引用本文： 农美芬, 凌冰, 王小燕, 廖明珠, 陈海宁. 经会阴三维超声成像对盆腔器官脱垂的诊断价值. 华西医学, 2014, 29(6): 1089-1091. doi: 10.7507/1002-0179.20140332 复制
盆腔器官脱垂（POP）是指各种原因造成盆底支撑结构缺陷、损伤与功能障碍导致一个或多个器官（包括子宫、阴道、肠道和膀胱）从阴道内膨出或形成疝[1]，常见于中老年妇女。诊断POP，首先需要掌握盆底的解剖结构[2, 3]。本研究采用三维超声观察患者在静息状态、Valsalva动作状态（深吸气后屏气）、肛提肌收缩状态下的图像显示出盆底肛提肌裂孔面积和矢状位肛提肌裂孔长度不同变化，从而直观看出三维超声的诊断优势，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年12月－2013年5月在我院超声科行经会阴三维超声检查52例女性患者，其中POP患者32例为观察组，年龄36～72岁，平均（54.8 ± 6.7）岁；所有患者均得到盆腔器官脱垂定量系统分期（POP-Q）评价系统评估。其中阴道前壁膨出6例，子宫脱垂5例，阴道顶脱垂4例，肠疝和阴道后壁膨出3例，2个或2个部位以上脱垂有14例。普通妇科疾病患者20例为对照组，年龄35～71岁，平均（53.2 ± 5.8）岁，经二维超声检查排除盆腔肿瘤疾病。两组患者的产次、年龄、体质量指数、子宫切除史等情况相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者情况对照
1.2 仪器与方法
采用GE Voluson 730 Expert超声诊断仪，配置有腹部三维容积探头，频率4～8 MHz。超声检查方法：患者需排空膀胱，选取截石位，将三维探头置于会阴部尿道外口与阴道口之间，首先获取标准的二维正中矢状面图像，以清晰显示耻骨联合、膀胱与尿道、阴道与宫颈以及直肠与肛管连接部为宜，调节图像获取矢状面、横切面、冠状面的图像，观察并分别测量静息、Valsalva动作、肛提肌收缩时不同状态下的矢状面肛提肌裂孔长度（耻骨联合后下缘与肛管直肠连接部后缘之间的距离）、肛提肌裂孔面积[1]。
1.3 统计学方法
利用SPSS 11.0统计学软件来处理相关的数据，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
三维图像清晰显示，观察组患者盆底结构比对照组患者松弛，并且肛提肌回声欠均匀。结果还显示，观察组患者在静息、Valsalva动作、肛提肌收缩状态下的肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔长度均较对照组患者大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2、3。此外，观察组中有22例（68.8%）肛提肌异常，主要表现为肛提肌撕落、肌肉断裂或缺失，以及肌肉变薄。28例患者（87.5%）阴道周围有结缔组织缺损，从声像图上易发现，阴道周围正常的中等回声缺失，取而代之的是无回声的“空洞”，见图 1。
图1
POP患者经会阴三维超声声像图 a. 子宫脱垂、右侧肛提肌断裂 b. 阴道周围支持结构缺损
表2
两组患者在不同状态下肛提肌裂孔面积对比（
表3
两组患者在不同状态下矢状位肛提肌裂孔长度对比（3 讨论
盆底结构主要包括盆底众多的肌肉、筋膜和韧带，其功能支持盆腔器官。1992年Delancey[4]提出三层次理论支持盆底结构，Ⅰ级支持结构：宫骶韧带和主韧带复合体（主要韧带）；Ⅱ级阴道侧支撑结构：提肌筋膜，vesicovaginal和直肠阴道的筋膜；Ⅲ级远程支持结构：会阴体和括约肌。依据现代医学推崇的腔室解剖学观点，将骨盆结构分为3个区域，即前盆腔、骨盆和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；骨盆包括顶部的阴道、子宫；后盆腔包括阴道、直肠的后壁[2]。根据器官脱垂部位可分为前腔脱垂、中腔脱垂及后腔脱垂[5]。如阴道支撑结构缺损会导致子宫脱垂及阴道脱垂；前盆腔支持不足会导致膀胱和阴道前壁脱垂；骨盆缺陷会导致阴道和子宫脱垂[6]。
盆腔解剖结构中，肛提肌是盆底肌肉最主要的一部分，它在静息、Valsalva动作、肛提肌收缩、腹压增高等情况转换中对盆腔器官的支持及保障结构功能起到非常重要的作用。肛提肌损伤或功能障碍主要由分娩、手术损伤、衰老等原因导致，将直接造成盆底的功能障碍性疾病如盆腔器官、尿失禁等。最易发生盆底损伤的部位就是肛提肌裂孔，它是左右耻骨内脏肌与耻骨联合下缘一起围成的区域。国内研究表明，本组POP与肛提肌裂孔的大小有直接的关系[7]。垂患者大多数（68.8%）都发生肛提肌撕落、肌肉断裂或缺失。肛提肌的退变、萎缩，导致的肛提肌薄弱，加上肛提肌的损伤，使得肌肉收缩力减弱，导致盆底肌定向肌力失衡，从而出现器官脱垂。同时，本组87.5%的POP患者出现了阴道周围结缔组织缺损，盆底支持组织力学性能的降低，生物力学性能明显低于非脱垂患者。
POP患者的肛提肌裂孔显著增大，成为盆底支持结构及盆底肌薄弱的地方，因而三维超声检查肛提肌形态学的变化，可以作为诊断POP的一个标准，从而提高POP的确诊率，为器官脱垂的预防、诊断、治疗提供可靠的、准确的、科学的依据。
综上所述，经会阴三维超声成像在观察盆底解剖结构中具有较大的优势，能很好了解盆膈肌的功能解剖和状态。通过盆内器官结构及走向，了解3种状态下肛提裂孔面积和长度的变化，肛提肌缺损状况以及阴道周边结缔组织的改变，进而能够评估和确定阴道、子宫、尿道、膀胱、前后穹窿、直肠等解剖结构及脱垂分度，从而反映盆膈肌的功能解剖和状态[3]，经会阴三维超声能够完整地观察肛提肌裂孔的声像图，弥补二维超声的不足，克服MRI检查费用高和时间久等缺点，从而提高三维超声对POP的诊断价值，为POP程度评估提供了新的平台[8]，值得临床推广应用。
盆腔器官脱垂（POP）是指各种原因造成盆底支撑结构缺陷、损伤与功能障碍导致一个或多个器官（包括子宫、阴道、肠道和膀胱）从阴道内膨出或形成疝[1]，常见于中老年妇女。诊断POP，首先需要掌握盆底的解剖结构[2, 3]。本研究采用三维超声观察患者在静息状态、Valsalva动作状态（深吸气后屏气）、肛提肌收缩状态下的图像显示出盆底肛提肌裂孔面积和矢状位肛提肌裂孔长度不同变化，从而直观看出三维超声的诊断优势，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年12月－2013年5月在我院超声科行经会阴三维超声检查52例女性患者，其中POP患者32例为观察组，年龄36～72岁，平均（54.8 ± 6.7）岁；所有患者均得到盆腔器官脱垂定量系统分期（POP-Q）评价系统评估。其中阴道前壁膨出6例，子宫脱垂5例，阴道顶脱垂4例，肠疝和阴道后壁膨出3例，2个或2个部位以上脱垂有14例。普通妇科疾病患者20例为对照组，年龄35～71岁，平均（53.2 ± 5.8）岁，经二维超声检查排除盆腔肿瘤疾病。两组患者的产次、年龄、体质量指数、子宫切除史等情况相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者情况对照
1.2 仪器与方法
采用GE Voluson 730 Expert超声诊断仪，配置有腹部三维容积探头，频率4～8 MHz。超声检查方法：患者需排空膀胱，选取截石位，将三维探头置于会阴部尿道外口与阴道口之间，首先获取标准的二维正中矢状面图像，以清晰显示耻骨联合、膀胱与尿道、阴道与宫颈以及直肠与肛管连接部为宜，调节图像获取矢状面、横切面、冠状面的图像，观察并分别测量静息、Valsalva动作、肛提肌收缩时不同状态下的矢状面肛提肌裂孔长度（耻骨联合后下缘与肛管直肠连接部后缘之间的距离）、肛提肌裂孔面积[1]。
1.3 统计学方法
利用SPSS 11.0统计学软件来处理相关的数据，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
三维图像清晰显示，观察组患者盆底结构比对照组患者松弛，并且肛提肌回声欠均匀。结果还显示，观察组患者在静息、Valsalva动作、肛提肌收缩状态下的肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔长度均较对照组患者大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2、3。此外，观察组中有22例（68.8%）肛提肌异常，主要表现为肛提肌撕落、肌肉断裂或缺失，以及肌肉变薄。28例患者（87.5%）阴道周围有结缔组织缺损，从声像图上易发现，阴道周围正常的中等回声缺失，取而代之的是无回声的“空洞”，见图 1。
图1
POP患者经会阴三维超声声像图 a. 子宫脱垂、右侧肛提肌断裂 b. 阴道周围支持结构缺损
表2
两组患者在不同状态下肛提肌裂孔面积对比（
表3
两组患者在不同状态下矢状位肛提肌裂孔长度对比（3 讨论
盆底结构主要包括盆底众多的肌肉、筋膜和韧带，其功能支持盆腔器官。1992年Delancey[4]提出三层次理论支持盆底结构，Ⅰ级支持结构：宫骶韧带和主韧带复合体（主要韧带）；Ⅱ级阴道侧支撑结构：提肌筋膜，vesicovaginal和直肠阴道的筋膜；Ⅲ级远程支持结构：会阴体和括约肌。依据现代医学推崇的腔室解剖学观点，将骨盆结构分为3个区域，即前盆腔、骨盆和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；骨盆包括顶部的阴道、子宫；后盆腔包括阴道、直肠的后壁[2]。根据器官脱垂部位可分为前腔脱垂、中腔脱垂及后腔脱垂[5]。如阴道支撑结构缺损会导致子宫脱垂及阴道脱垂；前盆腔支持不足会导致膀胱和阴道前壁脱垂；骨盆缺陷会导致阴道和子宫脱垂[6]。
盆腔解剖结构中，肛提肌是盆底肌肉最主要的一部分，它在静息、Valsalva动作、肛提肌收缩、腹压增高等情况转换中对盆腔器官的支持及保障结构功能起到非常重要的作用。肛提肌损伤或功能障碍主要由分娩、手术损伤、衰老等原因导致，将直接造成盆底的功能障碍性疾病如盆腔器官、尿失禁等。最易发生盆底损伤的部位就是肛提肌裂孔，它是左右耻骨内脏肌与耻骨联合下缘一起围成的区域。国内研究表明，本组POP与肛提肌裂孔的大小有直接的关系[7]。垂患者大多数（68.8%）都发生肛提肌撕落、肌肉断裂或缺失。肛提肌的退变、萎缩，导致的肛提肌薄弱，加上肛提肌的损伤，使得肌肉收缩力减弱，导致盆底肌定向肌力失衡，从而出现器官脱垂。同时，本组87.5%的POP患者出现了阴道周围结缔组织缺损，盆底支持组织力学性能的降低，生物力学性能明显低于非脱垂患者。
POP患者的肛提肌裂孔显著增大，成为盆底支持结构及盆底肌薄弱的地方，因而三维超声检查肛提肌形态学的变化，可以作为诊断POP的一个标准，从而提高POP的确诊率，为器官脱垂的预防、诊断、治疗提供可靠的、准确的、科学的依据。
综上所述，经会阴三维超声成像在观察盆底解剖结构中具有较大的优势，能很好了解盆膈肌的功能解剖和状态。通过盆内器官结构及走向，了解3种状态下肛提裂孔面积和长度的变化，肛提肌缺损状况以及阴道周边结缔组织的改变，进而能够评估和确定阴道、子宫、尿道、膀胱、前后穹窿、直肠等解剖结构及脱垂分度，从而反映盆膈肌的功能解剖和状态[3]，经会阴三维超声能够完整地观察肛提肌裂孔的声像图，弥补二维超声的不足，克服MRI检查费用高和时间久等缺点，从而提高三维超声对POP的诊断价值，为POP程度评估提供了新的平台[8]，值得临床推广应用。
