引用本文： 张浩, 兰玉平, 徐兵. 全膝关节置换术后小腿急性蜂窝织炎分析. 华西医学, 2014, 29(6): 1060-1062. doi: 10.7507/1002-0179.20140325 复制
假体周围感染是关节置换术后的灾难性并发症，也是造成手术失败的主要原因之一，不但增加患者的痛苦和经济负担，而且还可能造成患肢功能障碍，甚至危及生命[1-3]。尤其是全膝关节置换术（TKA），因膝关节周围的软组织覆盖少，肌腱、韧带等抗感染能力差，缺乏肌肉等抗感染能力强的组织，感染风险更高。据文献报道，初次TKA术后深部感染发生率为1%～2%，翻修手术感染率更高[4, 5]。感染类型根据发病的缓急状况可分为早期感染、迟发性感染；感染的程度根据感染累及范围可分为浅层感染和深部感染。早期感染多与手术操作、手术室环境以及术前患者潜在感染灶的筛查有关，迟发性感染多由血源性引起。TKA术后如何在早期识别有可能引起假体周围感染的高危因素并采取有效的预防及治疗措施，是关节外科医生终身面临的艰巨任务。我们通过回顾性分析我院2008年1月－2013年1月收治的5例TKA术后并发迟发性小腿急性蜂窝织炎患者的病历资料，总结其临床特征及成功救治经验，以降低假体周围感染发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月－2013年1月收治的TKA术后并发小腿急性蜂窝织炎患者5例，其中男2例，女3例；年龄45～78岁，平均65岁；左侧3例，右侧2例；初次置换原发病骨关节炎4例，类风湿关节炎1例；本次发病与原手术间隔3～9个月平均5个月；发病至入院时间1～6 d，平均3 d。5例患者膝关节周围及小腿均有不同程度的疼痛，2例患者曾有不规则发热，小腿及膝关节周围无皮下组织液化、坏死及局部皮肤破溃、渗液等。
临床查体3例发现患肢足癣，趾间皮肤苍白、湿润及破损，1例发现足背外侧有抓痕，1例小腿外侧皮肤有抓痕，伴皮肤破损、周围皮肤明显发红。4例仅累及膝关节以下小腿，1例累及膝关节周围及小腿，皮肤红肿压之褪色，小腿轻度肿胀，但膝关节无明显压痛及活动痛。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均予以严格卧床休息、患肢制动，详细询问病史排查有无上呼吸道感染、泌尿系统感染及身体其他部位潜在感染灶，积极寻找感染来源，其中3例因足癣皮肤破损引起，2例因搔抓足背及小腿致皮肤破损感染引起。常规安排下肢静脉彩色多普勒超声排除深静脉血栓，1例发现小腿胫前、后动脉血栓。血培养寻找细菌学证据，2例血培养查见溶血性链球菌。X线片示：无明显关节周围软组织肿胀、关节腔积液、骨质破坏等表现。实验室检查示：C反应蛋白（CRP）67～95 mg/L，平均78 mg/L；血沉72～103 mm/h，平均84 mm/h；白细胞计数（11.8～16.3）×109/L，平均13.5×109/L；中性粒细胞百分比均＞75%。
入院后即经验性选择第1代或第2代头孢菌素类抗生素静脉输入抗感染治疗，首选头孢呋辛1.5 g，每8小时1次，直至局部红肿完全消退后2 d停药，如血培养结果阳性，则根据药物敏感性试验调整抗生素。治疗过程中密切观察小腿皮肤红肿是否消退、膝关节有无出现深部肿胀、压痛，如怀疑感染扩散到关节腔内，应及时调整选择对G+球菌敏感的万古霉素，单次剂量100万U，每12小时1次。小腿局部予以六合丹、硫酸镁等湿敷治疗，并辅以红外线灯照射促进局部血液循环及肿胀消退。趾间塞干燥棉球保持敞开、通风状态，同时局部应用黄连素粉末促进皮肤愈合，足背及小腿皮肤破损处予以聚维酮碘溶液消毒处理，同时加强营养支持治疗。
2 结果
5例患者入院治疗24 h后小腿红肿、疼痛症状均明显减轻，治疗2～5 d后复查CRP、血沉、白细胞计数及中性粒细胞百分比均显著下降，CRP降至8～18 mg/L，平均12 mg/L；血沉降至32～53 mm/h，平均41 mm/h；白细胞计数降至（6.8～11.3）×109/L，平均8.5×109/L，中性粒细胞百分比均降至75%以下。小腿胫前、后动脉血栓肢体无循环障碍表现，予以口服阿司匹林治疗，血栓未进一步发展及引起严重并发症。
所有患者在入院后第2天局部红肿症状即开始好转，平均治疗6.2 d后顺利出院，无感染扩散进一步扩散引起假体周围感染病例。
3 讨论
TKA后晚期假体周围感染多由血源性感染所致，常常导致关节疼痛、肿胀、功能丧失，甚至感染性休克死亡等严重后果，需要反复清创、取出假体、二期翻修治疗等。如何有效识别、预防和治疗血源性感染可以有效降低TKA后晚期感染的风险，小腿急性蜂窝织炎即是可能引起膝关节感染的高危因素之一，然而文献检索发现，对于TKA后晚期并发小腿急性蜂窝织炎报道较少，治疗经验缺乏，本文旨在报道总结这类患者的病例特点及救治经验，为临床工作提供参考。
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部组织的一种急性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧菌[6]。急性蜂窝织炎可在全身任何部位发作，但常常发生于颌面部以及下肢，可由皮肤或组织损伤后感染，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎。由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，可引起广泛的组织坏死，有时引起脓毒血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由于凝固酶的作用则较易局限为脓肿[6-8]。颌面部急性蜂窝织炎多由于牙源性感染扩散引起，特别是龋齿所引起的牙根脓肿以及冠周炎[6-10]。小腿急性蜂窝织炎多由足癣、破损皮肤感染等引起，本组病例提示，未正确治疗的足癣、细菌可由此扩散引起广泛的软组织化脓性感染，如果处理不及时，极有可能扩散到关节腔，引起假体周围感染，导致手术失败。
对于小腿急性蜂窝织炎的诊断并不困难，结合小腿广泛发红、肿胀、疼痛、发热等临床症状，以及实验室检查血沉、CRP和白细胞计数升高可以得到初步诊断，如果发现足癣皮肤破损或小腿、足背等部位出现疽、痈等，可以进一步支持诊断，在查体时应该仔细寻找原发病灶，以便针对原发疾病进行根治。姚晓松等[11]报道超声对于早期皮下蜂窝织炎的诊断具有一定的辅助作用，其声像图特征分为皮下高回声增多，皮下团块状混合回声，皮下异常增多的高回声区伴内部暗区和皮下脂肪层内的高回声并期间匐行的低回声区4种类型，能较早期地提示病变的性质、位置和范围。在治疗上，强调及时正确的综合治疗。首先是制动，急性期感染制动有利于防止感染进一步扩散；其次是静脉使用抗生素治疗感染，一般蜂窝织炎由G+球菌引起，主要包括溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，因此在入院后无明确细菌学证据的时候，可以经验性选择第2代头孢菌素类抗生素静脉输注及时抗感染治疗，根据治疗效果和后期的血培养结果进行调整；同时，强调局部用药，中医中药外敷可以显著减轻炎症渗出，中药外敷对于急性蜂窝织炎具有良好的临床效果[10, 12-15]。马湖蕊等[10]报道60下肢急性蜂窝织炎治疗结果，其中抗生素加龙珠软膏外敷治疗效果优于单纯使用抗生素治疗；陈吉胜等[12]报道使用中药加味双柏散外敷治疗肢体急性蜂窝织炎56例，痊愈47例，好转9例，总体有效率达100%。在治疗过程中，除了症状改善作为判断治疗是否有效的证据外，实验室检查CRP、血沉和白细胞计数也是反映治疗效果的敏感指标。本组患者治疗过程中，CRP、血沉和白细胞计数均迅速下降，说明治疗方案有效，可见加强治疗过程中的常规监测十分重要。需要强调的是必须根治原发性疾病，因为多数急性蜂窝织炎均是由局部皮肤破损导致细菌侵入扩散引起，如本组患者中均存在足癣，在治疗过程中加强足癣的治疗，以防止细菌的再次侵入。
总之，TKA后并发小腿急性蜂窝织炎是一种可能引起假体周围晚期感染的高危因素，应该及早识别并正确处理，防止扩散到关节腔引起假体周围感染。诊断主要依靠典型的临床表现和实验室检查，治疗上强调及时综合治疗，早期及时制动、静脉抗感染、加强营养及中药外敷多能有效控制炎症的进一步蔓延，并且注意寻找原发病灶进行彻底根治，如足癣、皮肤浅表疽、痈等感染，如果形成局限性脓肿，应该及时切开引流，防止感染扩散。
假体周围感染是关节置换术后的灾难性并发症，也是造成手术失败的主要原因之一，不但增加患者的痛苦和经济负担，而且还可能造成患肢功能障碍，甚至危及生命[1-3]。尤其是全膝关节置换术（TKA），因膝关节周围的软组织覆盖少，肌腱、韧带等抗感染能力差，缺乏肌肉等抗感染能力强的组织，感染风险更高。据文献报道，初次TKA术后深部感染发生率为1%～2%，翻修手术感染率更高[4, 5]。感染类型根据发病的缓急状况可分为早期感染、迟发性感染；感染的程度根据感染累及范围可分为浅层感染和深部感染。早期感染多与手术操作、手术室环境以及术前患者潜在感染灶的筛查有关，迟发性感染多由血源性引起。TKA术后如何在早期识别有可能引起假体周围感染的高危因素并采取有效的预防及治疗措施，是关节外科医生终身面临的艰巨任务。我们通过回顾性分析我院2008年1月－2013年1月收治的5例TKA术后并发迟发性小腿急性蜂窝织炎患者的病历资料，总结其临床特征及成功救治经验，以降低假体周围感染发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月－2013年1月收治的TKA术后并发小腿急性蜂窝织炎患者5例，其中男2例，女3例；年龄45～78岁，平均65岁；左侧3例，右侧2例；初次置换原发病骨关节炎4例，类风湿关节炎1例；本次发病与原手术间隔3～9个月平均5个月；发病至入院时间1～6 d，平均3 d。5例患者膝关节周围及小腿均有不同程度的疼痛，2例患者曾有不规则发热，小腿及膝关节周围无皮下组织液化、坏死及局部皮肤破溃、渗液等。
临床查体3例发现患肢足癣，趾间皮肤苍白、湿润及破损，1例发现足背外侧有抓痕，1例小腿外侧皮肤有抓痕，伴皮肤破损、周围皮肤明显发红。4例仅累及膝关节以下小腿，1例累及膝关节周围及小腿，皮肤红肿压之褪色，小腿轻度肿胀，但膝关节无明显压痛及活动痛。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均予以严格卧床休息、患肢制动，详细询问病史排查有无上呼吸道感染、泌尿系统感染及身体其他部位潜在感染灶，积极寻找感染来源，其中3例因足癣皮肤破损引起，2例因搔抓足背及小腿致皮肤破损感染引起。常规安排下肢静脉彩色多普勒超声排除深静脉血栓，1例发现小腿胫前、后动脉血栓。血培养寻找细菌学证据，2例血培养查见溶血性链球菌。X线片示：无明显关节周围软组织肿胀、关节腔积液、骨质破坏等表现。实验室检查示：C反应蛋白（CRP）67～95 mg/L，平均78 mg/L；血沉72～103 mm/h，平均84 mm/h；白细胞计数（11.8～16.3）×109/L，平均13.5×109/L；中性粒细胞百分比均＞75%。
入院后即经验性选择第1代或第2代头孢菌素类抗生素静脉输入抗感染治疗，首选头孢呋辛1.5 g，每8小时1次，直至局部红肿完全消退后2 d停药，如血培养结果阳性，则根据药物敏感性试验调整抗生素。治疗过程中密切观察小腿皮肤红肿是否消退、膝关节有无出现深部肿胀、压痛，如怀疑感染扩散到关节腔内，应及时调整选择对G+球菌敏感的万古霉素，单次剂量100万U，每12小时1次。小腿局部予以六合丹、硫酸镁等湿敷治疗，并辅以红外线灯照射促进局部血液循环及肿胀消退。趾间塞干燥棉球保持敞开、通风状态，同时局部应用黄连素粉末促进皮肤愈合，足背及小腿皮肤破损处予以聚维酮碘溶液消毒处理，同时加强营养支持治疗。
2 结果
5例患者入院治疗24 h后小腿红肿、疼痛症状均明显减轻，治疗2～5 d后复查CRP、血沉、白细胞计数及中性粒细胞百分比均显著下降，CRP降至8～18 mg/L，平均12 mg/L；血沉降至32～53 mm/h，平均41 mm/h；白细胞计数降至（6.8～11.3）×109/L，平均8.5×109/L，中性粒细胞百分比均降至75%以下。小腿胫前、后动脉血栓肢体无循环障碍表现，予以口服阿司匹林治疗，血栓未进一步发展及引起严重并发症。
所有患者在入院后第2天局部红肿症状即开始好转，平均治疗6.2 d后顺利出院，无感染扩散进一步扩散引起假体周围感染病例。
3 讨论
TKA后晚期假体周围感染多由血源性感染所致，常常导致关节疼痛、肿胀、功能丧失，甚至感染性休克死亡等严重后果，需要反复清创、取出假体、二期翻修治疗等。如何有效识别、预防和治疗血源性感染可以有效降低TKA后晚期感染的风险，小腿急性蜂窝织炎即是可能引起膝关节感染的高危因素之一，然而文献检索发现，对于TKA后晚期并发小腿急性蜂窝织炎报道较少，治疗经验缺乏，本文旨在报道总结这类患者的病例特点及救治经验，为临床工作提供参考。
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部组织的一种急性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧菌[6]。急性蜂窝织炎可在全身任何部位发作，但常常发生于颌面部以及下肢，可由皮肤或组织损伤后感染，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎。由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，可引起广泛的组织坏死，有时引起脓毒血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由于凝固酶的作用则较易局限为脓肿[6-8]。颌面部急性蜂窝织炎多由于牙源性感染扩散引起，特别是龋齿所引起的牙根脓肿以及冠周炎[6-10]。小腿急性蜂窝织炎多由足癣、破损皮肤感染等引起，本组病例提示，未正确治疗的足癣、细菌可由此扩散引起广泛的软组织化脓性感染，如果处理不及时，极有可能扩散到关节腔，引起假体周围感染，导致手术失败。
对于小腿急性蜂窝织炎的诊断并不困难，结合小腿广泛发红、肿胀、疼痛、发热等临床症状，以及实验室检查血沉、CRP和白细胞计数升高可以得到初步诊断，如果发现足癣皮肤破损或小腿、足背等部位出现疽、痈等，可以进一步支持诊断，在查体时应该仔细寻找原发病灶，以便针对原发疾病进行根治。姚晓松等[11]报道超声对于早期皮下蜂窝织炎的诊断具有一定的辅助作用，其声像图特征分为皮下高回声增多，皮下团块状混合回声，皮下异常增多的高回声区伴内部暗区和皮下脂肪层内的高回声并期间匐行的低回声区4种类型，能较早期地提示病变的性质、位置和范围。在治疗上，强调及时正确的综合治疗。首先是制动，急性期感染制动有利于防止感染进一步扩散；其次是静脉使用抗生素治疗感染，一般蜂窝织炎由G+球菌引起，主要包括溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，因此在入院后无明确细菌学证据的时候，可以经验性选择第2代头孢菌素类抗生素静脉输注及时抗感染治疗，根据治疗效果和后期的血培养结果进行调整；同时，强调局部用药，中医中药外敷可以显著减轻炎症渗出，中药外敷对于急性蜂窝织炎具有良好的临床效果[10, 12-15]。马湖蕊等[10]报道60下肢急性蜂窝织炎治疗结果，其中抗生素加龙珠软膏外敷治疗效果优于单纯使用抗生素治疗；陈吉胜等[12]报道使用中药加味双柏散外敷治疗肢体急性蜂窝织炎56例，痊愈47例，好转9例，总体有效率达100%。在治疗过程中，除了症状改善作为判断治疗是否有效的证据外，实验室检查CRP、血沉和白细胞计数也是反映治疗效果的敏感指标。本组患者治疗过程中，CRP、血沉和白细胞计数均迅速下降，说明治疗方案有效，可见加强治疗过程中的常规监测十分重要。需要强调的是必须根治原发性疾病，因为多数急性蜂窝织炎均是由局部皮肤破损导致细菌侵入扩散引起，如本组患者中均存在足癣，在治疗过程中加强足癣的治疗，以防止细菌的再次侵入。
总之，TKA后并发小腿急性蜂窝织炎是一种可能引起假体周围晚期感染的高危因素，应该及早识别并正确处理，防止扩散到关节腔引起假体周围感染。诊断主要依靠典型的临床表现和实验室检查，治疗上强调及时综合治疗，早期及时制动、静脉抗感染、加强营养及中药外敷多能有效控制炎症的进一步蔓延，并且注意寻找原发病灶进行彻底根治，如足癣、皮肤浅表疽、痈等感染，如果形成局限性脓肿，应该及时切开引流，防止感染扩散。