引用本文： 蒋俊威, 刘凯, 王红川, 王永才, 闫冰. 老年髋部骨折治疗的临床流程效果分析. 华西医学, 2014, 29(6): 1056-1059. doi: 10.7507/1002-0179.20140324 复制
髋部骨折以老年患者多见，呈逐年递增趋势，手术是主要治疗方法。总体来说，髋部骨折后1年病死率高达30%，尽管仅约1/3患者的死亡原因直接与骨折相关[1]。术后并发症如肺部感染、心脏功能障碍的发生也会增加病死率[1]。有研究指出，制定严谨的临床流程可有效降低并发症发生率及病死率[2]。2007年，考虑到老年髋部骨折患者逐渐增多但无系统的治疗，我科制定了适合乐山本地的老年髋部骨折的临床治疗流程，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2003年9月－2012年8月老年髋部骨折患者进行随访，纳入标准为65岁以上选择手术治疗，患股骨颈骨折或转子间骨折、非病理性骨折，骨折前活动良好，认知功能良好能较好地配合医护工作人员。我科老年髋部骨折治疗临床流程于2007年1月开始应用。将应用临床流程前后的患者分为两组，两组患者间术前一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者术前一般情况
1.2 老年髋部骨折临床流程
1.2.1 总体目标及应用对象
为确保老年髋部骨折患者得到更佳的治疗，故制定本临床流程。本临床流程覆盖急诊科治疗、术前术后治疗、麻醉、康复以及出院计划。预防髋部骨折及治疗骨质疏松尚未涉及。应用对象包括急诊科医护人员、骨科住院医师、骨科护士、手术医师、麻醉师、康复理疗师。
1.2.2 住院前治疗
① 从受伤地点应尽快运送至医院。② 对急救人员培训，当老年患者出现如下病史体征则应警惕髋部骨折：摔伤史、髋部疼痛、患肢短缩外旋。③ 详细询问内科合并症和用药情况，注意有无伴发脱水、电解质紊乱、营养不良、谵妄等。如有伴发症状，则需评估血流动力学稳定性、生命体征、尿量。④ 急诊拍摄X线片：骨盆正位、股骨近端侧位、膝关节位。如果骨折线显示不清，则在轴向牵引下内旋髋关节，拍摄正位片。如未发现明显的骨折，但临床高度怀疑骨折，可安排髋部MRI[3]。拟手术治疗的患者，可急诊一并安排胸部、腰椎X线片，以免再次将患者搬至放射科摄片。
1.2.3 入院时沟通
① 患者入院后所有的信息均应详细记录，重点包括：病史和阳性体征、并发内科疾病、既往用药史、目前口服药物、受伤原因、受伤前认知功能、受伤前功能状态，尤其是行走功能，需强调的是应询问有无既往跌倒史。② 了解患者及家属的期望。多数患者及家属期望髋部骨折患者术后可恢复伤前行走功能，甚至超过伤前行走功能，并认为手术对“患髋”行了“内固定”，实际上患者术后往往会有不同程度的髋部功能下降。因此，在入院时医护人员就应降低患者及家属的期望，并在住院期间反复强调。
1.2.4 手术前准备
① 入院后完成常规检查。对有心脏病史、心脏查体阳性体征、心电图有异常、机体功能衰弱、伴发心肺疾病患者安排心脏彩色多普勒超声检查，但老年患者不需常规安排心脏彩色多普勒超声[4]，推荐尽快对有必要行心脏彩色多普勒超声的患者做完检查，避免耽误手术。
② 在患肢下垫枕以使髋关节略屈曲，不用骨或皮牵引[5]。因为牵引使髋关节相对伸展，降低髋关节腔的容量，使关节腔内压力增加，将加重患肢的疼痛。
③ 降低感染风险。所有的老年髋部骨折术前应预防性使用抗生素[6]。老年髋部骨折患者发生肺部、泌尿系统感染风险较高，但这些部位感染伴术后伤口深部感染的可能性较低[7]；一旦出现术后伤口感染，应将患者安排于独立的房间。
④ 降低深静脉血栓发生风险。髋部骨折患者发生深静脉血栓风险较高，包括无症状深静脉血栓、有症状深静脉血栓、有症状肺栓塞。术前以物理预防为主[8]，包括主动活动患侧膝踝关节，陪医行下肢肌肉按摩，目前尚无证据表明术前使用药物预防优于物理预防[8]；尽早手术，尽可能缩短手术时间，术后早期活动有益于减少发生深静脉血栓风险。
⑤ 降低肺部感染发生风险。给患者发气球，鼓励患者练习深呼吸及咳嗽。
⑥ 体液及电解质平衡。老年患者体液及电解质失衡较为常见，尤其是高龄、体质衰竭、延误就诊的患者应尽快、适量地进补充水分和电解质。
⑦ 术前评估。术前请内科和麻醉科会诊，综合评估患者对麻醉和手术创伤的耐受能力。心肺功能是评估老年患者能否耐受手术、长时间卧床或参加康复训练的主要指标。
⑧ 术前夜间禁食，患者常用的基本药物（尤其是降压药）在术日清晨可饮少量水服下。
1.2.5 麻醉管理
① 由有经验的麻醉师麻醉并进行术中监护，术中监护有益于老年患者的围手术期治疗[9]。
② 老年髋部骨折患者均应采用持续硬膜外麻醉，有禁忌证除外[10-12]。
③ 在使用低分子肝素后12 h才可行持续硬膜外麻醉。这是由于接受低分子肝素治疗的患者发生椎管内血肿的可能性增大，而抗Xa因子活性在注射低分子肝素3～4 h后达到峰值，12 h后降至峰值的50%[12]。
④ 对于心肺功能较差的老年患者，血红蛋白水平即使在80 g/L以上输血也是有益的[13]。
⑤ 肺部感染或泌尿系统感染不是麻醉的手术禁忌证。进行抗感染治疗及早期活动可有效治疗感染。
1.2.6 手术治疗
① 手术经验。尽管研究表明手术医生的年资与术后并发症发生率、病死率及手术时间无直接联系[14]，但老年患者髋部骨折手术应尽可能由有经验的手术医师完成。
② 骨折类型。髋部骨折可分为关节囊内骨折、关节囊外骨折。关节囊内骨折即头下型、经颈型及基底部骨折，分为移位和无移位骨折。关节囊外骨折包括转子间、转子下骨折。
③ 股骨颈骨折手术方式。65～70岁患者，股骨颈骨折无明显移位、骨质量良好，可选择空心钉内固定；半髋置换早期临床疗效令人满意，但3～5年后患肢功能逐渐下降，全髋关节置换3 年以上的临床疗效优于半髋置换，但早期脱位发生率更高，在选择手术方式及假体时应考虑的因素包括年龄、伤前活动能力、伤前认知情况、骨质量等；半髋置换可选择单动头或双动头，包括骨水泥或非骨水泥型柄，双动头理论上的优势可减少髋臼磨损、减轻疼痛，但这直接与患者术后活动水平相关[15]，尽管如此，我们仍然推荐使用双动股骨头。手术入路：前外侧入路增加手术时间、感染风险及出血量[16]，所以推荐后外侧入路。患者伤前合并关节疾病，活动需求量大，预期寿命较长，应行全髋关节置换。
④ 关节囊外骨折。关节囊外骨折均推荐行髓内钉手术，除非有手术禁忌证；髓内钉尤其适用于横行、逆转子间骨折及转子下骨折，但没有证据表明髓内钉术后疗效优于髋部螺钉[17]。
1.2.7 术后早期治疗
① 术后第1天。如果引流量小于50 mL，则拔除引流管，按压患者的小腿肚，如有疼痛或肿胀则行血管彩色多普勒超声，排除深静脉血栓形成。拔除尿管，鼓励患者自行排尿。术后进普食，查血常规如血红蛋白＜90 g/L或有贫血症状，可输注红细胞悬液。物理治疗在术后第1天即开始，通过练习深呼吸及加强咳嗽咳痰降低并发症发生率。
② 缓解疼痛。良好的止痛可减少术后心血管、呼吸系统、胃肠道并发症。术后第1天常规使用口服止痛药联合肌肉注射止痛。术后第2天如引流管未拔除，应予拔除，静脉滴注止痛可改为口服止痛药。
③ 给氧。氧浓度术后应常规监测以防低氧血症的发生；持续硬膜外麻醉后至少给氧6 h，且术后48 h内夜间可间断给氧，如果氧饱和度监测较低，则应持续给氧。
④ 水电解质平衡。术后应常规监测水电解质平衡。
⑤ 早期活动。早期活动可预防深静脉血栓，早期活动联合术前术后呼吸功能训练可减少肺部并发症发生。如果患者内科情况允许，术后24 h则应开始活动。允许早期负重行走，除非患者骨质量较差或骨折较粉碎。
⑥ 预防便秘。术后早期即应重视预防便秘，具体做到以下几点预防便秘：增加活动量（术后早期下地行走）、注意补液、增加膳食纤维（多吃蔬菜等）。如为药物原因引起便秘，可使用轻泄剂。
1.2.8 康复及出院
① 入院后早期评估。患者合并内科疾病、伤前功能较差、认知功能较差不能较好配合医护人员需较长时间及更为严格的康复。
② 多学科合作指导康复。骨科医生、康复师及治疗老年病的内科医师组成团队共同指导以利康复。
③ 出院。在术后第3天，即可与患者及家属共同商量出院，进行患者及家属教育，发放康复指导手册，提供需要的辅助器具。出院回家应具备下列条件：A.无发热，血流动力学状态稳定，能进普食；B.化验结果近于术前基线水平；C.切口清洁干燥，无感染征象；D.仅有轻微疼痛，或口服止痛药后可耐受；E.具备完成基本生活活动的能力，能使用适应性器具，在家参加训练；F.完成了物理和职业治疗，即具备了基本的运动能力和功能独立性。
1.3 观察指标
比较两组间的术后并发症发生率、病死率、住院时间。患者术后第1天开始功能锻炼。于术后3、6、12个月以及1年后间隔6个月随访，如患者死亡则随访终止。如果患者无法门诊随访，则对家属进行随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。连续数据的正态性用Kolmogorov-Smirnov test进行检验。符合正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验进行检验，非正态分布数据以Mann-Whitney秩和检验进行检验。分类数据用Fisher确切概率法进行分析。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本组342例患者应用临床流程，192例患者未采用临床流程。应用临床流程组患者，其住院期间病死率、术后1年病死率及并发症发生率明显下降，两组患者入院至手术时间及总的住院时间均明显下降（表 2），且入院至手术时间、总的住院时间逐年下降（图 1）。而两组间翻修率、行走功能的恢复差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1
应用临床流程后的入院至手术时间、总的住院时间趋势图
表2
两组患者相关指标比较
3 讨论
流行病学调查发现近几十年里，随着人类平均寿命的延长，髋部骨折发生率呈明显上升趋势。髋部骨折多发于老年人，老年人髋部骨折发病率约在1/1 000左右。此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的重要课题之一。我科近几年在这方面作出持续努力，制定临床流程，希望借此提高临床和学术水平以进一步改善乐山老年居民的生活质量。本临床流程强调对老年患者的衰弱程度及并发症发生的可能性进行详细评估，包括受伤原因、伤前活动能力、认知能力，重视入院时及入院后的沟通，治疗推荐多学科、团队治疗。
有研究报道入院至手术时间平均6 d[18]，本研究应用临床流程前为7 d，应用临床流程后降至2 d，且术后并发症发生率及病死率明显下降。本研究使用临床流程后住院期间病死率（1.2%）及术后1年病死率（8.5%）明显下降，与其他国家的研究相比也较低[1, 2]，充分表明本临床流程的显著优势。虽然关于延迟手术时间是否增加并发症发生率、病死率或降低临床疗效仍有争议，但我们相信通过建立手术医师、麻醉师和康复师的良好沟通及多学科合作，有效地利用现有医疗资源，严格执行本临床流程，会明显缩短入院至手术的时间，并且能提高临床疗效及减低患者的痛苦。
我们认为尽可能改善全身一般情况、尽早行手术、多学科合作治疗老年髋部骨折可降低并发症发生率及病死率，也可缩短住院时间，降低医疗费用。应用本临床流程的5年结果令人满意，但我们相信还有进步的空间，今后还将努力完善本临床流程，争取老年髋部骨折获得更好的疗效。
髋部骨折以老年患者多见，呈逐年递增趋势，手术是主要治疗方法。总体来说，髋部骨折后1年病死率高达30%，尽管仅约1/3患者的死亡原因直接与骨折相关[1]。术后并发症如肺部感染、心脏功能障碍的发生也会增加病死率[1]。有研究指出，制定严谨的临床流程可有效降低并发症发生率及病死率[2]。2007年，考虑到老年髋部骨折患者逐渐增多但无系统的治疗，我科制定了适合乐山本地的老年髋部骨折的临床治疗流程，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2003年9月－2012年8月老年髋部骨折患者进行随访，纳入标准为65岁以上选择手术治疗，患股骨颈骨折或转子间骨折、非病理性骨折，骨折前活动良好，认知功能良好能较好地配合医护工作人员。我科老年髋部骨折治疗临床流程于2007年1月开始应用。将应用临床流程前后的患者分为两组，两组患者间术前一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者术前一般情况
1.2 老年髋部骨折临床流程
1.2.1 总体目标及应用对象
为确保老年髋部骨折患者得到更佳的治疗，故制定本临床流程。本临床流程覆盖急诊科治疗、术前术后治疗、麻醉、康复以及出院计划。预防髋部骨折及治疗骨质疏松尚未涉及。应用对象包括急诊科医护人员、骨科住院医师、骨科护士、手术医师、麻醉师、康复理疗师。
1.2.2 住院前治疗
① 从受伤地点应尽快运送至医院。② 对急救人员培训，当老年患者出现如下病史体征则应警惕髋部骨折：摔伤史、髋部疼痛、患肢短缩外旋。③ 详细询问内科合并症和用药情况，注意有无伴发脱水、电解质紊乱、营养不良、谵妄等。如有伴发症状，则需评估血流动力学稳定性、生命体征、尿量。④ 急诊拍摄X线片：骨盆正位、股骨近端侧位、膝关节位。如果骨折线显示不清，则在轴向牵引下内旋髋关节，拍摄正位片。如未发现明显的骨折，但临床高度怀疑骨折，可安排髋部MRI[3]。拟手术治疗的患者，可急诊一并安排胸部、腰椎X线片，以免再次将患者搬至放射科摄片。
1.2.3 入院时沟通
① 患者入院后所有的信息均应详细记录，重点包括：病史和阳性体征、并发内科疾病、既往用药史、目前口服药物、受伤原因、受伤前认知功能、受伤前功能状态，尤其是行走功能，需强调的是应询问有无既往跌倒史。② 了解患者及家属的期望。多数患者及家属期望髋部骨折患者术后可恢复伤前行走功能，甚至超过伤前行走功能，并认为手术对“患髋”行了“内固定”，实际上患者术后往往会有不同程度的髋部功能下降。因此，在入院时医护人员就应降低患者及家属的期望，并在住院期间反复强调。
1.2.4 手术前准备
① 入院后完成常规检查。对有心脏病史、心脏查体阳性体征、心电图有异常、机体功能衰弱、伴发心肺疾病患者安排心脏彩色多普勒超声检查，但老年患者不需常规安排心脏彩色多普勒超声[4]，推荐尽快对有必要行心脏彩色多普勒超声的患者做完检查，避免耽误手术。
② 在患肢下垫枕以使髋关节略屈曲，不用骨或皮牵引[5]。因为牵引使髋关节相对伸展，降低髋关节腔的容量，使关节腔内压力增加，将加重患肢的疼痛。
③ 降低感染风险。所有的老年髋部骨折术前应预防性使用抗生素[6]。老年髋部骨折患者发生肺部、泌尿系统感染风险较高，但这些部位感染伴术后伤口深部感染的可能性较低[7]；一旦出现术后伤口感染，应将患者安排于独立的房间。
④ 降低深静脉血栓发生风险。髋部骨折患者发生深静脉血栓风险较高，包括无症状深静脉血栓、有症状深静脉血栓、有症状肺栓塞。术前以物理预防为主[8]，包括主动活动患侧膝踝关节，陪医行下肢肌肉按摩，目前尚无证据表明术前使用药物预防优于物理预防[8]；尽早手术，尽可能缩短手术时间，术后早期活动有益于减少发生深静脉血栓风险。
⑤ 降低肺部感染发生风险。给患者发气球，鼓励患者练习深呼吸及咳嗽。
⑥ 体液及电解质平衡。老年患者体液及电解质失衡较为常见，尤其是高龄、体质衰竭、延误就诊的患者应尽快、适量地进补充水分和电解质。
⑦ 术前评估。术前请内科和麻醉科会诊，综合评估患者对麻醉和手术创伤的耐受能力。心肺功能是评估老年患者能否耐受手术、长时间卧床或参加康复训练的主要指标。
⑧ 术前夜间禁食，患者常用的基本药物（尤其是降压药）在术日清晨可饮少量水服下。
1.2.5 麻醉管理
① 由有经验的麻醉师麻醉并进行术中监护，术中监护有益于老年患者的围手术期治疗[9]。
② 老年髋部骨折患者均应采用持续硬膜外麻醉，有禁忌证除外[10-12]。
③ 在使用低分子肝素后12 h才可行持续硬膜外麻醉。这是由于接受低分子肝素治疗的患者发生椎管内血肿的可能性增大，而抗Xa因子活性在注射低分子肝素3～4 h后达到峰值，12 h后降至峰值的50%[12]。
④ 对于心肺功能较差的老年患者，血红蛋白水平即使在80 g/L以上输血也是有益的[13]。
⑤ 肺部感染或泌尿系统感染不是麻醉的手术禁忌证。进行抗感染治疗及早期活动可有效治疗感染。
1.2.6 手术治疗
① 手术经验。尽管研究表明手术医生的年资与术后并发症发生率、病死率及手术时间无直接联系[14]，但老年患者髋部骨折手术应尽可能由有经验的手术医师完成。
② 骨折类型。髋部骨折可分为关节囊内骨折、关节囊外骨折。关节囊内骨折即头下型、经颈型及基底部骨折，分为移位和无移位骨折。关节囊外骨折包括转子间、转子下骨折。
③ 股骨颈骨折手术方式。65～70岁患者，股骨颈骨折无明显移位、骨质量良好，可选择空心钉内固定；半髋置换早期临床疗效令人满意，但3～5年后患肢功能逐渐下降，全髋关节置换3 年以上的临床疗效优于半髋置换，但早期脱位发生率更高，在选择手术方式及假体时应考虑的因素包括年龄、伤前活动能力、伤前认知情况、骨质量等；半髋置换可选择单动头或双动头，包括骨水泥或非骨水泥型柄，双动头理论上的优势可减少髋臼磨损、减轻疼痛，但这直接与患者术后活动水平相关[15]，尽管如此，我们仍然推荐使用双动股骨头。手术入路：前外侧入路增加手术时间、感染风险及出血量[16]，所以推荐后外侧入路。患者伤前合并关节疾病，活动需求量大，预期寿命较长，应行全髋关节置换。
④ 关节囊外骨折。关节囊外骨折均推荐行髓内钉手术，除非有手术禁忌证；髓内钉尤其适用于横行、逆转子间骨折及转子下骨折，但没有证据表明髓内钉术后疗效优于髋部螺钉[17]。
1.2.7 术后早期治疗
① 术后第1天。如果引流量小于50 mL，则拔除引流管，按压患者的小腿肚，如有疼痛或肿胀则行血管彩色多普勒超声，排除深静脉血栓形成。拔除尿管，鼓励患者自行排尿。术后进普食，查血常规如血红蛋白＜90 g/L或有贫血症状，可输注红细胞悬液。物理治疗在术后第1天即开始，通过练习深呼吸及加强咳嗽咳痰降低并发症发生率。
② 缓解疼痛。良好的止痛可减少术后心血管、呼吸系统、胃肠道并发症。术后第1天常规使用口服止痛药联合肌肉注射止痛。术后第2天如引流管未拔除，应予拔除，静脉滴注止痛可改为口服止痛药。
③ 给氧。氧浓度术后应常规监测以防低氧血症的发生；持续硬膜外麻醉后至少给氧6 h，且术后48 h内夜间可间断给氧，如果氧饱和度监测较低，则应持续给氧。
④ 水电解质平衡。术后应常规监测水电解质平衡。
⑤ 早期活动。早期活动可预防深静脉血栓，早期活动联合术前术后呼吸功能训练可减少肺部并发症发生。如果患者内科情况允许，术后24 h则应开始活动。允许早期负重行走，除非患者骨质量较差或骨折较粉碎。
⑥ 预防便秘。术后早期即应重视预防便秘，具体做到以下几点预防便秘：增加活动量（术后早期下地行走）、注意补液、增加膳食纤维（多吃蔬菜等）。如为药物原因引起便秘，可使用轻泄剂。
1.2.8 康复及出院
① 入院后早期评估。患者合并内科疾病、伤前功能较差、认知功能较差不能较好配合医护人员需较长时间及更为严格的康复。
② 多学科合作指导康复。骨科医生、康复师及治疗老年病的内科医师组成团队共同指导以利康复。
③ 出院。在术后第3天，即可与患者及家属共同商量出院，进行患者及家属教育，发放康复指导手册，提供需要的辅助器具。出院回家应具备下列条件：A.无发热，血流动力学状态稳定，能进普食；B.化验结果近于术前基线水平；C.切口清洁干燥，无感染征象；D.仅有轻微疼痛，或口服止痛药后可耐受；E.具备完成基本生活活动的能力，能使用适应性器具，在家参加训练；F.完成了物理和职业治疗，即具备了基本的运动能力和功能独立性。
1.3 观察指标
比较两组间的术后并发症发生率、病死率、住院时间。患者术后第1天开始功能锻炼。于术后3、6、12个月以及1年后间隔6个月随访，如患者死亡则随访终止。如果患者无法门诊随访，则对家属进行随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。连续数据的正态性用Kolmogorov-Smirnov test进行检验。符合正态分布的数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验进行检验，非正态分布数据以Mann-Whitney秩和检验进行检验。分类数据用Fisher确切概率法进行分析。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本组342例患者应用临床流程，192例患者未采用临床流程。应用临床流程组患者，其住院期间病死率、术后1年病死率及并发症发生率明显下降，两组患者入院至手术时间及总的住院时间均明显下降（表 2），且入院至手术时间、总的住院时间逐年下降（图 1）。而两组间翻修率、行走功能的恢复差异无统计学意义（P＞0.05）。
图1
应用临床流程后的入院至手术时间、总的住院时间趋势图
表2
两组患者相关指标比较
3 讨论
流行病学调查发现近几十年里，随着人类平均寿命的延长，髋部骨折发生率呈明显上升趋势。髋部骨折多发于老年人，老年人髋部骨折发病率约在1/1 000左右。此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的重要课题之一。我科近几年在这方面作出持续努力，制定临床流程，希望借此提高临床和学术水平以进一步改善乐山老年居民的生活质量。本临床流程强调对老年患者的衰弱程度及并发症发生的可能性进行详细评估，包括受伤原因、伤前活动能力、认知能力，重视入院时及入院后的沟通，治疗推荐多学科、团队治疗。
有研究报道入院至手术时间平均6 d[18]，本研究应用临床流程前为7 d，应用临床流程后降至2 d，且术后并发症发生率及病死率明显下降。本研究使用临床流程后住院期间病死率（1.2%）及术后1年病死率（8.5%）明显下降，与其他国家的研究相比也较低[1, 2]，充分表明本临床流程的显著优势。虽然关于延迟手术时间是否增加并发症发生率、病死率或降低临床疗效仍有争议，但我们相信通过建立手术医师、麻醉师和康复师的良好沟通及多学科合作，有效地利用现有医疗资源，严格执行本临床流程，会明显缩短入院至手术的时间，并且能提高临床疗效及减低患者的痛苦。
我们认为尽可能改善全身一般情况、尽早行手术、多学科合作治疗老年髋部骨折可降低并发症发生率及病死率，也可缩短住院时间，降低医疗费用。应用本临床流程的5年结果令人满意，但我们相信还有进步的空间，今后还将努力完善本临床流程，争取老年髋部骨折获得更好的疗效。
