宫颈癌为女性常见妇科肿瘤之一，具有年轻化趋势。由于淋巴结转移与否与患者预后相关，探讨无创术前检查对宫颈癌淋巴结累及情况的有效性，以淋巴结转移信息来指导治疗显得尤为重要。现对彩色多普勒超声、CT、正电子发射断层扫描、磁共振间接淋巴结造影等非手术分期法应用于宫颈癌淋巴结转移的判定作一综述，以期为临床实践作出一定的指导。
引用本文： 王慧, 郑艾. 非手术分期法对预测宫颈癌淋巴结转移的价值. 华西医学, 2014, 29(7): 1372-1375. doi: 10.7507/1002-0179.20140420 复制
目前宫颈癌已成为女性常见妇科肿瘤之一，而且越来越年轻化。宫颈癌治疗方式主要依据国际妇产科联盟对宫颈癌的临床分期。它以临床检查为诊断依据，不受术后病理检查淋巴结结果影响。但淋巴结转移与否与患者预后明显相关，故我们希望通过循征医学方法，探讨无创术前检查对宫颈癌淋巴结累及情况的有效性，以期得到淋巴结转移信息来指导治疗。随着术前医学影像技术的不断进步，彩色多普勒超声、CT、正电子发射断层扫描（PET）、磁共振间接淋巴结造影（MRL）等非手术分期法应用于宫颈癌诊断，以在术前评估宫旁浸润、盆壁浸润、淋巴结转移及远处转移等。这极大地提高了临床分期准确率，贯彻了治疗方案个体化这一中心，对改善患者预后、提高治愈率、降低病死率具有重要的临床意义。术前未明确淋巴结转移情况而行常规淋巴结清扫术并不适合每位宫颈癌患者，应当给予患者个体化的治疗方案。为此，现将非手术诊断宫颈癌术前淋巴结转移的方法综述如下。
1 B型超声及CT
在盆腔生殖系统肿瘤的诊断中，B型超声与CT均具有很高的临床应用价值。在女性盆腔肿瘤的检查方法中，首选B型超声，而CT则可以作为超声的重要补充检查方法，两者的合理搭配应用能更好地指导临床诊疗、手术后疗效评估及随访观察。目前彩色多普勒超声可检出直径为1.0～2.0 cm的淋巴结转移灶。为降低假阴性率，Li等[1]将对比剂增强高频超声引入淋巴结转移的诊断中，其研究发现，在淋巴结转移早期，血管容量和血管强度的改变先于淋巴结大小的改变，也许超声检测的血管容量和血管强度可成为淋巴结早期浸润的诊断标准，CT诊断淋巴结病变主要基于淋巴结大小：腹部孤立、＞2.0 cm的淋巴结肯定为异常；介于1.0～1.5 cm的淋巴结为可疑；多个淋巴结聚集，即使淋巴结大小未超出正常大小范围，亦应疑为异常。有研究显示，CT对腹膜后淋巴结转移检测：特异度为93.1%，灵敏度为60.9%，阴性预测值88.2%，阳性预测值为73.7%；且与盆腔淋巴结转移的检测相比，对腹主动脉淋巴结转移的准确性较高[2]。由于目前B型超声、CT均是依赖淋巴结大小判断淋巴结是否转移，所以两者在评估早期宫颈癌患者淋巴结转移及辨别病灶的性质等方面仍具有一定的局限性[3]。
2 PET/CT
PET/CT可称为“形态影像诊断”与“功能影像诊断”的结合，既克服了PET对空间解剖关系的识别不足，同时又提高了CT对病灶性质的判断能力。换言之，PET/CT将二者有机融合，克服了解剖图像与功能数据显像分离及定位定性融合难以匹配的固有缺陷[4]。对宫颈癌盆腔、腹腔淋巴结转移，骨转移的诊断，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT灵敏度优于CT和MRI，其对CT和MRI未发现淋巴结转移的宫颈癌患者的诊断价值更大[5]。Herrera等[6]研究表明，18F-FDG PET/CT对淋巴结转移诊断的特异度＞90%，而灵敏度＞80%。Loft等[7]研究表明，18F-FDG PET/CT发现宫颈癌盆腔、腹腔淋巴结转移和远处转移的特异度、灵敏度、阴性预测值和阳性预测值分别为96%、99%、94%，灵敏度分别为75%、100%、100%，阴性预测值分别为96%、100%、100%，阳性预测值分别为75%、94%、63%。郑航等[8]报道，18F-FDG PET/CT为全身搜索显像，对小淋巴结（直径＜1.0 cm）转移的发现率为26.8%（一般CT和MRI不认为是淋巴结转移灶），对腹腔外远处转移的发现率为28.6%，从而可使宫颈癌的临床分期发生明显改变，使得1/3宫颈癌患者（32.4%）的治疗方案发生变化。对宫颈癌患者腹主动脉旁淋巴结肿大的诊断，18F-FDG PET/CT有较高的敏感性，称之为无瘤生存的警报器[9]。对锁骨上淋巴结转移灶的发现，是患者需行全身综合治疗的指征[10]。但是对早期宫颈癌淋巴结转移的诊断，18F-FDG PET/CT仍存在假阴性。对子宫隐蔽部位恶性肿瘤复发和潜在病灶的检出，18F-FDG PET/CT准确性很高[11]。此外，文献报道，1年无病生存率（DFS）与PET的影像结果关系密切，PET示髂总淋巴结转移阳性者，1年DFS为25%，而PET髂总淋巴结转移阴性者，1年DFS为86%，差异有统计学意义（P=0.033）[12]。从统计学上讲，在任何影像图像中，与1年DFS有相关性的单一淋巴结只有髂总淋巴结，也就是说，任何影像图像中其他单一淋巴结是否转移都与1年DFS无关。PET图像示任何部位转移阳性的1年DFS为50%，而阴性者为90%，差异有统计学意义（P=0.02）[12]。PET/CT应用于临床具以下优势：1次检查可完成全身搜索式探测，得到较理想的代谢、剖融合图像。而融合图像可用以指导化学疗法、手术定位、放射治疗靶区和放射治疗疗效监测。基于对人体全身的探测价值，PET/CT已成功用于多种肿瘤诊断[13]。
3 MRI
MRI是指在特定外加磁场内，利用人体氢原子核产生磁共振现象，从而获得影像信息的一种检查诊断技术。对于中晚期宫颈癌，MRI技术不仅能显示宫颈肿块的大小、范围、密度和轮廓，还可观察有无侵犯宫旁、闭孔内肌、梨状肌浸润，有无输尿管、肾盂积水，有无膀胱、直肠浸润，也可了解盆腹腔有无淋巴结或其他器官的转移[14]。
目前，测量淋巴结的大小是MRI扫描诊断淋巴结盆腔转移的唯一被普遍接受的指标。但辨别病灶的性质需借助特殊技术，如利用MRI特异性淋巴造影剂超小超顺磁性氧化铁（USPIO）以增加MRI诊断淋巴结转移的敏感性。运用USPIO增强磁共振显像，可精确定位淋巴结转移灶，有成为非侵袭性淋巴结分期方法的潜力，尤其在生殖泌尿系统恶性肿瘤的应用。引进此特殊技术后，对于逐个淋巴结为单位的诊断灵敏度大幅度提高，由29%提高到82%～93%；在对于患者为单位的淋巴结诊断灵敏度也明显升高，由27%增加到91%～100%；而在淋巴结和患者为单位基础上，诊断特异度则分别达到94%和97%[15, 16]。
4 MRL
间接淋巴造影通过微创方式入侵淋巴结，旨在获得淋巴结结构和功能的相关信息通过MRI可显示整个淋巴系统，可判断前哨淋巴结（SLN）是否有肿瘤浸润，也可将正常淋巴结、反应性增生淋巴结与淋巴结肿瘤转移灶区分开来。图像示，肿瘤转移性淋巴结的引流淋巴管较为粗大，走形迂曲，而正常或反应性增生淋巴结的淋巴管纤细、管径较均匀[17]。另外，MRL的分辨率高，常规可检出直径＜3 mm的转移淋巴结，甚至有可能发现直径＜1 mm的转移淋巴结，使得一些微小转移灶得以发现，其临床诊断价值明显优于常规影像学检查[18]。
洪颖等[19]研究发现MRL能有效地显示Ⅰa2～Ⅱa期的宫颈癌患者盆腔引流区域淋巴管、淋巴结的解剖形态，可用于评价SLN浸润状态及诊断宫颈癌患者淋巴是否转移。MRL在检测生殖系统恶性肿瘤淋巴转移的总准确率为52%～92%[20]。北京协和医院报道的一组结果中，假阳性率及假阴性率均为16%～17%[21]。假阴性均在腹主动脉区，髂部无假阴性；假阳性均为髂部淋巴结，腹主动脉无假阳性。因此建议，腹主动脉旁淋巴结阳性者，需行淋巴清除，阴性者亦不应轻易免除这一操作，以避免漏掉少数有转移的病灶；髂部淋巴造影阳性者，应行腹膜后淋巴清除，而阴性者可不做[19]。对于宫颈癌患者，与非手术分期相比，虽然手术分期敏感性较高，然而有研究结果显示腹主动脉旁淋巴结淋巴造影阴性可以不用手术分期，可见并不是对每位患者来说手术分期都优于非手术分期，而慎重地运用现存的分期方式最终会给患者带来个性化的益处[22]。
Jahan等[23]认为使用USPIO对比剂行MRL具有较高灵敏度和特异度。在宫颈癌淋巴结分期中，常规增强MRI和18F-FDG PET/CT比较结果显示，前者灵敏度仅为38.5%，而后者灵敏度为76.9%；但使用USPIO增强的MRI与PET/CT相比，USPIO-MRL具有更高的诊断准确性（0.984、0.852，P=0.023）。据报道，CT、MRI、PET对髂总淋巴结是否转移的显像一致性较好（P=0.001），而对腹主动脉旁淋巴结是否转移的显像一致性较差（P=0.41）；3种影像中任何部位转移均阴性者，1年DFS为100%（7个病例），而任何1种影像中任何淋巴结区转移阳性者，1年DFS为59%（13个病例），差异有统计学意义（P=0.05）[14]。
5 淋巴结活体组织检查（活检）术
细针经腹穿刺法进行淋巴结活检为检测恶性肿瘤淋巴结是否浸润最直接准确的方法。目前有学者认为，对于评估腹膜后淋巴结转移状态，选择性淋巴结活检仍有漏诊可能而不可靠，主张以系统的淋巴结清除术取而代之[24]。近年来，越来越多的研究表明，系统的区域淋巴结切除并不能改善实体瘤的生存期。对此，引入SLN这一概念，旨在理论上描述淋巴结转移的起始点，恰当地实施淋巴结切除术，避免过度治疗，提高患者生活质量。
理论上来说，SLN为原发肿瘤淋巴转移必经的第一站淋巴结，SLN阴性则没有必要进行盆腔淋巴结切除。但宫颈癌的淋巴转移而非“单一的链式”引流，具有双侧性，从而有多方向引流及有多部位转移的可能。所以此技术对患者的临床决策的作用还有待研究，很大程度是因为淋巴结转移的生物学意义尚未明确[25]。目前关于SLN切除术治疗早期宫颈癌的研究均为小样本量研究，故在治疗早期宫颈癌时，SLN切除术尚不能完全代替盆腔淋巴结切除术。
6 肿瘤标志物检测
肿瘤标志物是指由肿瘤组织产生的化学物质，其能反映肿瘤自身存在，其化学性质为脂类、氨基酸衍生物及蛋白质等，按与肿瘤的特异性而将其分为肿瘤特异性标志物及肿瘤相关标志物。连续动态测定血清肿瘤标志物，有助于肿瘤良恶性的鉴别，还可用于肿瘤的预后和疗效的观察。Ikeda等[26]对291例宫颈癌患者术前的癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞癌抗原（SCCA）、糖抗原（CA199）与术后高危风险相关性进行研究，结果表明3种肿瘤标志物中至少有2种升高的患者中，有66.7%的患者具有术后高危风险。Sato等[27]研究表明，在绝经后的子宫内膜癌患者中，有淋巴结转移的血清CAl25水平较无淋巴结转移显著升高。有淋巴结转移与无淋巴结转移血清CA125的浓度分界值为32 U/mL，此临界值标准的特异度和灵敏度分别为91.9%和100.0%，CA125检测联合其他相关因素全面综合分析能提高术前淋巴结转移的诊断率。
7 放射免疫淋巴扫描显像
放射免疫淋巴扫描显像是以放射性核素标记单克隆抗体（抗肿瘤及其相关抗原的抗体）为肿瘤（包括转移淋巴结）阳性显像剂作肿瘤定位诊断。由于抗原抗体的免疫亲和性，标记抗体进入机体后，标记抗体浓聚在肿瘤部位，然后通过γ-闪烁照相机或扫描产生清晰图像。但抗体的非特异性摄取在所有的淋巴管造影都可以显像，所以单克隆抗体淋巴管造影主要是作为标准淋巴管造影的有效辅助手段，降低单克隆抗体的非特异性摄取将成为此项技术的突破点[28]。
8 结语
就目前主要用于预测宫颈癌淋巴结转移的各种非手术分期法及其评估价值总结如下：① B型超声主要用于妇科疾病的筛查，对超声提示异常者进一步行CT检查（对腹主动脉淋巴结转移的准确性超过对盆腔淋巴结转移的诊断，腹部孤立的淋巴结＞2.0 cm者肯定为异常），对CT提示异常者可进一步行MRI检查（淋巴结直径＞1.0 cm者提示有转移）。三者均是依赖淋巴结大小判断是否有淋巴结转移，所以对早期宫颈癌的诊断灵敏度不高，不能检测出微小的淋巴结转移，也无法辨别病灶的性质。② 18F-FDG PET/CT诊断宫颈癌病灶盆腔、腹腔淋巴结转移，骨转移的灵敏度优于CT和MRI，能很准确地发现子宫隐蔽部位恶性肿瘤复发和潜在病灶，临床上主要用于宫颈癌术后复发的监测。③ MRL可结合SLN提供淋巴结结构和功能的信息。假阳性均为髂部淋巴结，髂部无假阴性。腹主动脉无假阳性，假阴性均在腹主动脉区。单克隆抗体淋巴管造影可作为标准淋巴管造影的有效辅助。④ CT、MRI、PET对髂总淋巴结是否转移的显像一致性较好，而对腹主动脉旁淋巴结是否转移的显像一致性较差。3种影像中任何部位转移均阴性者，可不行淋巴结清扫，而任何1种影像中任何淋巴结区转移阳性者，不可避免淋巴结清扫。⑤ 术前SCCA、CEA以及CA199有助于预测术后高风险状态，CA125对术前淋巴结转移有辅助判断价值，临床上主要用于术后复发监测。⑥ SLN活检技术可能可以预测淋巴结是否有转移，从而确定是否应行淋巴结切除术，但此技术对患者的临床决策的作用还有待研究，SLN切除术尚不能完全代替盆腔淋巴结切除术。
淋巴结是否转移与宫颈癌的术前诊断、临床分期、治疗方式以及预后等密切相关。为弥补术前临床分期的不足，医生应充分了解并掌握各种非手术分期方法，特别是各种影像学诊断方法，综合应用各种方法尽可能地判断淋巴结受累状况，尽量避免分期不足和过度分期，从而制定个体化的治疗策略，达到提高治愈率，降低病死率，改善患者预后的目的。
目前宫颈癌已成为女性常见妇科肿瘤之一，而且越来越年轻化。宫颈癌治疗方式主要依据国际妇产科联盟对宫颈癌的临床分期。它以临床检查为诊断依据，不受术后病理检查淋巴结结果影响。但淋巴结转移与否与患者预后明显相关，故我们希望通过循征医学方法，探讨无创术前检查对宫颈癌淋巴结累及情况的有效性，以期得到淋巴结转移信息来指导治疗。随着术前医学影像技术的不断进步，彩色多普勒超声、CT、正电子发射断层扫描（PET）、磁共振间接淋巴结造影（MRL）等非手术分期法应用于宫颈癌诊断，以在术前评估宫旁浸润、盆壁浸润、淋巴结转移及远处转移等。这极大地提高了临床分期准确率，贯彻了治疗方案个体化这一中心，对改善患者预后、提高治愈率、降低病死率具有重要的临床意义。术前未明确淋巴结转移情况而行常规淋巴结清扫术并不适合每位宫颈癌患者，应当给予患者个体化的治疗方案。为此，现将非手术诊断宫颈癌术前淋巴结转移的方法综述如下。
1 B型超声及CT
在盆腔生殖系统肿瘤的诊断中，B型超声与CT均具有很高的临床应用价值。在女性盆腔肿瘤的检查方法中，首选B型超声，而CT则可以作为超声的重要补充检查方法，两者的合理搭配应用能更好地指导临床诊疗、手术后疗效评估及随访观察。目前彩色多普勒超声可检出直径为1.0～2.0 cm的淋巴结转移灶。为降低假阴性率，Li等[1]将对比剂增强高频超声引入淋巴结转移的诊断中，其研究发现，在淋巴结转移早期，血管容量和血管强度的改变先于淋巴结大小的改变，也许超声检测的血管容量和血管强度可成为淋巴结早期浸润的诊断标准，CT诊断淋巴结病变主要基于淋巴结大小：腹部孤立、＞2.0 cm的淋巴结肯定为异常；介于1.0～1.5 cm的淋巴结为可疑；多个淋巴结聚集，即使淋巴结大小未超出正常大小范围，亦应疑为异常。有研究显示，CT对腹膜后淋巴结转移检测：特异度为93.1%，灵敏度为60.9%，阴性预测值88.2%，阳性预测值为73.7%；且与盆腔淋巴结转移的检测相比，对腹主动脉淋巴结转移的准确性较高[2]。由于目前B型超声、CT均是依赖淋巴结大小判断淋巴结是否转移，所以两者在评估早期宫颈癌患者淋巴结转移及辨别病灶的性质等方面仍具有一定的局限性[3]。
2 PET/CT
PET/CT可称为“形态影像诊断”与“功能影像诊断”的结合，既克服了PET对空间解剖关系的识别不足，同时又提高了CT对病灶性质的判断能力。换言之，PET/CT将二者有机融合，克服了解剖图像与功能数据显像分离及定位定性融合难以匹配的固有缺陷[4]。对宫颈癌盆腔、腹腔淋巴结转移，骨转移的诊断，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT灵敏度优于CT和MRI，其对CT和MRI未发现淋巴结转移的宫颈癌患者的诊断价值更大[5]。Herrera等[6]研究表明，18F-FDG PET/CT对淋巴结转移诊断的特异度＞90%，而灵敏度＞80%。Loft等[7]研究表明，18F-FDG PET/CT发现宫颈癌盆腔、腹腔淋巴结转移和远处转移的特异度、灵敏度、阴性预测值和阳性预测值分别为96%、99%、94%，灵敏度分别为75%、100%、100%，阴性预测值分别为96%、100%、100%，阳性预测值分别为75%、94%、63%。郑航等[8]报道，18F-FDG PET/CT为全身搜索显像，对小淋巴结（直径＜1.0 cm）转移的发现率为26.8%（一般CT和MRI不认为是淋巴结转移灶），对腹腔外远处转移的发现率为28.6%，从而可使宫颈癌的临床分期发生明显改变，使得1/3宫颈癌患者（32.4%）的治疗方案发生变化。对宫颈癌患者腹主动脉旁淋巴结肿大的诊断，18F-FDG PET/CT有较高的敏感性，称之为无瘤生存的警报器[9]。对锁骨上淋巴结转移灶的发现，是患者需行全身综合治疗的指征[10]。但是对早期宫颈癌淋巴结转移的诊断，18F-FDG PET/CT仍存在假阴性。对子宫隐蔽部位恶性肿瘤复发和潜在病灶的检出，18F-FDG PET/CT准确性很高[11]。此外，文献报道，1年无病生存率（DFS）与PET的影像结果关系密切，PET示髂总淋巴结转移阳性者，1年DFS为25%，而PET髂总淋巴结转移阴性者，1年DFS为86%，差异有统计学意义（P=0.033）[12]。从统计学上讲，在任何影像图像中，与1年DFS有相关性的单一淋巴结只有髂总淋巴结，也就是说，任何影像图像中其他单一淋巴结是否转移都与1年DFS无关。PET图像示任何部位转移阳性的1年DFS为50%，而阴性者为90%，差异有统计学意义（P=0.02）[12]。PET/CT应用于临床具以下优势：1次检查可完成全身搜索式探测，得到较理想的代谢、剖融合图像。而融合图像可用以指导化学疗法、手术定位、放射治疗靶区和放射治疗疗效监测。基于对人体全身的探测价值，PET/CT已成功用于多种肿瘤诊断[13]。
3 MRI
MRI是指在特定外加磁场内，利用人体氢原子核产生磁共振现象，从而获得影像信息的一种检查诊断技术。对于中晚期宫颈癌，MRI技术不仅能显示宫颈肿块的大小、范围、密度和轮廓，还可观察有无侵犯宫旁、闭孔内肌、梨状肌浸润，有无输尿管、肾盂积水，有无膀胱、直肠浸润，也可了解盆腹腔有无淋巴结或其他器官的转移[14]。
目前，测量淋巴结的大小是MRI扫描诊断淋巴结盆腔转移的唯一被普遍接受的指标。但辨别病灶的性质需借助特殊技术，如利用MRI特异性淋巴造影剂超小超顺磁性氧化铁（USPIO）以增加MRI诊断淋巴结转移的敏感性。运用USPIO增强磁共振显像，可精确定位淋巴结转移灶，有成为非侵袭性淋巴结分期方法的潜力，尤其在生殖泌尿系统恶性肿瘤的应用。引进此特殊技术后，对于逐个淋巴结为单位的诊断灵敏度大幅度提高，由29%提高到82%～93%；在对于患者为单位的淋巴结诊断灵敏度也明显升高，由27%增加到91%～100%；而在淋巴结和患者为单位基础上，诊断特异度则分别达到94%和97%[15, 16]。
4 MRL
间接淋巴造影通过微创方式入侵淋巴结，旨在获得淋巴结结构和功能的相关信息通过MRI可显示整个淋巴系统，可判断前哨淋巴结（SLN）是否有肿瘤浸润，也可将正常淋巴结、反应性增生淋巴结与淋巴结肿瘤转移灶区分开来。图像示，肿瘤转移性淋巴结的引流淋巴管较为粗大，走形迂曲，而正常或反应性增生淋巴结的淋巴管纤细、管径较均匀[17]。另外，MRL的分辨率高，常规可检出直径＜3 mm的转移淋巴结，甚至有可能发现直径＜1 mm的转移淋巴结，使得一些微小转移灶得以发现，其临床诊断价值明显优于常规影像学检查[18]。
洪颖等[19]研究发现MRL能有效地显示Ⅰa2～Ⅱa期的宫颈癌患者盆腔引流区域淋巴管、淋巴结的解剖形态，可用于评价SLN浸润状态及诊断宫颈癌患者淋巴是否转移。MRL在检测生殖系统恶性肿瘤淋巴转移的总准确率为52%～92%[20]。北京协和医院报道的一组结果中，假阳性率及假阴性率均为16%～17%[21]。假阴性均在腹主动脉区，髂部无假阴性；假阳性均为髂部淋巴结，腹主动脉无假阳性。因此建议，腹主动脉旁淋巴结阳性者，需行淋巴清除，阴性者亦不应轻易免除这一操作，以避免漏掉少数有转移的病灶；髂部淋巴造影阳性者，应行腹膜后淋巴清除，而阴性者可不做[19]。对于宫颈癌患者，与非手术分期相比，虽然手术分期敏感性较高，然而有研究结果显示腹主动脉旁淋巴结淋巴造影阴性可以不用手术分期，可见并不是对每位患者来说手术分期都优于非手术分期，而慎重地运用现存的分期方式最终会给患者带来个性化的益处[22]。
Jahan等[23]认为使用USPIO对比剂行MRL具有较高灵敏度和特异度。在宫颈癌淋巴结分期中，常规增强MRI和18F-FDG PET/CT比较结果显示，前者灵敏度仅为38.5%，而后者灵敏度为76.9%；但使用USPIO增强的MRI与PET/CT相比，USPIO-MRL具有更高的诊断准确性（0.984、0.852，P=0.023）。据报道，CT、MRI、PET对髂总淋巴结是否转移的显像一致性较好（P=0.001），而对腹主动脉旁淋巴结是否转移的显像一致性较差（P=0.41）；3种影像中任何部位转移均阴性者，1年DFS为100%（7个病例），而任何1种影像中任何淋巴结区转移阳性者，1年DFS为59%（13个病例），差异有统计学意义（P=0.05）[14]。
5 淋巴结活体组织检查（活检）术
细针经腹穿刺法进行淋巴结活检为检测恶性肿瘤淋巴结是否浸润最直接准确的方法。目前有学者认为，对于评估腹膜后淋巴结转移状态，选择性淋巴结活检仍有漏诊可能而不可靠，主张以系统的淋巴结清除术取而代之[24]。近年来，越来越多的研究表明，系统的区域淋巴结切除并不能改善实体瘤的生存期。对此，引入SLN这一概念，旨在理论上描述淋巴结转移的起始点，恰当地实施淋巴结切除术，避免过度治疗，提高患者生活质量。
理论上来说，SLN为原发肿瘤淋巴转移必经的第一站淋巴结，SLN阴性则没有必要进行盆腔淋巴结切除。但宫颈癌的淋巴转移而非“单一的链式”引流，具有双侧性，从而有多方向引流及有多部位转移的可能。所以此技术对患者的临床决策的作用还有待研究，很大程度是因为淋巴结转移的生物学意义尚未明确[25]。目前关于SLN切除术治疗早期宫颈癌的研究均为小样本量研究，故在治疗早期宫颈癌时，SLN切除术尚不能完全代替盆腔淋巴结切除术。
6 肿瘤标志物检测
肿瘤标志物是指由肿瘤组织产生的化学物质，其能反映肿瘤自身存在，其化学性质为脂类、氨基酸衍生物及蛋白质等，按与肿瘤的特异性而将其分为肿瘤特异性标志物及肿瘤相关标志物。连续动态测定血清肿瘤标志物，有助于肿瘤良恶性的鉴别，还可用于肿瘤的预后和疗效的观察。Ikeda等[26]对291例宫颈癌患者术前的癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞癌抗原（SCCA）、糖抗原（CA199）与术后高危风险相关性进行研究，结果表明3种肿瘤标志物中至少有2种升高的患者中，有66.7%的患者具有术后高危风险。Sato等[27]研究表明，在绝经后的子宫内膜癌患者中，有淋巴结转移的血清CAl25水平较无淋巴结转移显著升高。有淋巴结转移与无淋巴结转移血清CA125的浓度分界值为32 U/mL，此临界值标准的特异度和灵敏度分别为91.9%和100.0%，CA125检测联合其他相关因素全面综合分析能提高术前淋巴结转移的诊断率。
7 放射免疫淋巴扫描显像
放射免疫淋巴扫描显像是以放射性核素标记单克隆抗体（抗肿瘤及其相关抗原的抗体）为肿瘤（包括转移淋巴结）阳性显像剂作肿瘤定位诊断。由于抗原抗体的免疫亲和性，标记抗体进入机体后，标记抗体浓聚在肿瘤部位，然后通过γ-闪烁照相机或扫描产生清晰图像。但抗体的非特异性摄取在所有的淋巴管造影都可以显像，所以单克隆抗体淋巴管造影主要是作为标准淋巴管造影的有效辅助手段，降低单克隆抗体的非特异性摄取将成为此项技术的突破点[28]。
8 结语
就目前主要用于预测宫颈癌淋巴结转移的各种非手术分期法及其评估价值总结如下：① B型超声主要用于妇科疾病的筛查，对超声提示异常者进一步行CT检查（对腹主动脉淋巴结转移的准确性超过对盆腔淋巴结转移的诊断，腹部孤立的淋巴结＞2.0 cm者肯定为异常），对CT提示异常者可进一步行MRI检查（淋巴结直径＞1.0 cm者提示有转移）。三者均是依赖淋巴结大小判断是否有淋巴结转移，所以对早期宫颈癌的诊断灵敏度不高，不能检测出微小的淋巴结转移，也无法辨别病灶的性质。② 18F-FDG PET/CT诊断宫颈癌病灶盆腔、腹腔淋巴结转移，骨转移的灵敏度优于CT和MRI，能很准确地发现子宫隐蔽部位恶性肿瘤复发和潜在病灶，临床上主要用于宫颈癌术后复发的监测。③ MRL可结合SLN提供淋巴结结构和功能的信息。假阳性均为髂部淋巴结，髂部无假阴性。腹主动脉无假阳性，假阴性均在腹主动脉区。单克隆抗体淋巴管造影可作为标准淋巴管造影的有效辅助。④ CT、MRI、PET对髂总淋巴结是否转移的显像一致性较好，而对腹主动脉旁淋巴结是否转移的显像一致性较差。3种影像中任何部位转移均阴性者，可不行淋巴结清扫，而任何1种影像中任何淋巴结区转移阳性者，不可避免淋巴结清扫。⑤ 术前SCCA、CEA以及CA199有助于预测术后高风险状态，CA125对术前淋巴结转移有辅助判断价值，临床上主要用于术后复发监测。⑥ SLN活检技术可能可以预测淋巴结是否有转移，从而确定是否应行淋巴结切除术，但此技术对患者的临床决策的作用还有待研究，SLN切除术尚不能完全代替盆腔淋巴结切除术。
淋巴结是否转移与宫颈癌的术前诊断、临床分期、治疗方式以及预后等密切相关。为弥补术前临床分期的不足，医生应充分了解并掌握各种非手术分期方法，特别是各种影像学诊断方法，综合应用各种方法尽可能地判断淋巴结受累状况，尽量避免分期不足和过度分期，从而制定个体化的治疗策略，达到提高治愈率，降低病死率，改善患者预后的目的。