引用本文： 魏民, 王希柱, 朱艳辉, 宋巧凤. 护理随访对冠状动脉内支架置入术后患者服药依从性的影响. 华西医学, 2014, 29(7): 1339-1341. doi: 10.7507/1002-0179.20140409 复制
冠状动脉内支架置入术（STENT）作为治疗冠心病的一种有效手段，已被广泛应用于临床[1]。支架术后的药物治疗，尤其是双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），对预防药物支架术后晚期和极晚期血栓形成极为重要，可直接影响手术的远期效果。所有置入药物支架者，术后如无出血高危情况，均需服用氯比格雷75 mg/d，12个月以上[2]。患者良好的服药依从性是保证冠状动脉支架术远期效果的关键。我们对本院行冠状动脉支架置入术后出院的80例患者进行随访，以探讨护理随访对其服药依从性效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2010年5月10日开始对本院2010年5月1日－2012年5月29日行冠状动脉支架置入术的80例患者进行出院后6个月的随访。其中男56例，女24例；年龄48～75岁，平均（67.9 ± 5.4）岁，急性心肌梗死28例，慢性缺血性心脏病52例；置入1枚支架者54例，置入2枚支架者15例，置入3枚及以上者支架11例。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
将入选患者以出院顺序，单双数为序分为门诊观察组（40例）和门诊观察+护理随访组（40例），两组在性别、年龄、病情、经济状况、文化程度、置入支架数方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2.2 随访小组
在患者出院前征得其同意，建立随访档案，登记家庭住址、联系电话，以便患者来院复查或进行家庭随访时保持与随访组成员联系。由病房、门诊和介入室7名人员共同组成随访小组，其中主任医师2名、副主任医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师1名，分别对两组进行随访。各组数据均由组长（主管护师）负责收集、录入。
1.2.3 门诊观察
门诊观察组患者按医生医嘱定期门诊随访，出院后首次为2周后，其余为每4周1次。门诊组患者来院随访主要为：① 遵医嘱无症状按时随访。② 有胸闷、胸痛、皮肤黏膜出血、大小便出血等，随时来院。患者来院后判断其服药依从性及并发症发生原因，进行相关检查，调整用药，宣教使其提高服药依从性。③ 随访组人员在随访日前电话联系，提醒患者及其家属，提高随访率。记录相关检查及病情情况数据。
1.2.4 门诊观察+护理随访
门诊观察+护理随访组患者除按医生医嘱定期门诊随访外，护理人员进行电话或上门随访，1次/周，随访内容包括患者对疾病知识了解程度、自我症状、服药情况和复查冠状动脉造影情况。发现以下问题：① 患者门诊随访时出现有胸闷、胸痛、皮肤黏膜出血、大小便出血等。② 患者复查冠状动脉造影时在支架内或周围有血栓、活动斑块形成。③ 电话随访时因患者听力、自理能力、记忆力等原因不能良好沟通，可适当增加上门随访次数，取代电话随访，患者随访时间为6个月，出现以上情况调整为上门随访的18例，最长追踪8周后，患者情况好转，再转为电话随访。对上门随访患者采取以下措施：① 根据患者的年龄、文化程度的不同，讲解疾病相关知识，进行健康宣教。② 讲解口服阿司匹林及氯吡格雷的重要性及停药产生的严重后果，指导其准确、足量、按时用药。③ 协助患者获得社会、家庭支持，共同制定可行的服药计划。
1.2.5 服药依从性及术后情况判断标准
服药依从性评价方法[3]是向患者提出4个问题：你是否按量服药？你是否按照医生要求的服药次数服药？您是否按照医生要求的时间服药？您是否按照医生的要求长期坚持服药不间断？每题以4分制计分，1=根本做不到，2=偶尔做得到，3=基本做得到，4=完全做得到。分值相加，总分≥14分为服药依从性好；＜14分为服药依从性差。对两组分别进行服药依从性比较，分析两组服药依从性有无统计学差异。对术后半年心绞痛发生情况、支架内血栓形成、消化道出血等情况进行统计。心绞痛以患者口述疼痛，含服硝酸甘油可缓解和（或）相关心电图检查为准；支架内血栓、消化道出血以医生诊断为判断标准。
1.3 统计学方法
资料输入Excel建库，用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组服药依从性比较
门诊+护理随访组患者与门诊观察组在服药依从性方面比较差异有统计学意义（χ2=6.667，P=0.010），说明对冠状动脉介入患者进行护理随访可提高患者的依从性，见表 1。
表1
两组患者服药依从性比较（n=40，例）
2.2 两组患者术后情况比较
门诊观察+护理随访组患者术后心绞痛及消化道出血的发生例数明显低于门诊观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明对冠状动脉介入患者进行护理随访可有助于减少术后心绞痛及消化道出血的发生。而在术后支架内血栓形成方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者术后情况比较（n=40，例）
3 讨论
支架内血栓形成是冠状动脉支架置入的严重并发症之一。而血小板聚集是凝血系统激活和血栓形成的前提和核心。没有血小板激活，就没有血栓形成。在充分应用抗血小板药物后，支架内血栓的发生率可明显下降。防治支架内血栓最关键的措施就是正确进行抗血小板药物治疗[4]。因此，提高患者服药依从性对预防药物支架术后晚期和极晚期血栓形成极为重要。
冠状动脉支架术后患者对治疗的依从性是有效治疗的基础。在临床观察中发现，大多患者虽当时表示会执行医嘱，但出院常表现为依从性差。经分析有如下原因：患者理解力、记忆力差；对住院期间常规讲解的术后长期口服抗血小板药物可治疗及预防再发病的重要性不理解；对支架术后长期服用抗血小板药物可能出现皮肤黏膜、脏器出血情况易产生对抗情绪；抗血小板药物氯吡格雷价格昂贵，部分患者因不愿增加家庭经济负担而擅自停用。本研究中通过护理随访，尤其首次家庭随访，可直接评估患者记忆力、理解力，其对院外长期服药的认同程度，可在主治医师的参与下向患者或家属讲清楚药物治疗的必要性，促使其服药依从性提高。在取得患者信任后，向其宣教支架置入仅能解除冠状动脉的机械狭窄，并不能治愈或阻止动脉粥样病变进展，双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）可降低支架内再狭窄的发生率，虽有出血可能，但正规服用，掌握观察方法，可降低出血几率[5]。同时有研究表明使用质子泵抑制剂对经皮冠状动脉介入治疗术后出血并发症有重要的作用[6]。
护理随访中针对患者基本情况向其进行健康宣教，对疾病知识和相关药物知识的了解有助于提高服药依从性。强调遵医嘱服药的重要性，告知其擅自停药可产生的不良后果也可从侧面增加患者服药依从性。同时，使其获得社会、家庭的支持和鼓励。家庭成员是冠心病患者主要的社会支持来源[7]。社会、家庭的支持和鼓励对帮助患者按医嘱用药起着积极的作用[8]。冠状动脉支架术后需长期服药，这一过程绝大多数在院外进行，有效的家庭支持是提高患者服药依从性的外部促进因素。本研究结果显示，对冠状动脉介入患者进行护理随访可促进患者的依从性提高，两种术后观察随访方式，虽然在并发症心绞痛、消化道出血、血栓形成方面比较差异无统计学意义，但门诊观察+护理随访组发生上述病况的例数明显少于单纯门诊观察组，表明其护理随访对控制术后并发症发生还是有一定的积极作用，其可能与随访时间不够长且样本量小等因素有关，远期效果有待进一步研究。
综上所述，在医生正规门诊随访的基础上，配合护理随访，可提高患者服药依从性，降低冠状动脉内支架置入术后并发症的发生率，使患者受益，值得临床推广。
冠状动脉内支架置入术（STENT）作为治疗冠心病的一种有效手段，已被广泛应用于临床[1]。支架术后的药物治疗，尤其是双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），对预防药物支架术后晚期和极晚期血栓形成极为重要，可直接影响手术的远期效果。所有置入药物支架者，术后如无出血高危情况，均需服用氯比格雷75 mg/d，12个月以上[2]。患者良好的服药依从性是保证冠状动脉支架术远期效果的关键。我们对本院行冠状动脉支架置入术后出院的80例患者进行随访，以探讨护理随访对其服药依从性效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2010年5月10日开始对本院2010年5月1日－2012年5月29日行冠状动脉支架置入术的80例患者进行出院后6个月的随访。其中男56例，女24例；年龄48～75岁，平均（67.9 ± 5.4）岁，急性心肌梗死28例，慢性缺血性心脏病52例；置入1枚支架者54例，置入2枚支架者15例，置入3枚及以上者支架11例。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
将入选患者以出院顺序，单双数为序分为门诊观察组（40例）和门诊观察+护理随访组（40例），两组在性别、年龄、病情、经济状况、文化程度、置入支架数方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2.2 随访小组
在患者出院前征得其同意，建立随访档案，登记家庭住址、联系电话，以便患者来院复查或进行家庭随访时保持与随访组成员联系。由病房、门诊和介入室7名人员共同组成随访小组，其中主任医师2名、副主任医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师1名，分别对两组进行随访。各组数据均由组长（主管护师）负责收集、录入。
1.2.3 门诊观察
门诊观察组患者按医生医嘱定期门诊随访，出院后首次为2周后，其余为每4周1次。门诊组患者来院随访主要为：① 遵医嘱无症状按时随访。② 有胸闷、胸痛、皮肤黏膜出血、大小便出血等，随时来院。患者来院后判断其服药依从性及并发症发生原因，进行相关检查，调整用药，宣教使其提高服药依从性。③ 随访组人员在随访日前电话联系，提醒患者及其家属，提高随访率。记录相关检查及病情情况数据。
1.2.4 门诊观察+护理随访
门诊观察+护理随访组患者除按医生医嘱定期门诊随访外，护理人员进行电话或上门随访，1次/周，随访内容包括患者对疾病知识了解程度、自我症状、服药情况和复查冠状动脉造影情况。发现以下问题：① 患者门诊随访时出现有胸闷、胸痛、皮肤黏膜出血、大小便出血等。② 患者复查冠状动脉造影时在支架内或周围有血栓、活动斑块形成。③ 电话随访时因患者听力、自理能力、记忆力等原因不能良好沟通，可适当增加上门随访次数，取代电话随访，患者随访时间为6个月，出现以上情况调整为上门随访的18例，最长追踪8周后，患者情况好转，再转为电话随访。对上门随访患者采取以下措施：① 根据患者的年龄、文化程度的不同，讲解疾病相关知识，进行健康宣教。② 讲解口服阿司匹林及氯吡格雷的重要性及停药产生的严重后果，指导其准确、足量、按时用药。③ 协助患者获得社会、家庭支持，共同制定可行的服药计划。
1.2.5 服药依从性及术后情况判断标准
服药依从性评价方法[3]是向患者提出4个问题：你是否按量服药？你是否按照医生要求的服药次数服药？您是否按照医生要求的时间服药？您是否按照医生的要求长期坚持服药不间断？每题以4分制计分，1=根本做不到，2=偶尔做得到，3=基本做得到，4=完全做得到。分值相加，总分≥14分为服药依从性好；＜14分为服药依从性差。对两组分别进行服药依从性比较，分析两组服药依从性有无统计学差异。对术后半年心绞痛发生情况、支架内血栓形成、消化道出血等情况进行统计。心绞痛以患者口述疼痛，含服硝酸甘油可缓解和（或）相关心电图检查为准；支架内血栓、消化道出血以医生诊断为判断标准。
1.3 统计学方法
资料输入Excel建库，用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组服药依从性比较
门诊+护理随访组患者与门诊观察组在服药依从性方面比较差异有统计学意义（χ2=6.667，P=0.010），说明对冠状动脉介入患者进行护理随访可提高患者的依从性，见表 1。
表1
两组患者服药依从性比较（n=40，例）
2.2 两组患者术后情况比较
门诊观察+护理随访组患者术后心绞痛及消化道出血的发生例数明显低于门诊观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明对冠状动脉介入患者进行护理随访可有助于减少术后心绞痛及消化道出血的发生。而在术后支架内血栓形成方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者术后情况比较（n=40，例）
3 讨论
支架内血栓形成是冠状动脉支架置入的严重并发症之一。而血小板聚集是凝血系统激活和血栓形成的前提和核心。没有血小板激活，就没有血栓形成。在充分应用抗血小板药物后，支架内血栓的发生率可明显下降。防治支架内血栓最关键的措施就是正确进行抗血小板药物治疗[4]。因此，提高患者服药依从性对预防药物支架术后晚期和极晚期血栓形成极为重要。
冠状动脉支架术后患者对治疗的依从性是有效治疗的基础。在临床观察中发现，大多患者虽当时表示会执行医嘱，但出院常表现为依从性差。经分析有如下原因：患者理解力、记忆力差；对住院期间常规讲解的术后长期口服抗血小板药物可治疗及预防再发病的重要性不理解；对支架术后长期服用抗血小板药物可能出现皮肤黏膜、脏器出血情况易产生对抗情绪；抗血小板药物氯吡格雷价格昂贵，部分患者因不愿增加家庭经济负担而擅自停用。本研究中通过护理随访，尤其首次家庭随访，可直接评估患者记忆力、理解力，其对院外长期服药的认同程度，可在主治医师的参与下向患者或家属讲清楚药物治疗的必要性，促使其服药依从性提高。在取得患者信任后，向其宣教支架置入仅能解除冠状动脉的机械狭窄，并不能治愈或阻止动脉粥样病变进展，双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）可降低支架内再狭窄的发生率，虽有出血可能，但正规服用，掌握观察方法，可降低出血几率[5]。同时有研究表明使用质子泵抑制剂对经皮冠状动脉介入治疗术后出血并发症有重要的作用[6]。
护理随访中针对患者基本情况向其进行健康宣教，对疾病知识和相关药物知识的了解有助于提高服药依从性。强调遵医嘱服药的重要性，告知其擅自停药可产生的不良后果也可从侧面增加患者服药依从性。同时，使其获得社会、家庭的支持和鼓励。家庭成员是冠心病患者主要的社会支持来源[7]。社会、家庭的支持和鼓励对帮助患者按医嘱用药起着积极的作用[8]。冠状动脉支架术后需长期服药，这一过程绝大多数在院外进行，有效的家庭支持是提高患者服药依从性的外部促进因素。本研究结果显示，对冠状动脉介入患者进行护理随访可促进患者的依从性提高，两种术后观察随访方式，虽然在并发症心绞痛、消化道出血、血栓形成方面比较差异无统计学意义，但门诊观察+护理随访组发生上述病况的例数明显少于单纯门诊观察组，表明其护理随访对控制术后并发症发生还是有一定的积极作用，其可能与随访时间不够长且样本量小等因素有关，远期效果有待进一步研究。
综上所述，在医生正规门诊随访的基础上，配合护理随访，可提高患者服药依从性，降低冠状动脉内支架置入术后并发症的发生率，使患者受益，值得临床推广。
