引用本文： 兰玉梅, 刘历, 李琦, 黄兴涛. 多层螺旋CT在早期中央型肺癌支气管黏液嵌塞的诊断价值. 华西医学, 2014, 29(8): 1497-1499. doi: 10.7507/1002-0179.20140459 复制
近年来，支气管肺癌的发病率和死亡率有显著上升的趋势。中央型肺癌其肿块可伴阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，是中央型肺癌的典型表现。既往文献报道以支气管黏液嵌塞为主要CT表现的中央型肺癌较少见[1]。我们收集了以支气管黏液嵌塞为早期主要CT表现的中央型肺癌15例，对其进行回顾性分析，着重探讨多层螺旋CT的表现特征及临床诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年3月－2013年10月以支气管黏液嵌塞为主要表现的中央型肺癌15例（仁寿县人民医院6例，重庆市渝北区人民医院9例），其中男9例，女6例；年龄40～74岁，平均58岁。临床主要表现为不同程度咳嗽、咳痰、痰中带血。所有患者均经手术或病理证实。
1.2 方法
本组均行多层螺旋CT胸部平扫及增强扫描。其中6例采用日本东芝公司Aquilion 64排128层螺旋CT扫描仪，9例采用荷兰Philips公司Brilliance 16层螺旋CT扫描仪扫描。患者仰卧位，足先进，双手上抬抱头，常规胸部平扫后再行增强扫描。扫描范围自胸廓入口至膈下水平，扫描过程中嘱患者平静呼吸后屏气。管电压120 kV，管电流350 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。增强对比剂为非离子型对比剂碘海醇（30 g/100 mL），采用高压注射器经肘正中静脉注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影剂后20～25 s、60 s先后进行扫描。
1.3 图像分析
扫描完成后，将采集的图像行薄层重建，并传至工作站进行图像后处理。后处理方法主要采用最大密度投影（MIP）、最小密度投影（Min-IP）及多平面重组（MPR）等，充分显示肿瘤病灶、支气管黏液嵌塞特征，以及肿瘤与支气管黏液嵌塞的关系。重组内容包括：① 肿瘤的位置及形态特征：肿瘤部位、形态、大小、密度、生长方式及增强特点，后处理方法以MPR为主；② 支气管黏液嵌塞的位置及形态特征：支气管黏液嵌塞的部位、形态、大小、密度及增强特点，后处理方法以MPR、MIP及Min-IP为主；③ 肿瘤病灶与支气管黏液嵌塞的关系，后处理方法以MPR为主。由2名副主任医师独立对本组患者进行盲法回顾性分析。当结果不一致时，结合手术或病理结果，经过讨论后得出一致意见。
2 结果
本组15例中央型肺癌中，鳞癌12例，腺癌3例，所有患者均以支气管壁增厚或腔内结节及相应支气管黏液嵌塞为其主要CT表现（图 1）。
图1
中央型肺癌患者肺窗CT像 可见左肺下叶支气管扩张伴黏液嵌塞，左肺下叶多发斑片状、结节状及囊状影，类似支气管扩张伴感染 图 2 中央型肺癌患者纵隔窗CT像 2a. 平扫示左肺下叶段支气管狭窄（白箭），支气管血管树增粗 2b. 增强扫描示支气管周围软组织中度强化（白箭） 图 3中央型肺癌患者纵隔窗MPR像 左肺下叶支气管扩张伴黏液嵌塞，黏液栓呈条状（白箭），无明显强化，周围可见伴行强化肺动脉影
2.1 肿瘤的位置及形态特征
15例中央型肺癌患者中，右肺8例，包括右肺上叶3例，右肺中叶2例，右肺下叶3例；左肺7例，包括左肺上叶3例，左肺下叶4例。肿瘤密度均匀，支气管呈不同程度狭窄、闭塞。肿瘤病灶堆积式生长，支气管腔内见结节状隆起者10例中，管腔狭窄4例（图 2），管腔闭塞6例；肿瘤病灶呈匍匐型沿管壁生长5例，支气管呈现锥状或鼠尾状，表面凹凸不平；增强后肿瘤病灶均呈持续性中度均匀强化（图 2b）。
2.2 支气管黏液嵌塞的位置、形态特征及与肿瘤的关系
黏液嵌塞者，均发生于肿瘤远端支气管，其密度低于软组织，边缘光滑；伴有支气管扩张者，形态与支气管行径相一致，且与肺动脉伴行。本组患者CT呈条状9例，树枝状5例，囊实状1例；增强后黏液均无明显强化（图 3）。
3 讨论
3.1 中央型肺癌早期支气管黏液嵌塞的发病机制
支气管黏液嵌塞是指肺癌肿块阻塞支气管后，阻塞远段管腔内形成黏稠分泌物，往往伴支气管扩张[2]，分泌物性质可为黏液、脓液或其他炎性物质[3]。发生支气管黏液嵌塞的肺部疾病很多，有学者将其分为非梗阻性和梗阻性[4, 5]，其中梗阻性疾病中最常见的病因即为中央型肺癌。中央型肺癌如主要发生在含黏液腺丰富的支气管起源者，支气管黏液腺受肿瘤等刺激将持续分泌黏液，与炎性渗出物等混合滞留于管腔内，直至管内压超过分泌压，相应支气管则出现程度不同的扩张[6]。由于支气管内皮细胞纤毛的摆动，黏液向肺门方向运动，因此支气管黏液嵌塞，常出现在受阻支气管的阻塞物边缘处[7]。本组支气管黏液嵌塞均发生于肿瘤远端，止于肿瘤边缘。
3.2 多层螺旋CT对中央型肺癌早期支气管黏液嵌塞的CT诊断价值
多层螺旋CT扫描速度快，重建层厚薄，多种后处理方法的有机结合能够更为全面、充分地显示病灶，明确有无肿瘤、肿瘤及支气管黏液嵌塞的位置和形态特征，以及二者的关系等详细信息，从而使对病变有一个全面的认识。本组患者支气管内黏液栓均呈现低于软组织密度，因本身无血供，增强扫描后均无强化（图 3）。王明友等[2]认为，少数黏液栓可呈高密度，同一患者黏液嵌塞密度可不同，可能与黏液栓的形成时间有关。而本组患者均呈低于软组织的密度，这可能与本样本仅收集以“支气管黏液嵌塞”为主要表现的早期中央型肺癌相关。本组5例通过MPR重组，能清晰显示树枝状典型CT表现。但不管支气管黏液嵌塞的形态如何，其尖端均指向肺门，走行均与支气管方向一致，且与肺动脉伴行，这与杨诚等[8]的研究结果是一致的。
中央型肺癌不论肿块大小，均可引起支气管黏液嵌塞。须强调的是，当出现支气管黏液嵌塞，而无明确肺癌肿块显示者，仍应高度怀疑早期中央型肺癌伴支气管黏液嵌塞可能。仔细分析病变近端支气管管壁、管腔情况及其周围改变，结合增强CT扫描，鉴别支气管腔内有无异常强化结节及其与支气管黏液嵌塞、支气管与伴行肺动脉的关系，以免误漏诊。据张黄华[9]报道，无明确肺癌肿块，又显示支气管黏液嵌塞者，作为一种间接征象，应慎加鉴别。本组9例肺癌病灶的CT诊断与手术结果相符，但4例误诊为支气管扩张伴感染，1例误诊为肺动静脉瘘，1例误诊为肺炎。误诊原因主要有：① 发现病变后，未仔细观察支气管改变及其周围情况，仅诊断成支气管扩张症；② 对增强扫描前后病变有无强化及强化程度，未进行对比研究，鉴别支气管扩张的真正原因；③ 未重视支气管扩张伴黏液充填的支气管与伴行肺动脉相互关系。
3.3 支气管黏液嵌塞相关疾病的鉴别诊断
支气管黏液嵌塞的形成，是多种肺疾病的继发病变或并发症[10-15]，包括梗阻性疾病和非梗阻性疾病。
梗阻性黏液嵌塞，是由于支气管外或管内病变，使支气管局部产生完全梗阻，包括先天性因素（如先天性支气管闭锁、肺内型隔离症、支气管囊肿等）和后天性因素（如肿瘤、支气管异物、结石），通常只限于一个肺段，病变部位和CT表现恒定不变，直至出现由阻塞性病变向近心端蔓延所致的肺不张。
非梗阻性黏液嵌塞，多见于肺结核、支气管扩张、支气管肺曲霉菌病、支气管哮喘、慢性支气管炎等。特点是常侵及多个肺叶的肺段，黏液栓的部位及形态、数目随病程可发生变化，相应CT表现亦会发生改变。如采用纤维支气管镜检查及CT追踪复查即可确诊[16]。另外，肺内血管畸形，在CT上亦可表现为近似支气管黏液嵌塞的改变。如肺动静脉瘘等，CT平扫常表现为持久性，分枝状、囊状，且主轴指向肺门的影像，CT增强扫描后，若能清楚显示有造影剂充填的供血或引流血管延伸至肺门，即提示为肺血管畸形疾病[10]。
综上所述，多层螺旋CT对中央型肺癌早期支气管黏液嵌塞有重要的诊断价值。熟悉并掌握该病CT表现特点，有助于定性和定位诊断，为临床诊断和治疗提供重要的参考资料。多层螺旋CT强大的后处理功能有助于全面了解肿瘤与支气管黏液嵌塞的位置、形态以及二者的关系，对肺癌的早期诊断、术前定位、分期及制定手术方案等具有重要的指导作用。
近年来，支气管肺癌的发病率和死亡率有显著上升的趋势。中央型肺癌其肿块可伴阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，是中央型肺癌的典型表现。既往文献报道以支气管黏液嵌塞为主要CT表现的中央型肺癌较少见[1]。我们收集了以支气管黏液嵌塞为早期主要CT表现的中央型肺癌15例，对其进行回顾性分析，着重探讨多层螺旋CT的表现特征及临床诊断价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年3月－2013年10月以支气管黏液嵌塞为主要表现的中央型肺癌15例（仁寿县人民医院6例，重庆市渝北区人民医院9例），其中男9例，女6例；年龄40～74岁，平均58岁。临床主要表现为不同程度咳嗽、咳痰、痰中带血。所有患者均经手术或病理证实。
1.2 方法
本组均行多层螺旋CT胸部平扫及增强扫描。其中6例采用日本东芝公司Aquilion 64排128层螺旋CT扫描仪，9例采用荷兰Philips公司Brilliance 16层螺旋CT扫描仪扫描。患者仰卧位，足先进，双手上抬抱头，常规胸部平扫后再行增强扫描。扫描范围自胸廓入口至膈下水平，扫描过程中嘱患者平静呼吸后屏气。管电压120 kV，管电流350 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。增强对比剂为非离子型对比剂碘海醇（30 g/100 mL），采用高压注射器经肘正中静脉注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影剂后20～25 s、60 s先后进行扫描。
1.3 图像分析
扫描完成后，将采集的图像行薄层重建，并传至工作站进行图像后处理。后处理方法主要采用最大密度投影（MIP）、最小密度投影（Min-IP）及多平面重组（MPR）等，充分显示肿瘤病灶、支气管黏液嵌塞特征，以及肿瘤与支气管黏液嵌塞的关系。重组内容包括：① 肿瘤的位置及形态特征：肿瘤部位、形态、大小、密度、生长方式及增强特点，后处理方法以MPR为主；② 支气管黏液嵌塞的位置及形态特征：支气管黏液嵌塞的部位、形态、大小、密度及增强特点，后处理方法以MPR、MIP及Min-IP为主；③ 肿瘤病灶与支气管黏液嵌塞的关系，后处理方法以MPR为主。由2名副主任医师独立对本组患者进行盲法回顾性分析。当结果不一致时，结合手术或病理结果，经过讨论后得出一致意见。
2 结果
本组15例中央型肺癌中，鳞癌12例，腺癌3例，所有患者均以支气管壁增厚或腔内结节及相应支气管黏液嵌塞为其主要CT表现（图 1）。
图1
中央型肺癌患者肺窗CT像 可见左肺下叶支气管扩张伴黏液嵌塞，左肺下叶多发斑片状、结节状及囊状影，类似支气管扩张伴感染 图 2 中央型肺癌患者纵隔窗CT像 2a. 平扫示左肺下叶段支气管狭窄（白箭），支气管血管树增粗 2b. 增强扫描示支气管周围软组织中度强化（白箭） 图 3中央型肺癌患者纵隔窗MPR像 左肺下叶支气管扩张伴黏液嵌塞，黏液栓呈条状（白箭），无明显强化，周围可见伴行强化肺动脉影
2.1 肿瘤的位置及形态特征
15例中央型肺癌患者中，右肺8例，包括右肺上叶3例，右肺中叶2例，右肺下叶3例；左肺7例，包括左肺上叶3例，左肺下叶4例。肿瘤密度均匀，支气管呈不同程度狭窄、闭塞。肿瘤病灶堆积式生长，支气管腔内见结节状隆起者10例中，管腔狭窄4例（图 2），管腔闭塞6例；肿瘤病灶呈匍匐型沿管壁生长5例，支气管呈现锥状或鼠尾状，表面凹凸不平；增强后肿瘤病灶均呈持续性中度均匀强化（图 2b）。
2.2 支气管黏液嵌塞的位置、形态特征及与肿瘤的关系
黏液嵌塞者，均发生于肿瘤远端支气管，其密度低于软组织，边缘光滑；伴有支气管扩张者，形态与支气管行径相一致，且与肺动脉伴行。本组患者CT呈条状9例，树枝状5例，囊实状1例；增强后黏液均无明显强化（图 3）。
3 讨论
3.1 中央型肺癌早期支气管黏液嵌塞的发病机制
支气管黏液嵌塞是指肺癌肿块阻塞支气管后，阻塞远段管腔内形成黏稠分泌物，往往伴支气管扩张[2]，分泌物性质可为黏液、脓液或其他炎性物质[3]。发生支气管黏液嵌塞的肺部疾病很多，有学者将其分为非梗阻性和梗阻性[4, 5]，其中梗阻性疾病中最常见的病因即为中央型肺癌。中央型肺癌如主要发生在含黏液腺丰富的支气管起源者，支气管黏液腺受肿瘤等刺激将持续分泌黏液，与炎性渗出物等混合滞留于管腔内，直至管内压超过分泌压，相应支气管则出现程度不同的扩张[6]。由于支气管内皮细胞纤毛的摆动，黏液向肺门方向运动，因此支气管黏液嵌塞，常出现在受阻支气管的阻塞物边缘处[7]。本组支气管黏液嵌塞均发生于肿瘤远端，止于肿瘤边缘。
3.2 多层螺旋CT对中央型肺癌早期支气管黏液嵌塞的CT诊断价值
多层螺旋CT扫描速度快，重建层厚薄，多种后处理方法的有机结合能够更为全面、充分地显示病灶，明确有无肿瘤、肿瘤及支气管黏液嵌塞的位置和形态特征，以及二者的关系等详细信息，从而使对病变有一个全面的认识。本组患者支气管内黏液栓均呈现低于软组织密度，因本身无血供，增强扫描后均无强化（图 3）。王明友等[2]认为，少数黏液栓可呈高密度，同一患者黏液嵌塞密度可不同，可能与黏液栓的形成时间有关。而本组患者均呈低于软组织的密度，这可能与本样本仅收集以“支气管黏液嵌塞”为主要表现的早期中央型肺癌相关。本组5例通过MPR重组，能清晰显示树枝状典型CT表现。但不管支气管黏液嵌塞的形态如何，其尖端均指向肺门，走行均与支气管方向一致，且与肺动脉伴行，这与杨诚等[8]的研究结果是一致的。
中央型肺癌不论肿块大小，均可引起支气管黏液嵌塞。须强调的是，当出现支气管黏液嵌塞，而无明确肺癌肿块显示者，仍应高度怀疑早期中央型肺癌伴支气管黏液嵌塞可能。仔细分析病变近端支气管管壁、管腔情况及其周围改变，结合增强CT扫描，鉴别支气管腔内有无异常强化结节及其与支气管黏液嵌塞、支气管与伴行肺动脉的关系，以免误漏诊。据张黄华[9]报道，无明确肺癌肿块，又显示支气管黏液嵌塞者，作为一种间接征象，应慎加鉴别。本组9例肺癌病灶的CT诊断与手术结果相符，但4例误诊为支气管扩张伴感染，1例误诊为肺动静脉瘘，1例误诊为肺炎。误诊原因主要有：① 发现病变后，未仔细观察支气管改变及其周围情况，仅诊断成支气管扩张症；② 对增强扫描前后病变有无强化及强化程度，未进行对比研究，鉴别支气管扩张的真正原因；③ 未重视支气管扩张伴黏液充填的支气管与伴行肺动脉相互关系。
3.3 支气管黏液嵌塞相关疾病的鉴别诊断
支气管黏液嵌塞的形成，是多种肺疾病的继发病变或并发症[10-15]，包括梗阻性疾病和非梗阻性疾病。
梗阻性黏液嵌塞，是由于支气管外或管内病变，使支气管局部产生完全梗阻，包括先天性因素（如先天性支气管闭锁、肺内型隔离症、支气管囊肿等）和后天性因素（如肿瘤、支气管异物、结石），通常只限于一个肺段，病变部位和CT表现恒定不变，直至出现由阻塞性病变向近心端蔓延所致的肺不张。
非梗阻性黏液嵌塞，多见于肺结核、支气管扩张、支气管肺曲霉菌病、支气管哮喘、慢性支气管炎等。特点是常侵及多个肺叶的肺段，黏液栓的部位及形态、数目随病程可发生变化，相应CT表现亦会发生改变。如采用纤维支气管镜检查及CT追踪复查即可确诊[16]。另外，肺内血管畸形，在CT上亦可表现为近似支气管黏液嵌塞的改变。如肺动静脉瘘等，CT平扫常表现为持久性，分枝状、囊状，且主轴指向肺门的影像，CT增强扫描后，若能清楚显示有造影剂充填的供血或引流血管延伸至肺门，即提示为肺血管畸形疾病[10]。
综上所述，多层螺旋CT对中央型肺癌早期支气管黏液嵌塞有重要的诊断价值。熟悉并掌握该病CT表现特点，有助于定性和定位诊断，为临床诊断和治疗提供重要的参考资料。多层螺旋CT强大的后处理功能有助于全面了解肿瘤与支气管黏液嵌塞的位置、形态以及二者的关系，对肺癌的早期诊断、术前定位、分期及制定手术方案等具有重要的指导作用。
