脑卒中的发病率日益升高，四川地区卒中预后令人担忧。城乡医院对口支援工作能充分整合三级甲等医院与县医院的医疗资源，实现技术资源共享。借助城乡医院对口支援契机，依托城乡对口支援力量，建立以绵阳市中心医院为中心并覆盖区域内各县医院的组织化卒中管理模式，以期强化该地区农村卒中防范工作及改善患者的预后。
引用本文： 唐宇凤, 段劲峰, 吴孝苹, 岳涛. 依托城乡对口支援建立绵阳地区组织化卒中管理模式. 华西医学, 2014, 29(8): 1426-1428. doi: 10.7507/1002-0179.20140439 复制
脑卒中在西方工业化国家为仅次于恶性肿瘤和心血管疾病的第三大致死性疾病[1]，而在我国脑血管病居疾病死因首位[2]。随着我国经济发展和环境改变，人群中的脑血管病发病率明显升高。据WHO统计，我国即使脑卒中发病率保持稳定，但由于自然人口增加和老龄化等因素，脑卒中的年发病人数将由目前的180万上升到2030年的540万，会对社会、家庭和人口资源造成巨大负担[3]。研究发现，经济落后地区的卒中患者预后较差，四川省2002年－2011年脑卒中患者历年死亡率呈上升趋势，年平均增长率为3.50%，农村患者的预后差于城市患者[4]。这使我们不得不寻求新的诊疗思路来改善四川地区农村卒中患者的预后。
半个世纪来，卒中治疗的最明显进步不在于发明新药物，而是关注卒中患者的治疗过程，国际上对脑血管病的治疗不再仅仅局限于某种单一的手段。目前循证医学的证据支持：最好的卒中治疗方法是卒中单元，其疗效优于抗血小板治疗和溶栓治疗。最新Meta分析提示，大型医院的卒中单元疗效优于小型医院的卒中单元[5]。因此，卒中的治疗应寄托于一个打破医院级别限制的新系统的建立，即组织化卒中管理模式。
1 国外组织化卒中管理模式研究状况
组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划，目的是给患者提供最佳的医疗服务。最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。组织化卒中医疗的基本文件是卒中指南和整合医疗路径。组织化卒中医疗的项目和形式包括欧洲的卒中单元、美国的卒中中心、加拿大阶梯工程和北京组织化卒中医疗体系[3]。2006年世界卒中大会提出，必须建立跨学科的卒中医疗和康复团队，组织化卒中医疗改善预后，但应用却寥寥无几。我们需要：① 建立跨学科团队，共同努力，积累经验，将证据应用于实践。② 建立简单、综合的卒中单元，因为卒中单元的价值早已被证实，即便是最基本的卒中单元形式。③ 建立卒中的医疗体系，来应对每位卒中患者的需要。近年来欧美发达国家一系列研究表明，整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源，促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系，即从患者的健康促进、早期预警症状识别、快速合理转运或远程卒中会诊、到组织化的卒中单元、合理的康复以及回归社区后的二级预防、并发症的管理等一系列环状系统医疗服务，大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者的结局与生存质量。国外从2000年开始出现延伸卒中单元的概念，就是把卒中单元的患者管理延续到出院后的家庭医疗和社区医疗，形成卒中患者管理的社会系统工程。例如加拿大的阶梯工程[6]就是将加拿大目前的卒中医疗体系形成网络，与社区成分协调参与，构建加拿大的组织化卒中医疗体系。同样的组织化卒中管理模式也在美国、欧洲及日韩等经济发达国家纷纷建立。国外利用远程医疗网络，使网络覆盖下的所有医院能够全天候地进行卒中网络会诊、数据传输和视频会议，充分整合了医疗资源，实现了卒中网络覆盖区域的卒中组织化管理。
2 国内基层医院卒中治疗的现状及存在问题
国内基层医院直接面对社区和广大农村患者，是急性脑卒中患者的首要就诊场所。然而，当前我国的卒中单元多集中在大型医院。国内基层医院脑卒中基本治疗模式仍是以药物为主体，患者从住院到出院，始终处于被动接受药物治疗状态，由此产生了一些严峻的问题。卒中单元概念的提出为卒中患者的管理和治疗提供了全新模式，是对我国当今以药物治疗为主体的医疗模式的挑战。田廷臣[7]提出，在基层医院建立卒中单元需要：① 增强对卒中单元概念的理解和认可；② 提高基层医院卒中的康复医疗水平；③ 搞好健康教育。研究同时指出，基层医院在治疗卒中患者过程中存在诊治时间普遍延迟和脱水药物使用过度等问题。此外，广大农村患者缺乏健康知识，造成普遍的院前延迟就医，而基层医院的卒中院内延迟也不容忽视，从患者挂号到接受治疗平均需要2～3 h，缺乏卒中绿色通道，提示基层医院的卒中管理流程上尚存在一定欠缺。
3 国内建立组织化卒中管理模式的经验
虽然我国的卒中组织化管理较发达国家起步较晚，但在过去的12年中仍然取得了很大的成效。“十五”和“十一五”期间，由北京天坛医院牵头、联合宣武医院等多家医院组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元。迄今为止，北京的卒中医疗服务体系已取得很大进展[8]：① 已获得“北京医学卫生科技联合攻关项目”资助，在北京地区建立急性卒中远程救治体系模式；② 已完成和上报首都急性卒中医疗服务相关问题调研报告，包括突出问题和需求、医疗服务条件及资源等情况及数据；③ 比较了国外先进城市远程卒中救治体系、机制、关键技术及能力建设情况，提出参比报告和可行性分析报告；④ 初步在试点单位建立远程卒中医疗管理模式。经济发达的东南沿海地区也建立起组织化卒中管理模式，在出血性卒中及缺血性卒中的治疗中均显示了良好的疗效[9, 10]。
在我国的基层医院中，也不乏较好的组织化卒中管理模式先例，但主要集中在经济发达地区的县区级医院[11-13]。他们利用原有完善的社区卫生服务网络，建立急性脑卒中诊断、评估、观察、治疗、活动与康复的标准流程，明确卒中单元治疗小组严格团队工作计划，共同参与每例患者的整体治疗，制定详细药物治疗方案和康复计划，营造主动性治疗的医疗环境，尽早康复训练，控制卒中所导致的功能残障程度，尽可能减少卒中后遗症。这些基层医院把卒中单元的患者管理延续到出院后的家庭医疗和社区医疗，把所有患者包括高危人群录入微型计算机，利用自行开发设计脑血管病危险因素监测管理软件，建立数据库，变“坐等患者上门”为“提前介入健康人群”，实现全程管理。同时把防线前移到高危人群的监测，使卒中单元与社区卫生服务有机结合，形成延伸卒中单元，建立健全脑血管病防治城乡一体化体系，为我国基层医院开展脑血管病防治提供了很好的借鉴模式[14]。
4 城乡医院对口支援为建立基层医院组织化卒中管理模式带来良机
城乡医院对口支援工作是一项符合我国国情的医疗制度，国家制定这项举措的初衷在于整合医疗卫生资源，充分体现政府和公立医院的公共服务职责，提高农村医疗卫生服务质量。国家在城乡对口医院间提倡“双赢”，要求在下级医院进行技术推广和人才培养时，选对疾病种类，县级医院以常见病、多发病的诊疗为主，开展的新技术新业务要能够可持续发展。江苏省在实践的过程中对该工作提出了积极的建议：要探索以区域性医疗联合体为特征的纵向医疗模式，进一步完善双向转诊，建立纵向合作医疗信息系统，深入开展慢性病综合防治[15]。根据以上观点，脑卒中这一慢性病、高发病的防治工作是非常适合城乡对口支援医院间开展的帮扶课题。
在我国，地域经济发展差距大，在相对落后的西部地区医疗投入较低。在大部分西部地区，单纯依靠农村患者集中的县区级医院自行建立卒中单元困难很大，有限的医疗投入不能够达到相关设备的配备和人员的培训要求。原卫生部就城乡对口支援活动指出，三级甲等医院定点支援县级医院，县级医院长期派驻人员到三级甲等医院轮流学习培训。因为有这样的前提，就能够很好整合区域性的医疗资源，使经济落后地区的县级医院建立组织化卒中管理模式的可能性大为提高。依托城乡对口支援工作的持续进行，我们能够充分整合到三级甲等医院和对口县级医院的医疗设备及技术力量，通过对口的二级医院人员双向派驻、实时网络传输、快捷的通讯及交通，从而建立起市县对口的区域性组织化卒中管理模式。在区域性的卒中管理模式中，地市级三级甲等医院作为综合性卒中中心，承担了制订卒中管理方案、诊疗技术指导、诊治流程督导及会诊卒中疑难病例等任务，而受援的县级医院在参与卒中管理的过程中建立起自己的卒中单元，并不断完善作为初级卒中中心的职能。这样的卒中组织化管理模式将通过区域性的网络直报系统进行本地区的患者资料汇总及管理。
绵阳地处西部，其地区经济水平相对落后于国内其他经济发达地区。由我院定点支援的县级医院虽均是以农业人口为主的贫困县，但大部分医院与我院地理位置邻近，交通便利，利于转诊，且各个受援医院均在“5·12”灾后重建中配备了建立初级卒中中心所必备的硬件设施。目前我院的对口支援医院中，尚无一家医院开始建立卒中单元。县级医院对于卒中的治疗还主要集中在药物治疗上，缺乏统一的卒中评价、康复和健康教育体系，医务人员的整体观念有待更新。我院是原卫生部授牌的全国脑卒中筛查与防治基地医院之一，有多年的卒中单元运行经验，已经建立了规范的组织化卒中管理模式，并在多个社区开展了卒中筛查与防治工作。其城乡对口支援的双向人员派驻机制已经延续了3年以上，今后这一制度还将继续执行下去。我院医生长期驻扎县级医院开展日常诊疗工作，使县医院的患者直接享受到上级医院专家的诊治服务，这一优势是国外的远程视频会诊模式所无法替代的。
利用城乡对口支援这一契机，把卒中筛查防治工作深入推广到本区域广大农村患者中，并通过建立对口医院间的卒中网络直报制度和双向转诊制度及借助城乡医务人员的对口驻扎体制，把组织化卒中医疗的模式从大医院内部推广到对口支援的医院之间，是我们努力的方向和目标。我们希望通过这样一个区域性组织化卒中管理模式的建立，提高县医院的卒中诊治水平，切实为广大农村卒中患者提供有效的治疗，以期达到改善绵阳地区农村卒中患者预后的目的。
脑卒中在西方工业化国家为仅次于恶性肿瘤和心血管疾病的第三大致死性疾病[1]，而在我国脑血管病居疾病死因首位[2]。随着我国经济发展和环境改变，人群中的脑血管病发病率明显升高。据WHO统计，我国即使脑卒中发病率保持稳定，但由于自然人口增加和老龄化等因素，脑卒中的年发病人数将由目前的180万上升到2030年的540万，会对社会、家庭和人口资源造成巨大负担[3]。研究发现，经济落后地区的卒中患者预后较差，四川省2002年－2011年脑卒中患者历年死亡率呈上升趋势，年平均增长率为3.50%，农村患者的预后差于城市患者[4]。这使我们不得不寻求新的诊疗思路来改善四川地区农村卒中患者的预后。
半个世纪来，卒中治疗的最明显进步不在于发明新药物，而是关注卒中患者的治疗过程，国际上对脑血管病的治疗不再仅仅局限于某种单一的手段。目前循证医学的证据支持：最好的卒中治疗方法是卒中单元，其疗效优于抗血小板治疗和溶栓治疗。最新Meta分析提示，大型医院的卒中单元疗效优于小型医院的卒中单元[5]。因此，卒中的治疗应寄托于一个打破医院级别限制的新系统的建立，即组织化卒中管理模式。
1 国外组织化卒中管理模式研究状况
组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划，目的是给患者提供最佳的医疗服务。最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。组织化卒中医疗的基本文件是卒中指南和整合医疗路径。组织化卒中医疗的项目和形式包括欧洲的卒中单元、美国的卒中中心、加拿大阶梯工程和北京组织化卒中医疗体系[3]。2006年世界卒中大会提出，必须建立跨学科的卒中医疗和康复团队，组织化卒中医疗改善预后，但应用却寥寥无几。我们需要：① 建立跨学科团队，共同努力，积累经验，将证据应用于实践。② 建立简单、综合的卒中单元，因为卒中单元的价值早已被证实，即便是最基本的卒中单元形式。③ 建立卒中的医疗体系，来应对每位卒中患者的需要。近年来欧美发达国家一系列研究表明，整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源，促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系，即从患者的健康促进、早期预警症状识别、快速合理转运或远程卒中会诊、到组织化的卒中单元、合理的康复以及回归社区后的二级预防、并发症的管理等一系列环状系统医疗服务，大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者的结局与生存质量。国外从2000年开始出现延伸卒中单元的概念，就是把卒中单元的患者管理延续到出院后的家庭医疗和社区医疗，形成卒中患者管理的社会系统工程。例如加拿大的阶梯工程[6]就是将加拿大目前的卒中医疗体系形成网络，与社区成分协调参与，构建加拿大的组织化卒中医疗体系。同样的组织化卒中管理模式也在美国、欧洲及日韩等经济发达国家纷纷建立。国外利用远程医疗网络，使网络覆盖下的所有医院能够全天候地进行卒中网络会诊、数据传输和视频会议，充分整合了医疗资源，实现了卒中网络覆盖区域的卒中组织化管理。
2 国内基层医院卒中治疗的现状及存在问题
国内基层医院直接面对社区和广大农村患者，是急性脑卒中患者的首要就诊场所。然而，当前我国的卒中单元多集中在大型医院。国内基层医院脑卒中基本治疗模式仍是以药物为主体，患者从住院到出院，始终处于被动接受药物治疗状态，由此产生了一些严峻的问题。卒中单元概念的提出为卒中患者的管理和治疗提供了全新模式，是对我国当今以药物治疗为主体的医疗模式的挑战。田廷臣[7]提出，在基层医院建立卒中单元需要：① 增强对卒中单元概念的理解和认可；② 提高基层医院卒中的康复医疗水平；③ 搞好健康教育。研究同时指出，基层医院在治疗卒中患者过程中存在诊治时间普遍延迟和脱水药物使用过度等问题。此外，广大农村患者缺乏健康知识，造成普遍的院前延迟就医，而基层医院的卒中院内延迟也不容忽视，从患者挂号到接受治疗平均需要2～3 h，缺乏卒中绿色通道，提示基层医院的卒中管理流程上尚存在一定欠缺。
3 国内建立组织化卒中管理模式的经验
虽然我国的卒中组织化管理较发达国家起步较晚，但在过去的12年中仍然取得了很大的成效。“十五”和“十一五”期间，由北京天坛医院牵头、联合宣武医院等多家医院组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元。迄今为止，北京的卒中医疗服务体系已取得很大进展[8]：① 已获得“北京医学卫生科技联合攻关项目”资助，在北京地区建立急性卒中远程救治体系模式；② 已完成和上报首都急性卒中医疗服务相关问题调研报告，包括突出问题和需求、医疗服务条件及资源等情况及数据；③ 比较了国外先进城市远程卒中救治体系、机制、关键技术及能力建设情况，提出参比报告和可行性分析报告；④ 初步在试点单位建立远程卒中医疗管理模式。经济发达的东南沿海地区也建立起组织化卒中管理模式，在出血性卒中及缺血性卒中的治疗中均显示了良好的疗效[9, 10]。
在我国的基层医院中，也不乏较好的组织化卒中管理模式先例，但主要集中在经济发达地区的县区级医院[11-13]。他们利用原有完善的社区卫生服务网络，建立急性脑卒中诊断、评估、观察、治疗、活动与康复的标准流程，明确卒中单元治疗小组严格团队工作计划，共同参与每例患者的整体治疗，制定详细药物治疗方案和康复计划，营造主动性治疗的医疗环境，尽早康复训练，控制卒中所导致的功能残障程度，尽可能减少卒中后遗症。这些基层医院把卒中单元的患者管理延续到出院后的家庭医疗和社区医疗，把所有患者包括高危人群录入微型计算机，利用自行开发设计脑血管病危险因素监测管理软件，建立数据库，变“坐等患者上门”为“提前介入健康人群”，实现全程管理。同时把防线前移到高危人群的监测，使卒中单元与社区卫生服务有机结合，形成延伸卒中单元，建立健全脑血管病防治城乡一体化体系，为我国基层医院开展脑血管病防治提供了很好的借鉴模式[14]。
4 城乡医院对口支援为建立基层医院组织化卒中管理模式带来良机
城乡医院对口支援工作是一项符合我国国情的医疗制度，国家制定这项举措的初衷在于整合医疗卫生资源，充分体现政府和公立医院的公共服务职责，提高农村医疗卫生服务质量。国家在城乡对口医院间提倡“双赢”，要求在下级医院进行技术推广和人才培养时，选对疾病种类，县级医院以常见病、多发病的诊疗为主，开展的新技术新业务要能够可持续发展。江苏省在实践的过程中对该工作提出了积极的建议：要探索以区域性医疗联合体为特征的纵向医疗模式，进一步完善双向转诊，建立纵向合作医疗信息系统，深入开展慢性病综合防治[15]。根据以上观点，脑卒中这一慢性病、高发病的防治工作是非常适合城乡对口支援医院间开展的帮扶课题。
在我国，地域经济发展差距大，在相对落后的西部地区医疗投入较低。在大部分西部地区，单纯依靠农村患者集中的县区级医院自行建立卒中单元困难很大，有限的医疗投入不能够达到相关设备的配备和人员的培训要求。原卫生部就城乡对口支援活动指出，三级甲等医院定点支援县级医院，县级医院长期派驻人员到三级甲等医院轮流学习培训。因为有这样的前提，就能够很好整合区域性的医疗资源，使经济落后地区的县级医院建立组织化卒中管理模式的可能性大为提高。依托城乡对口支援工作的持续进行，我们能够充分整合到三级甲等医院和对口县级医院的医疗设备及技术力量，通过对口的二级医院人员双向派驻、实时网络传输、快捷的通讯及交通，从而建立起市县对口的区域性组织化卒中管理模式。在区域性的卒中管理模式中，地市级三级甲等医院作为综合性卒中中心，承担了制订卒中管理方案、诊疗技术指导、诊治流程督导及会诊卒中疑难病例等任务，而受援的县级医院在参与卒中管理的过程中建立起自己的卒中单元，并不断完善作为初级卒中中心的职能。这样的卒中组织化管理模式将通过区域性的网络直报系统进行本地区的患者资料汇总及管理。
绵阳地处西部，其地区经济水平相对落后于国内其他经济发达地区。由我院定点支援的县级医院虽均是以农业人口为主的贫困县，但大部分医院与我院地理位置邻近，交通便利，利于转诊，且各个受援医院均在“5·12”灾后重建中配备了建立初级卒中中心所必备的硬件设施。目前我院的对口支援医院中，尚无一家医院开始建立卒中单元。县级医院对于卒中的治疗还主要集中在药物治疗上，缺乏统一的卒中评价、康复和健康教育体系，医务人员的整体观念有待更新。我院是原卫生部授牌的全国脑卒中筛查与防治基地医院之一，有多年的卒中单元运行经验，已经建立了规范的组织化卒中管理模式，并在多个社区开展了卒中筛查与防治工作。其城乡对口支援的双向人员派驻机制已经延续了3年以上，今后这一制度还将继续执行下去。我院医生长期驻扎县级医院开展日常诊疗工作，使县医院的患者直接享受到上级医院专家的诊治服务，这一优势是国外的远程视频会诊模式所无法替代的。
利用城乡对口支援这一契机，把卒中筛查防治工作深入推广到本区域广大农村患者中，并通过建立对口医院间的卒中网络直报制度和双向转诊制度及借助城乡医务人员的对口驻扎体制，把组织化卒中医疗的模式从大医院内部推广到对口支援的医院之间，是我们努力的方向和目标。我们希望通过这样一个区域性组织化卒中管理模式的建立，提高县医院的卒中诊治水平，切实为广大农村卒中患者提供有效的治疗，以期达到改善绵阳地区农村卒中患者预后的目的。