引用本文： 吴倩影, 吕红彬. 经瞳孔温热疗法治疗孤立性脉络膜血管瘤的疗效观察. 华西医学, 2014, 29(8): 1476-1478. doi: 10.7507/1002-0179.20140453 复制
脉络膜血管瘤属于先天性血管畸形所形成的错构瘤，分弥漫性和孤立性两种。孤立性脉络膜血管瘤病变多位于后极部[1]，是一种良性病变，但进行性渗出造成视网膜下和视网膜内液体积聚，会引起视网膜脱离等眼部并发症，严重损害视力。现将我们用经瞳孔温热疗法（TTT）治疗孤立性脉络膜血管瘤的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年12月－2012年12月确诊并接受TTT治疗的孤立性脉络膜血管瘤患者16例，女6例，男10例；年龄14～66岁，平均36.6岁。全部为单眼发病，其中右眼10例，左眼6例。患者最佳矫正视力0.01～0.60，其中＜0.1有8只眼，0.1～0.4有6只眼，＞0.4有2只眼。患者就诊主要因为视力下降和（或）视物变形1个月～2年，平均病程10.6个月。全部患者此前未接受过其他治疗。患者经过最佳矫正视力、眼科常规检查、荧光素眼底血管造影（FFA）及B型超声检查后明确诊断。16例患者眼前节检查正常；眼底检查可见瘤体呈橘红色实性隆起病灶，均位于后极部，其中毗邻视盘14例，有2例病变位于黄斑区，8例合并有下方视网膜脱离；FFA显示荧光迅速充盈、渗漏；B型超声检查显示病变处呈隆起的梭形或球形回声。
1.2 治疗方法
使用Iris 810 nm半导体激光。患者散大瞳孔后，盐酸奥布卡因表面麻醉。在视网膜镜下，依据瘤体的大小调整照射光斑的直径，注意避开视网膜大血管。能量200～1 000 mW，光斑直径1.2、2.0、3.0 mm，照射时间1 min。治疗以照射后出现灰白色反应为标准，光斑以覆盖瘤体为宜。
治疗后1周及第1、2个月时，进行最佳矫正视力、眼前节和眼底检查、眼底彩色照相、B型超声检查，治疗后3个月行FFA检查。视力0.1以上者以视力表变化超过2行为视力提高或下降的标准，视力0.01～0.10 者以视力变化超过0.02为视力提高或下降的标准。用裂隙灯检查是否出现虹膜萎缩、并发性白内障等眼前节并发症；眼底检查病灶大小和视网膜下液吸收情况；用B型超声测定最大肿瘤厚度；FFA检查瘤体是否有荧光渗漏。若每月复查时发现瘤体萎缩不明显，视网膜下液无明显吸收，B型超声检查示瘤体厚度无缩小时进行重复治疗。
2 结果
治疗后随访6～24个月，平均随访14个月。有8例患者行3次TTT治疗，7例患者行2次TTT治疗，1例患者仅行1次治疗后病情稳定，平均治疗次数2.4次。16例脉络膜血管瘤患者中伴有周边视网膜脱离者8例，经TTT治疗后周边液体完全吸收6例，部分吸收2例。治疗后视力不变者4例，提高者12例。全部患者治疗前曾行B型超声检查，治疗后B型超声检查12例瘤体厚度较治疗前降低。16例患者复查时行荧光素眼底血管造影检查均可见瘤体的渗漏明显减轻或消失，瘤体病灶部位呈色素遮蔽荧光。其中2例瘤体位于黄斑区的患者，为减少对黄斑区组织的损伤，黄斑区所用能量较小，病灶萎缩不明显，视网膜下液体仅少量吸收，患者视力无提高，但黄斑区外瘤体部位呈色素化改变。所有患者未见虹膜萎缩、晶状体混浊及视网膜前出血、视网膜前膜等眼部并发症。见图 1～4。
3 讨论
孤立性脉络膜血管瘤属眼内良性肿瘤，生长缓慢，早期即伴发浆液性渗出，长期浆液性渗出可致视网膜脱离，最终发生黄斑囊样变性，如未及时治疗，患者视力预后差，常有失明的风险[2]。所以若脉络膜血管瘤伴发浆液性渗漏，引起黄斑水肿或渗出性视网膜脱离时需要考虑进行治疗。现有的治疗方法主要是使瘤体缩小，减少渗漏，促进视网膜特别是黄斑区积液的吸收，防止并发症对患者视力造成损害。
曾有国内外的一些学者用放射疗法治疗孤立性脉络膜血管瘤并取得了一定的效果，但同时也伴随有因此而引起的白内障、视网膜和邻近组织损伤等并发症的报道[3-7]。激光光凝也被广泛用于治疗孤立性脉络膜血管瘤，并在部分病例中取得了良好的效果[8, 9]，但肿瘤瘤体过大时，激光光凝治疗的作用有限[10]，治疗后视网膜下液复发率高[11]，并且难以对接近黄斑区的病灶进行治疗[12, 13]。此外，光动力疗法（PDT）治疗黄斑区脉络膜血管瘤能选择性地破坏瘤体的内皮细胞，关闭肿瘤管腔，最大限度地减少对视网膜组织和黄斑区的损伤，保护患者的视力；但PDT治疗的光敏剂费用较高，治疗中和治疗后要求注意事项较多，一定程度上影响着患者对这种治疗方式的选择[14-20]。
文献报道，通过略超出体温的TTT治疗，可使脉络膜血管瘤的瘤细胞凋亡，血管内血栓形成，血管闭塞，瘤体萎缩[21]。TTT利用810 nm红外长波，经瞳孔区直接到达后极部，特别适用于后极部病变的治疗[22]。且TTT激光散射少，对周围组织损伤小，穿透力很强，能达脉络膜深层[23]。同时，TTT采用较低的能量，相对较长的照射时间，使瘤体组织内的温度升高到45～60℃[24]，避免了激光短时凝固的作用，使治疗深度明显增加，也减轻了视网膜神经上皮的损伤[11]。
国内外已经有学者用TTT治疗孤立性脉络膜血管瘤，均取得了良好的疗效[11, 22, 25]，同时也观察到治疗后的并发症发生。彭晓燕等[11]报道经过TTT治疗后发生视网膜前出血，黄斑区视网膜皱褶等。Gunduz[25]报道有并发黄斑囊样水肿、网膜前膜、局部虹膜萎缩及视网膜血管阻塞的并发症。本组患者治疗过程中严格控制能量的大小，根据病变的范围不停调整光斑的大小，治疗后患者瘤体出现萎缩，视网膜下液吸收，视网膜脱离复位。并且观察期内未发现任何并发症。但是本组患者中，发生于黄斑区的脉络膜血管瘤，TTT治疗的疗效由于能量限制的原因并不令人满意，可选择PDT治疗等方法，但由于瘤体对黄斑区视网膜组织破坏较大，即使进行了有效的PDT治疗患者的视功能也无法得到有效的恢复。
通过对本组患者的总结，我们建议在TTT治疗过程中应当控制所用的能量，能量过大可引起视网膜出血及视网膜前膜的产生，另外，应当避免光斑过大，这可能会损伤瞳孔区虹膜，引起虹膜萎缩。我们建议使用多个光斑包绕瘤体，尽量避免大光斑的重叠作用使热量累积对视网膜产生过度损伤。另外，目前有玻璃体腔内注射抗新生血管因子药物治疗脉络膜血管瘤的报道，我们认为这对视网膜下液过多影响TTT治疗的患者特别有效，可促进视网膜下液吸收，有利于下一步的TTT治疗。本组资料显示TTT对孤立性脉络膜血管瘤的治疗疗效肯定，且操作简便，费用不高，可重复治疗，是黄斑区外脉络膜血管瘤患者一种比较好的选择。
脉络膜血管瘤属于先天性血管畸形所形成的错构瘤，分弥漫性和孤立性两种。孤立性脉络膜血管瘤病变多位于后极部[1]，是一种良性病变，但进行性渗出造成视网膜下和视网膜内液体积聚，会引起视网膜脱离等眼部并发症，严重损害视力。现将我们用经瞳孔温热疗法（TTT）治疗孤立性脉络膜血管瘤的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年12月－2012年12月确诊并接受TTT治疗的孤立性脉络膜血管瘤患者16例，女6例，男10例；年龄14～66岁，平均36.6岁。全部为单眼发病，其中右眼10例，左眼6例。患者最佳矫正视力0.01～0.60，其中＜0.1有8只眼，0.1～0.4有6只眼，＞0.4有2只眼。患者就诊主要因为视力下降和（或）视物变形1个月～2年，平均病程10.6个月。全部患者此前未接受过其他治疗。患者经过最佳矫正视力、眼科常规检查、荧光素眼底血管造影（FFA）及B型超声检查后明确诊断。16例患者眼前节检查正常；眼底检查可见瘤体呈橘红色实性隆起病灶，均位于后极部，其中毗邻视盘14例，有2例病变位于黄斑区，8例合并有下方视网膜脱离；FFA显示荧光迅速充盈、渗漏；B型超声检查显示病变处呈隆起的梭形或球形回声。
1.2 治疗方法
使用Iris 810 nm半导体激光。患者散大瞳孔后，盐酸奥布卡因表面麻醉。在视网膜镜下，依据瘤体的大小调整照射光斑的直径，注意避开视网膜大血管。能量200～1 000 mW，光斑直径1.2、2.0、3.0 mm，照射时间1 min。治疗以照射后出现灰白色反应为标准，光斑以覆盖瘤体为宜。
治疗后1周及第1、2个月时，进行最佳矫正视力、眼前节和眼底检查、眼底彩色照相、B型超声检查，治疗后3个月行FFA检查。视力0.1以上者以视力表变化超过2行为视力提高或下降的标准，视力0.01～0.10 者以视力变化超过0.02为视力提高或下降的标准。用裂隙灯检查是否出现虹膜萎缩、并发性白内障等眼前节并发症；眼底检查病灶大小和视网膜下液吸收情况；用B型超声测定最大肿瘤厚度；FFA检查瘤体是否有荧光渗漏。若每月复查时发现瘤体萎缩不明显，视网膜下液无明显吸收，B型超声检查示瘤体厚度无缩小时进行重复治疗。
2 结果
治疗后随访6～24个月，平均随访14个月。有8例患者行3次TTT治疗，7例患者行2次TTT治疗，1例患者仅行1次治疗后病情稳定，平均治疗次数2.4次。16例脉络膜血管瘤患者中伴有周边视网膜脱离者8例，经TTT治疗后周边液体完全吸收6例，部分吸收2例。治疗后视力不变者4例，提高者12例。全部患者治疗前曾行B型超声检查，治疗后B型超声检查12例瘤体厚度较治疗前降低。16例患者复查时行荧光素眼底血管造影检查均可见瘤体的渗漏明显减轻或消失，瘤体病灶部位呈色素遮蔽荧光。其中2例瘤体位于黄斑区的患者，为减少对黄斑区组织的损伤，黄斑区所用能量较小，病灶萎缩不明显，视网膜下液体仅少量吸收，患者视力无提高，但黄斑区外瘤体部位呈色素化改变。所有患者未见虹膜萎缩、晶状体混浊及视网膜前出血、视网膜前膜等眼部并发症。见图 1～4。
3 讨论
孤立性脉络膜血管瘤属眼内良性肿瘤，生长缓慢，早期即伴发浆液性渗出，长期浆液性渗出可致视网膜脱离，最终发生黄斑囊样变性，如未及时治疗，患者视力预后差，常有失明的风险[2]。所以若脉络膜血管瘤伴发浆液性渗漏，引起黄斑水肿或渗出性视网膜脱离时需要考虑进行治疗。现有的治疗方法主要是使瘤体缩小，减少渗漏，促进视网膜特别是黄斑区积液的吸收，防止并发症对患者视力造成损害。
曾有国内外的一些学者用放射疗法治疗孤立性脉络膜血管瘤并取得了一定的效果，但同时也伴随有因此而引起的白内障、视网膜和邻近组织损伤等并发症的报道[3-7]。激光光凝也被广泛用于治疗孤立性脉络膜血管瘤，并在部分病例中取得了良好的效果[8, 9]，但肿瘤瘤体过大时，激光光凝治疗的作用有限[10]，治疗后视网膜下液复发率高[11]，并且难以对接近黄斑区的病灶进行治疗[12, 13]。此外，光动力疗法（PDT）治疗黄斑区脉络膜血管瘤能选择性地破坏瘤体的内皮细胞，关闭肿瘤管腔，最大限度地减少对视网膜组织和黄斑区的损伤，保护患者的视力；但PDT治疗的光敏剂费用较高，治疗中和治疗后要求注意事项较多，一定程度上影响着患者对这种治疗方式的选择[14-20]。
文献报道，通过略超出体温的TTT治疗，可使脉络膜血管瘤的瘤细胞凋亡，血管内血栓形成，血管闭塞，瘤体萎缩[21]。TTT利用810 nm红外长波，经瞳孔区直接到达后极部，特别适用于后极部病变的治疗[22]。且TTT激光散射少，对周围组织损伤小，穿透力很强，能达脉络膜深层[23]。同时，TTT采用较低的能量，相对较长的照射时间，使瘤体组织内的温度升高到45～60℃[24]，避免了激光短时凝固的作用，使治疗深度明显增加，也减轻了视网膜神经上皮的损伤[11]。
国内外已经有学者用TTT治疗孤立性脉络膜血管瘤，均取得了良好的疗效[11, 22, 25]，同时也观察到治疗后的并发症发生。彭晓燕等[11]报道经过TTT治疗后发生视网膜前出血，黄斑区视网膜皱褶等。Gunduz[25]报道有并发黄斑囊样水肿、网膜前膜、局部虹膜萎缩及视网膜血管阻塞的并发症。本组患者治疗过程中严格控制能量的大小，根据病变的范围不停调整光斑的大小，治疗后患者瘤体出现萎缩，视网膜下液吸收，视网膜脱离复位。并且观察期内未发现任何并发症。但是本组患者中，发生于黄斑区的脉络膜血管瘤，TTT治疗的疗效由于能量限制的原因并不令人满意，可选择PDT治疗等方法，但由于瘤体对黄斑区视网膜组织破坏较大，即使进行了有效的PDT治疗患者的视功能也无法得到有效的恢复。
通过对本组患者的总结，我们建议在TTT治疗过程中应当控制所用的能量，能量过大可引起视网膜出血及视网膜前膜的产生，另外，应当避免光斑过大，这可能会损伤瞳孔区虹膜，引起虹膜萎缩。我们建议使用多个光斑包绕瘤体，尽量避免大光斑的重叠作用使热量累积对视网膜产生过度损伤。另外，目前有玻璃体腔内注射抗新生血管因子药物治疗脉络膜血管瘤的报道，我们认为这对视网膜下液过多影响TTT治疗的患者特别有效，可促进视网膜下液吸收，有利于下一步的TTT治疗。本组资料显示TTT对孤立性脉络膜血管瘤的治疗疗效肯定，且操作简便，费用不高，可重复治疗，是黄斑区外脉络膜血管瘤患者一种比较好的选择。
