引用本文： 蔡雪彬, 黄宗琼, 李秋. 超声引导下改良塞丁格技术在高龄患者中的应用. 华西医学, 2014, 29(7): 1232-1233. doi: 10.7507/1002-0179.20140379 复制
1 病例介绍
患者 女，105岁。因“患者腹痛、腹胀伴恶心呕吐4 d ”于2013年3月10日急诊入住院治疗。体格检查CT示：左腹股沟见小肠肠管疝出，肠腔胀气，胃移至后下纵隔，疑食管裂孔疝，双肺肺气肿征象，主动脉壁钙化。诊断为食管裂孔疝、左侧腹股沟疝、急性肠梗阻。临床表现：右上腹及左下腹阵发性疼痛伴腹胀及恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，左下腹可复性包块突出可手法还纳。予禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、止咳化痰、静脉高营养等对症支持治疗。由于患者皮下组织疏松，血管弹性差、脆性大，肘部血管条件差，采用传统的经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）存有一定困难。为供给机体所需营养物质，保证治疗药物顺利到达体内，经PICC专职人员评估，并与家属沟通且签署深静脉置管同意书后于2013年3月12日经锁骨下静脉穿刺（CVC）置入美国巴德公司4F耐高压PICC导管。
2 置管操作及护理
2.1 置管前
① 向患者及家属解释置管的目的和方法，签署侵入性检查治疗同意书。② 主操作者选择并确认穿刺血管，首选靶血管-贵要静脉[1]，测量置管长度、臂围。同时做好患者的心理干预工作，使其放松心情，防止其由于过度紧张而使血管痉挛、造成穿刺后送管困难的现象。③ 助手做好用物准备工作。包括：美国巴德公司的Site-Rite 5 EX超声波系统置管专用血管超声仪（SR5）、SR5导针器、美国巴德公司生产的MST微插管鞘套件及耐高压4 F外周中心静脉导管（60 cm）、置管包、安尔碘、聚维硐碘溶液、生理盐水、0.1%利多卡因等。
2.2 置管中
为确保穿刺成功率，选择经过专业培训具有一定穿刺经验的PICC护士进行操作。由于患者皮肤老化，皱褶多，易沉积污垢，消毒时必须绷紧皮肤后再消毒且使用无粉手套（如为滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉）。操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。在穿刺及送导管时，患者身体尽量平卧，上肢外展与身体成90°。由于疾病所致，患者配合较差，穿刺时患者被动体位为半卧位，上肢与躯干为60°，上臂不能外旋。加之患者高龄，静脉壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，皮肤组织松弛，其血管不易固定且回血缓慢，凝血较快，增加了PICC的穿刺难度。操作中，助手协助固定患者手臂，绷紧皮肤，尽量使穿刺点达到最佳穿刺体位。穿刺者一手持超声探头将探头轻轻接触皮肤并以小鱼际肌固定血管；另一手拇指及食指持穿刺针，针尖斜面朝超声探头并沿导针支架垂直进针。由于患者消瘦，配合度欠佳，当导管进入体内15 cm时，助手以适当力度按压颈外静脉，避免导管误入头静脉。可能使穿刺尽一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。本例患者一次性穿刺成功。
2.3 置管后
穿刺成功后妥善固定导管，置管侧肢体24 h内不要过度活动，防出血。导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，减少血栓形成的几率。穿刺处上方沿静脉走向贴一康惠尔透明贴10 cm×10 cm，以减少静脉炎发生。加强对患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体。嘱患者及家属置管侧肢体出现酸胀、疼痛，穿刺远端皮肤颜色改变等异常时应及时报告，以便及时处理。本例患者未发生静脉炎及其他异常情况。
3 治疗及转归
PICC置管成功后，即予患者输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（商品名：卡文），同时输注埃索美拉唑40 mg +100 mL生理盐水、莫西沙星氯化钠0.4 g、丙氨酰谷氨酰胺100 mL +葡萄糖（5%）250 mL、门冬氨酸钾镁10 mL +葡萄糖氯化钠（5%）250 mL、盐酸氨溴索15 mg +生理盐水100 mL 静脉输入。2 d后停用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，加注30%脂肪乳注射液体（商品名：英脱利匹特）250 mL、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250 mL。经14 d静脉输液治疗，患者症状缓解，于2013年3月25日拔管出院。6个月后随访，患者情况良好。
4 讨论
PICC是由外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术。塞丁格技术创于1953年，奠定了现代血管穿刺的基础，此法的特点是经皮穿刺，通过导丝、导管交换将导管引入血管内[2]。改良塞丁格技术（MST）是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、导管鞘组件，便于从导管鞘送入PICC。超声引导下使用MST行PICC置管是国际上广泛应用的PICC穿刺技术[3, 4]。肿瘤科PICC穿刺小组自2011年应用超声引导下改良赛丁格技术以来，已成功为众多患者置入外周静脉导管千余例次，但超声引下改良塞丁格技术为年龄高达105岁患者置入PICC尚属首例。
使用MST和超声导引进行上臂PICC置管可提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活动度和舒适度[5]。采用PICC置管，可及时准确将所需药物输入患者体内，保证治疗的持续性及疗效，同时减少护理人员反复穿刺时间，提高工作效率，并大幅减轻患者穿刺痛苦。由于该患者高龄，外周血管条件差，穿刺难度大，为确保穿刺成功率，选择经过专业培训具有一定穿刺经验的护士进行操作十分重要，穿刺过程中穿刺者与助手的默契配合是取得一次性穿刺成功的根本保证，它有效地避免了因反复穿刺给血管内膜造成的损伤且满足患者治疗的需要。
1 病例介绍
患者 女，105岁。因“患者腹痛、腹胀伴恶心呕吐4 d ”于2013年3月10日急诊入住院治疗。体格检查CT示：左腹股沟见小肠肠管疝出，肠腔胀气，胃移至后下纵隔，疑食管裂孔疝，双肺肺气肿征象，主动脉壁钙化。诊断为食管裂孔疝、左侧腹股沟疝、急性肠梗阻。临床表现：右上腹及左下腹阵发性疼痛伴腹胀及恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，左下腹可复性包块突出可手法还纳。予禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、止咳化痰、静脉高营养等对症支持治疗。由于患者皮下组织疏松，血管弹性差、脆性大，肘部血管条件差，采用传统的经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）存有一定困难。为供给机体所需营养物质，保证治疗药物顺利到达体内，经PICC专职人员评估，并与家属沟通且签署深静脉置管同意书后于2013年3月12日经锁骨下静脉穿刺（CVC）置入美国巴德公司4F耐高压PICC导管。
2 置管操作及护理
2.1 置管前
① 向患者及家属解释置管的目的和方法，签署侵入性检查治疗同意书。② 主操作者选择并确认穿刺血管，首选靶血管-贵要静脉[1]，测量置管长度、臂围。同时做好患者的心理干预工作，使其放松心情，防止其由于过度紧张而使血管痉挛、造成穿刺后送管困难的现象。③ 助手做好用物准备工作。包括：美国巴德公司的Site-Rite 5 EX超声波系统置管专用血管超声仪（SR5）、SR5导针器、美国巴德公司生产的MST微插管鞘套件及耐高压4 F外周中心静脉导管（60 cm）、置管包、安尔碘、聚维硐碘溶液、生理盐水、0.1%利多卡因等。
2.2 置管中
为确保穿刺成功率，选择经过专业培训具有一定穿刺经验的PICC护士进行操作。由于患者皮肤老化，皱褶多，易沉积污垢，消毒时必须绷紧皮肤后再消毒且使用无粉手套（如为滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉）。操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。在穿刺及送导管时，患者身体尽量平卧，上肢外展与身体成90°。由于疾病所致，患者配合较差，穿刺时患者被动体位为半卧位，上肢与躯干为60°，上臂不能外旋。加之患者高龄，静脉壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，皮肤组织松弛，其血管不易固定且回血缓慢，凝血较快，增加了PICC的穿刺难度。操作中，助手协助固定患者手臂，绷紧皮肤，尽量使穿刺点达到最佳穿刺体位。穿刺者一手持超声探头将探头轻轻接触皮肤并以小鱼际肌固定血管；另一手拇指及食指持穿刺针，针尖斜面朝超声探头并沿导针支架垂直进针。由于患者消瘦，配合度欠佳，当导管进入体内15 cm时，助手以适当力度按压颈外静脉，避免导管误入头静脉。可能使穿刺尽一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。本例患者一次性穿刺成功。
2.3 置管后
穿刺成功后妥善固定导管，置管侧肢体24 h内不要过度活动，防出血。导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，减少血栓形成的几率。穿刺处上方沿静脉走向贴一康惠尔透明贴10 cm×10 cm，以减少静脉炎发生。加强对患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体。嘱患者及家属置管侧肢体出现酸胀、疼痛，穿刺远端皮肤颜色改变等异常时应及时报告，以便及时处理。本例患者未发生静脉炎及其他异常情况。
3 治疗及转归
PICC置管成功后，即予患者输注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（商品名：卡文），同时输注埃索美拉唑40 mg +100 mL生理盐水、莫西沙星氯化钠0.4 g、丙氨酰谷氨酰胺100 mL +葡萄糖（5%）250 mL、门冬氨酸钾镁10 mL +葡萄糖氯化钠（5%）250 mL、盐酸氨溴索15 mg +生理盐水100 mL 静脉输入。2 d后停用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，加注30%脂肪乳注射液体（商品名：英脱利匹特）250 mL、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250 mL。经14 d静脉输液治疗，患者症状缓解，于2013年3月25日拔管出院。6个月后随访，患者情况良好。
4 讨论
PICC是由外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术。塞丁格技术创于1953年，奠定了现代血管穿刺的基础，此法的特点是经皮穿刺，通过导丝、导管交换将导管引入血管内[2]。改良塞丁格技术（MST）是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、导管鞘组件，便于从导管鞘送入PICC。超声引导下使用MST行PICC置管是国际上广泛应用的PICC穿刺技术[3, 4]。肿瘤科PICC穿刺小组自2011年应用超声引导下改良赛丁格技术以来，已成功为众多患者置入外周静脉导管千余例次，但超声引下改良塞丁格技术为年龄高达105岁患者置入PICC尚属首例。
使用MST和超声导引进行上臂PICC置管可提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活动度和舒适度[5]。采用PICC置管，可及时准确将所需药物输入患者体内，保证治疗的持续性及疗效，同时减少护理人员反复穿刺时间，提高工作效率，并大幅减轻患者穿刺痛苦。由于该患者高龄，外周血管条件差，穿刺难度大，为确保穿刺成功率，选择经过专业培训具有一定穿刺经验的护士进行操作十分重要，穿刺过程中穿刺者与助手的默契配合是取得一次性穿刺成功的根本保证，它有效地避免了因反复穿刺给血管内膜造成的损伤且满足患者治疗的需要。