引用本文： 郭华, 雷中杰, 何成奇. “4·20”芦山地震伤致复杂性下肢截肢后康复治疗. 华西医学, 2014, 29(7): 1275-1278. doi: 10.7507/1002-0179.20140390 复制
“4·20”芦山地震造成大量人员伤亡和财产损失。在地震伤员紧急抢救和治疗中，为了挽救伤员的生命，有些地震伤员不得不选择截肢。截肢是一种破坏性手术，需通过康复锻炼和假肢安装，使该残肢尽可能地发挥其应有的功能，或是借助于安装假肢以改造一个运动器官[1]。截肢给患者带来了生活上的不便和精神上的打击，让患者十分痛苦，难以接受，因此截肢后的康复对患者肢体功能恢复及截肢后独立生活能力的提高具有重要意义。现对“4·20”芦山地震伤致复杂性下肢截肢后康复治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例介绍
例 1 男，39岁。因“地震伤致双下肢疼痛、出血、活动受限11 h”于2013年4月20日入住我院。入院诊断：地震伤：① 失血性休克（失代偿期）；② 左小腿中下1/3以远毁损伤；③ 中度贫血。患者转运至我院急诊科，完善术前相关检查后，当天急诊行双下肢外伤清创、左小腿中段截肢术。术后给予换药、抗感染、抗休克、补液对症支持治疗。经治疗后患者因伤口不愈合，反复发热，于2013年5月21日行左小腿残端扩创术+左股骨髁上截肢术。手术顺利，术后患者安返病房，术后给予换药、抗感染、抗休克和补液等对症支持治疗。术后患者即开始康复治疗，术后2周，患者伤口愈合。
例 2 男，42岁。因“外伤致右足肿胀疼痛伴活动受限5+ d ”于2013年4月25日入住我院。入院诊断：① 右足跟骨、舟骨、楔骨、骰骨、第1～4跖骨开放性骨折（GastiloⅢA型）清创缝合石膏外固定术后；② 中度贫血。2013年4月20日患者因地震致工作处机器分离后砸伤患者右足，于当地医院行简单清创缝合包扎，患者右足肿胀持续性加重。2013年4月24日转往上级医院，急诊行“右足清创缝合石膏外固定术”。术后患者持续高热，最高体温40℃，于2013年4月25日转入我院。细菌培养提示为溶血性葡萄球菌，对利奈唑胺、万古霉素、四环素、利福平敏感。入院后给予换药、抗感染、补液等对症支持治疗。2013年5月4日行右足扩创术+负压封闭引流技术（VSD）。2013年5月10日行右足前半足截肢术、右足扩创术、VSD更换术。2013年5月24日行右小腿中下段截肢术。手术顺利，术后患者安返病房，术后给予换药、抗感染、抗休克、补液等对症支持治疗。术后患者即开始康复治疗，术后2周，患者伤口愈合。
1.2 康复治疗前后康复评定
康复评定包括视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，徒手肌力评定（MMT）评估肌肉力量，Barthel指数评定量表（MBI）评估日常生活活动（ADL）能力，分级评定平衡功能。康复治疗前行首次康复评定，评定结果显示2例地震伤员均有：① 感觉受限：表现在残端局部的疼痛以及幻肢痛。② 运动受限：截肢部位临近关节活动度受限，肌力下降。③ 平衡受限：截肢后不对称，影响平衡。④ ADL能力受限：截肢运动相关ADL能力受限。⑤ 社会参与受限。⑥ 心理功能受限：患者均有焦虑、恐惧、担心等不同程度的心理问题。根据截肢患者存在的康复问题，制定康复计划。截肢后康复治疗1个月后，再行康复评定，了解患者相应功能的改善情况，为下一步治疗提供依据。
1.3 早期康复治疗方法
1.3.1 物理治疗
① 良姿位摆放：下肢截肢术后残肢未完痊愈合时，应注意保持残肢正确的位置，抬高患肢，要保持患肢膝关节保持伸直位[2]。嘱患者尽早下床，在保护下站立，以残肢血运情况及患者疼痛感觉来确定每一次站立时间，站立后，如果肢体肿胀，则迅速抬高患肢。
② 运动疗法：包括残肢被动运动、关节松动、牵伸，患肢屈膝伸膝主动运动、肌力及耐力训练等。比如：截肢肢体的等长运动，3～5次/d，3～5组/次，根据锻炼情况，逐渐增加1次肌肉收缩时间；用哑铃、系列沙袋和训练器材进行残肢和健肢的力量训练，腰腹部肌肉的力量训练和抗阻训练，1～2次/d；截肢肢体相邻关节的主动等张运动，1～2次/d，5～10个/次；残端负重训练（伤口愈合后）、感觉训练；平衡与协调训练等；运用毛刷等对残肢行感觉训练；坐位平衡、站位平衡的训练；渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练等。
③ 电磁疗法：选用气压治疗、超短波疗法等消除残端肿胀；选用超短波疗法可治疗伤口感染；经皮神经电刺激、调制中频电疗法等治疗疼痛；神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法等预防残肢肌萎缩[3]。
④ 传统康复：向心性按摩：轻柔地从残端逐渐向近心端按摩，改善局部的血液循环，利于消肿、止痛、减少血栓风险等；针灸疗法：针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，有辅助治疗效果。操作过程均注意保护伤口。
1.3.2 作业治疗
通过肢体功能训练、ADL能力训练、家务劳动训练、感觉训练、功能性作业活动训练等，提高患者ADL能力。
1.3.3 心理治疗
截肢患者均有不同程度的心理问题。通过家属参与，心理医师、主管医生、护理人员及社会爱心人士的关心帮助，完成心理支持、心理开导、情绪调适等治疗。
1.3.4 伤口换药
首先对残肢皮肤状况（残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等）进行评定，并对患者伤病知识掌握程度进行评定，根据评定结果对伤口进行相应的换药、治疗，必要时行全身治疗。
1.3.5 康复工程
早期选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、坐便器和洗澡椅等。
1.3.6 多元化的康复护理
对患者进行多元化的康复护理[4]。① 体位护理：保持残肢适合体位：膝下截肢，膝关节应伸直等。② 残肢护理：残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导，告知患者相关知识，分散患者注意力，从心理上克服幻肢疼痛。③ 饮食指导：控制体质量，防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。④ 康复延伸治疗：根据假肢矫形师和康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房内选择性进行延续性训练。⑤ 并发症的护理：预防继发性损伤（如摔伤、烫伤等）、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、各类感染、心血管疾病等。⑥ 心理护理：因创伤而急诊截肢者，术前多无任何心理准备，术后发现肢体缺如，往往痛不欲生，极度焦虑、恐惧和悲观，可直接影响患者的康复[5]。护士在打针、输液、发药及巡房时多关注患者，对于患者的不良情绪及时发现，及时与之沟通并报告医生。在生活上对地震伤员无微不至地关心，满足伤员生活需要，经常询问他们的感受，鼓励并协助其宣泄负面情绪[6]。⑦ 康复宣教：向患者及家属进行康复宣教。康复宣教是截肢综合康复的重要内容，应与健康教育相结合，与残疾人管理、医疗康复相结合。
2 结果
2例地震伤员都经历过2次截肢手术，术前术后均进行康复干预。术后进行1个月的康复治疗后，患者局部疼痛、肌力、ADL能力、平衡功能各方面功能均有很大改善。见表 1、2。
表1
例1康复治疗前后评定结果
表2
例2康复治疗前后评定结果
3 讨论
从汶川地震到玉树地震再到芦山地震，大地震造成了大量伤员肢体损伤、伤员在毫无准备的情况下被迫选择截肢，身心上遭受严重的打击，常伴有焦虑、抑郁、幻肢痛、残端关节挛缩等症状，因而对家庭和社会造成了巨大而又长远的影响。李为民等[7]总结下肢外伤性截肢的原因有因创伤严重难以修复、无法准确诊断骨筋膜室综合征、未重视伤肢早期缺血表现以及清创后感染。在地震伤中，高能量下的暴力损伤、重物压砸伤致局部组织损毁严重是截肢的主要原因。因此在地震救援初期，救援、治疗及早期康复治疗过程中对这些可能病情变化的充分认识和应对处理，将直接影响疗效。本次芦山地震救援中，四川大学华西医院地震救援医疗队借鉴了汶川地震及玉树地震的宝贵经验[7]，肯定了早期康复治疗的疗效，提倡对地震伤致复杂性下肢截肢患者早救援、早康复。
截肢是对身体的一种严重损伤，往往是为了挽救生命而迫不得已采取的办法，是否截肢及何时截肢根据患者的临床症状和体征而决定，尤其是要根据术中的具体所见进行判断。地震截肢存在多种并发症，合理的围手术期治疗是手术成功的关键[8, 9]。对污染重的伤口处理，VSD技术为一很好的办法[10]。地震伤致复杂性创面应用VSD技术明显优于传统的换药及引流方法，是一种有效的治疗方法，对于尽可能地保留残肢也可发挥重要作用[11, 12]。
我国截肢康复服务起步较晚，发展不平衡，这使得很多截肢患者不能得到及时、专业、全面的康复治疗而抱憾终生。本文报道的2例“4·20”芦山地震伤致复杂性下肢截肢，通过骨科的及时处理及早期康复介入，2例地震伤员最终顺利安装上假肢，目前已康复出院。
我们康复治疗的体会：① 早期康复介入，首先是心理康复的介入。依据生物-心理-社会医学模式[13]，鼓励截肢患者积极配合。抢救急诊需截肢的同时，辅以必要的术前心理疏导，术后进行积极有效的心理康复护理。恰当的心理护理，在减轻患者身体病痛的同时也可恢复患者的心理健康[14]。② 在地震伤员救治中，早期、规范、综合康复干预有助于提高伤员的整体功能[15]，尽可能地维持患者肌力、关节活动度，预防并发症。借助汶川地震及玉树地震的成功康复治疗经验[16]，本组2例地震伤致复杂性下肢截肢患者经过早期综合康复治疗后，幻肢痛明显减轻，下肢功能改善，达到基本生活自理。③ 注重康复宣教[17]，患者自我管理，以患者现有或将要面对的问题为基础，从疾病管理、角色管理和情绪管理3个方面帮助患者提升自信心，并合理利用医护服务及设施改善自身的生活质量[18]。复杂性下肢截肢后康复治疗在总的救治原则下，需要依据患者受伤情况、救援及救治情况，全面综合地评估，早期制定个性化的综合康复治疗方案。
综上所述，早期、全面的康复治疗，可预防截肢引起的并发症，减轻截肢患者疼痛，使患者能尽早佩戴假肢，提高生活质量，尽快回归家庭与社会。
“4·20”芦山地震造成大量人员伤亡和财产损失。在地震伤员紧急抢救和治疗中，为了挽救伤员的生命，有些地震伤员不得不选择截肢。截肢是一种破坏性手术，需通过康复锻炼和假肢安装，使该残肢尽可能地发挥其应有的功能，或是借助于安装假肢以改造一个运动器官[1]。截肢给患者带来了生活上的不便和精神上的打击，让患者十分痛苦，难以接受，因此截肢后的康复对患者肢体功能恢复及截肢后独立生活能力的提高具有重要意义。现对“4·20”芦山地震伤致复杂性下肢截肢后康复治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例介绍
例 1 男，39岁。因“地震伤致双下肢疼痛、出血、活动受限11 h”于2013年4月20日入住我院。入院诊断：地震伤：① 失血性休克（失代偿期）；② 左小腿中下1/3以远毁损伤；③ 中度贫血。患者转运至我院急诊科，完善术前相关检查后，当天急诊行双下肢外伤清创、左小腿中段截肢术。术后给予换药、抗感染、抗休克、补液对症支持治疗。经治疗后患者因伤口不愈合，反复发热，于2013年5月21日行左小腿残端扩创术+左股骨髁上截肢术。手术顺利，术后患者安返病房，术后给予换药、抗感染、抗休克和补液等对症支持治疗。术后患者即开始康复治疗，术后2周，患者伤口愈合。
例 2 男，42岁。因“外伤致右足肿胀疼痛伴活动受限5+ d ”于2013年4月25日入住我院。入院诊断：① 右足跟骨、舟骨、楔骨、骰骨、第1～4跖骨开放性骨折（GastiloⅢA型）清创缝合石膏外固定术后；② 中度贫血。2013年4月20日患者因地震致工作处机器分离后砸伤患者右足，于当地医院行简单清创缝合包扎，患者右足肿胀持续性加重。2013年4月24日转往上级医院，急诊行“右足清创缝合石膏外固定术”。术后患者持续高热，最高体温40℃，于2013年4月25日转入我院。细菌培养提示为溶血性葡萄球菌，对利奈唑胺、万古霉素、四环素、利福平敏感。入院后给予换药、抗感染、补液等对症支持治疗。2013年5月4日行右足扩创术+负压封闭引流技术（VSD）。2013年5月10日行右足前半足截肢术、右足扩创术、VSD更换术。2013年5月24日行右小腿中下段截肢术。手术顺利，术后患者安返病房，术后给予换药、抗感染、抗休克、补液等对症支持治疗。术后患者即开始康复治疗，术后2周，患者伤口愈合。
1.2 康复治疗前后康复评定
康复评定包括视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，徒手肌力评定（MMT）评估肌肉力量，Barthel指数评定量表（MBI）评估日常生活活动（ADL）能力，分级评定平衡功能。康复治疗前行首次康复评定，评定结果显示2例地震伤员均有：① 感觉受限：表现在残端局部的疼痛以及幻肢痛。② 运动受限：截肢部位临近关节活动度受限，肌力下降。③ 平衡受限：截肢后不对称，影响平衡。④ ADL能力受限：截肢运动相关ADL能力受限。⑤ 社会参与受限。⑥ 心理功能受限：患者均有焦虑、恐惧、担心等不同程度的心理问题。根据截肢患者存在的康复问题，制定康复计划。截肢后康复治疗1个月后，再行康复评定，了解患者相应功能的改善情况，为下一步治疗提供依据。
1.3 早期康复治疗方法
1.3.1 物理治疗
① 良姿位摆放：下肢截肢术后残肢未完痊愈合时，应注意保持残肢正确的位置，抬高患肢，要保持患肢膝关节保持伸直位[2]。嘱患者尽早下床，在保护下站立，以残肢血运情况及患者疼痛感觉来确定每一次站立时间，站立后，如果肢体肿胀，则迅速抬高患肢。
② 运动疗法：包括残肢被动运动、关节松动、牵伸，患肢屈膝伸膝主动运动、肌力及耐力训练等。比如：截肢肢体的等长运动，3～5次/d，3～5组/次，根据锻炼情况，逐渐增加1次肌肉收缩时间；用哑铃、系列沙袋和训练器材进行残肢和健肢的力量训练，腰腹部肌肉的力量训练和抗阻训练，1～2次/d；截肢肢体相邻关节的主动等张运动，1～2次/d，5～10个/次；残端负重训练（伤口愈合后）、感觉训练；平衡与协调训练等；运用毛刷等对残肢行感觉训练；坐位平衡、站位平衡的训练；渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练等。
③ 电磁疗法：选用气压治疗、超短波疗法等消除残端肿胀；选用超短波疗法可治疗伤口感染；经皮神经电刺激、调制中频电疗法等治疗疼痛；神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法等预防残肢肌萎缩[3]。
④ 传统康复：向心性按摩：轻柔地从残端逐渐向近心端按摩，改善局部的血液循环，利于消肿、止痛、减少血栓风险等；针灸疗法：针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，有辅助治疗效果。操作过程均注意保护伤口。
1.3.2 作业治疗
通过肢体功能训练、ADL能力训练、家务劳动训练、感觉训练、功能性作业活动训练等，提高患者ADL能力。
1.3.3 心理治疗
截肢患者均有不同程度的心理问题。通过家属参与，心理医师、主管医生、护理人员及社会爱心人士的关心帮助，完成心理支持、心理开导、情绪调适等治疗。
1.3.4 伤口换药
首先对残肢皮肤状况（残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等）进行评定，并对患者伤病知识掌握程度进行评定，根据评定结果对伤口进行相应的换药、治疗，必要时行全身治疗。
1.3.5 康复工程
早期选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、坐便器和洗澡椅等。
1.3.6 多元化的康复护理
对患者进行多元化的康复护理[4]。① 体位护理：保持残肢适合体位：膝下截肢，膝关节应伸直等。② 残肢护理：残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导，告知患者相关知识，分散患者注意力，从心理上克服幻肢疼痛。③ 饮食指导：控制体质量，防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。④ 康复延伸治疗：根据假肢矫形师和康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房内选择性进行延续性训练。⑤ 并发症的护理：预防继发性损伤（如摔伤、烫伤等）、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、各类感染、心血管疾病等。⑥ 心理护理：因创伤而急诊截肢者，术前多无任何心理准备，术后发现肢体缺如，往往痛不欲生，极度焦虑、恐惧和悲观，可直接影响患者的康复[5]。护士在打针、输液、发药及巡房时多关注患者，对于患者的不良情绪及时发现，及时与之沟通并报告医生。在生活上对地震伤员无微不至地关心，满足伤员生活需要，经常询问他们的感受，鼓励并协助其宣泄负面情绪[6]。⑦ 康复宣教：向患者及家属进行康复宣教。康复宣教是截肢综合康复的重要内容，应与健康教育相结合，与残疾人管理、医疗康复相结合。
2 结果
2例地震伤员都经历过2次截肢手术，术前术后均进行康复干预。术后进行1个月的康复治疗后，患者局部疼痛、肌力、ADL能力、平衡功能各方面功能均有很大改善。见表 1、2。
表1
例1康复治疗前后评定结果
表2
例2康复治疗前后评定结果
3 讨论
从汶川地震到玉树地震再到芦山地震，大地震造成了大量伤员肢体损伤、伤员在毫无准备的情况下被迫选择截肢，身心上遭受严重的打击，常伴有焦虑、抑郁、幻肢痛、残端关节挛缩等症状，因而对家庭和社会造成了巨大而又长远的影响。李为民等[7]总结下肢外伤性截肢的原因有因创伤严重难以修复、无法准确诊断骨筋膜室综合征、未重视伤肢早期缺血表现以及清创后感染。在地震伤中，高能量下的暴力损伤、重物压砸伤致局部组织损毁严重是截肢的主要原因。因此在地震救援初期，救援、治疗及早期康复治疗过程中对这些可能病情变化的充分认识和应对处理，将直接影响疗效。本次芦山地震救援中，四川大学华西医院地震救援医疗队借鉴了汶川地震及玉树地震的宝贵经验[7]，肯定了早期康复治疗的疗效，提倡对地震伤致复杂性下肢截肢患者早救援、早康复。
截肢是对身体的一种严重损伤，往往是为了挽救生命而迫不得已采取的办法，是否截肢及何时截肢根据患者的临床症状和体征而决定，尤其是要根据术中的具体所见进行判断。地震截肢存在多种并发症，合理的围手术期治疗是手术成功的关键[8, 9]。对污染重的伤口处理，VSD技术为一很好的办法[10]。地震伤致复杂性创面应用VSD技术明显优于传统的换药及引流方法，是一种有效的治疗方法，对于尽可能地保留残肢也可发挥重要作用[11, 12]。
我国截肢康复服务起步较晚，发展不平衡，这使得很多截肢患者不能得到及时、专业、全面的康复治疗而抱憾终生。本文报道的2例“4·20”芦山地震伤致复杂性下肢截肢，通过骨科的及时处理及早期康复介入，2例地震伤员最终顺利安装上假肢，目前已康复出院。
我们康复治疗的体会：① 早期康复介入，首先是心理康复的介入。依据生物-心理-社会医学模式[13]，鼓励截肢患者积极配合。抢救急诊需截肢的同时，辅以必要的术前心理疏导，术后进行积极有效的心理康复护理。恰当的心理护理，在减轻患者身体病痛的同时也可恢复患者的心理健康[14]。② 在地震伤员救治中，早期、规范、综合康复干预有助于提高伤员的整体功能[15]，尽可能地维持患者肌力、关节活动度，预防并发症。借助汶川地震及玉树地震的成功康复治疗经验[16]，本组2例地震伤致复杂性下肢截肢患者经过早期综合康复治疗后，幻肢痛明显减轻，下肢功能改善，达到基本生活自理。③ 注重康复宣教[17]，患者自我管理，以患者现有或将要面对的问题为基础，从疾病管理、角色管理和情绪管理3个方面帮助患者提升自信心，并合理利用医护服务及设施改善自身的生活质量[18]。复杂性下肢截肢后康复治疗在总的救治原则下，需要依据患者受伤情况、救援及救治情况，全面综合地评估，早期制定个性化的综合康复治疗方案。
综上所述，早期、全面的康复治疗，可预防截肢引起的并发症，减轻截肢患者疼痛，使患者能尽早佩戴假肢，提高生活质量，尽快回归家庭与社会。
