研究中患者所采集的心肌损伤标志物包括CK、CK-MB、LDH、HBDH及CTn定性，单因素分析发现死亡组与存活组的CK、CK-MB、LDH、HBDH相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但根据Cox多因素生存分析的结果提示仅CK-MB显示出了明显的相关性，其原因可能是CK-MB的灵敏度与特异度相对于CK、LDH、HBDH为高，而在本研究中由于条件有限，CTn只能完成定性而非定量检测，在纳入分析时差异不明显，而在大多数研究中CTn定量与CK-MB的灵敏度、特异度呈正相关，故如进行定量分析其在早期死亡预后的价值[1]可能会有与CK-MB相似的结果。
3.2 AMI是否溶栓与早期死亡预后
对于AMI的患者，时间就是心肌、时间就是生命。尽早进行血管再通治疗可以明显降低病死率。姚蓝等[9]研究认为院前溶栓组冠状动脉再通率明显优于院内溶栓组。而本研究结果提示溶栓组与未溶栓组差异无统计学意义，可能是因为各种原因所导致的溶栓时间延长而错过了最佳血管再通治疗时机所致。
因高龄患者自身基础状况较差，高龄AMI的溶栓往往限制在70岁以下，但本研究溶栓组中最大年龄为85岁，中位年龄为70岁，也取得较好的治疗效果，与杜宏娟等[10]的研究结果类似。
在基层医院，由于患者及家属对于AMI的认识不足以及其他社会因素导致对溶栓治疗的不依从[11]，不愿意接受溶栓治疗或决定溶栓时间较长，从而影响到溶栓时间、溶栓治疗的效果。周秀明等[12]的研究认为对于在基层医院诊断为ST抬高心肌梗死的患者，转运到可行PCI治疗的单位（距离35～100 km）进行手术治疗相对于就地溶栓治疗，治疗时间会延长，但临床疗效仍优于就地溶栓治疗。
3.3 AMI年龄与早期死亡预后
本研究结果中死亡组与存活组的年龄差异有统计学意义（P=0.034），且Cox多因素生存分析结果显示年龄的RR值为1.166，与较多文献研究报道AMI的病死率与年龄呈正相关[1, 13]相符。
3.4 AMI患者院前时间与早期死亡预后
在本研究中院前时间与AMI患者的早期死亡相关性不大，可能与患者发病时的表现及家属对本病的认识相关，越是严重的心肌梗死发病时症状越明显，院前时间越短，但病死率可能越高，而相对较轻的患者可能因症状不典型或不明显[14]而延迟就诊。本研究中院前时间最长达245 h。文秀兰等[15]研究中发现AMI患者从出现症状到决定寻求医疗救助占整个院前急救时间的60%～80%，平均决策时间长，从而影响到整个院前时间。所以如何提高公众对AMI的认识从而缩短院前时间是AMI健康教育的重要内容。
综上所述，患者的年龄对AMI的早期死亡有预测价值，需要更多关注高龄AMI患者；早期检测心肌酶学，特别是CK-MB对其早期死亡的预测有意义；而其他指标可能因存在研究的局限性而需进一步探索。
