引用本文： 袁秀蓉, 黄怡, 廖灯彬, 江雪. 早期康复护理对人工桡骨头置换术后肘关节功能恢复的影响. 华西医学, 2014, 29(8): 1546-1548. doi: 10.7507/1002-0179.20140472 复制
桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，占肘关节骨折的33%，占成人所有骨折的1.7%～5.4% [1, 2]。桡骨头骨折还常伴有软组织损伤，如内侧副韧带或骨间膜破裂，引起肘关节不稳。人工桡骨头置换术是治疗桡骨头粉碎性骨折合并肘关节不稳的一种方法[3]。人工桡骨头置换术后肘关节功能的恢复、并发症的出现是手术成功与否的关键[3]。为了评价康复护理开始时间对人工桡骨头置换术后肘关节功能的影响，我科于2010年6月－2012年6月对行人工桡骨头置换术患者予以早期康复护理试验，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
行人工桡骨头置换术患者42例，随机抽签分为试验组及对照组，每组21例。试验组男14例，女7例；年龄（29.5 ± 12.1）岁；骨折部位左侧15例，右侧6例；骨折类型MassonⅢ型11例，Masson Ⅳ型10例。对照组男9例，女12例；年龄（31.7 ± 10.6）岁；骨折部位左侧10例，右侧11例；骨折类型Masson Ⅲ型13例，Masson Ⅳ型8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者在专业康复护士指导下实施系统、早期康复训练，对照组则由患者及家属遵循医师查房指示自行实施常规康复治疗与护理。
1.2 方法
1.2.1 试验组患者的康复训练
① 握拳练习：术后第1天开始用力握拳、用力伸指，一握一伸为1次完整的动作，10次动作为1组，每日完成5组。
② 肩关节运动：术后第3天开始进行，腰前屈，患肢自然下垂，健侧手托患肢肘部进行钟摆运动和圆周运动，然后进行肩关节3个自由度的全范围主动运动，每日练习2次。肘关节屈曲30～100°和前臂旋转100°，旋前、旋后各50°，就可满足日常生活大多数功能[4]。
③ 肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习：术后第3天指导患者在石膏内做肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习，每次肌肉收缩坚持10 s，每组10次，7～8组/d。
④ 主动屈伸肘关节练习：术后2周伤口拆线，可将石膏托换成保护性支具，患者转康复科继续康复治疗，每日2次打开支具行轻柔的主动屈伸肘关节练习，以屈肘为主，避免前臂旋前位屈肘，帮助患者被动旋转前臂，肘关节屈曲30～100°和前臂旋转100°，旋前、旋后各50° [1]。在患者疼痛能耐受程度下，旋前、旋后至最大范围，手法一定要轻柔，用力要缓慢，每次主动和被动活动不超过30 s，12次/d，持续4周。
1.2.2 对照组患者的康复训练
术后初期，按医师查房指示实施常规康复治疗与自行护理；术后2周，待伤口完全愈合、拆线后，患者出院；出院后，按医师的指示开始进行以家庭人员帮助为主的康复护理，内容为握拳练习，肩关节运动，方法同试验组一致，持续4周。
1.3 观察指标及评定方法
对两组患者进行疼痛评估集中培训指导，疼痛评估采用疼痛数字分级法（NRS）和Wong-Baker面部表情量表[5, 6]。应用Morrey功能评分[4]，对患肢肘关节关节活动范围、稳定性、疼痛程度及肌力进行评估。评定标准为总分100分，95～100分为优，80～94为良，60～79为可，0～59为差。由护士分别对患者治疗前、治疗后4个月功能进行评定。
患者在院期间，护士每日在康复治疗开始前对两组患者患肢肘关节关节活动范围、稳定性、疼痛程度及肌力进行评估。试验组患者在院期间，每次康复治疗后30 min再次评估；术后2周患者出院，转康复科继续康复治疗。对照组患者在院期间，按医师查房指示实施常规康复治疗后30 min再次评估；术后2周患者出院，在家进行康复治疗。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0统计学软件包录入并进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料采用百分比表示，行χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
试验组患者均未发生关节僵硬及假体松动，试验组优17例，良4例，优良率100%；对照组优12例，良5例，优良率81%。试验组及对照组治疗后与治疗前比较以及治疗后两组间比较，在关节活动范围、肌力及疼痛方面差异都具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组治疗前后功能评分比较（n=21，3 讨论
3.1 早期康复护理不影响关节的稳定性
传统的观点认为肘关节手术后应该等关节周围韧带基本愈合，患者无明显的疼痛感时才开始进行康复锻炼，通常会等待术后2周开始康复护理。但有学者报道，超过2周的制动将会造成肘关节周围的软组织明显挛缩，功能恢复缓慢及后遗症的发生[7]。我们研究发现，试验组早期康复护理与对照组术后2周才进行的常规康复护理效果是不一样的，根据评判标准，试验组患者在关节活动范围、肌力及疼痛方面优17例，良4例，优良率达100%，对照组优12例，良5例，优良率仅为81%，试验组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。从肘关节稳定性方面考察，试验组和对照组在治疗前后肘关节稳定性方面差异无统计学意义，提示早期康复护理不会因为肘关节活动而影响关节稳定性。
3.2 早期功能锻炼可防止肘关节僵直
早期进行肘关节主动屈伸功能锻炼，可有效防止肘关节僵直。人工桡骨头置换利于内侧副韧带的修复，术后早期进行肘关节屈伸练习并不会增加内侧副韧带的应力负担，影响愈合[8]。肘关节长期制动是造成关节僵直的原因之一。试验组人工桡骨头置换恢复了肘关节的解剖形态，确保了关节的稳定性，康复治疗后与治疗前关节和稳定性评分没有变化，这表明假体未松动，关节周围韧带已愈合[8]。
3.3 早期康复护理注意事项
疼痛是影响患者早期功能锻炼的重要因素，患者常常因疼痛而抵触甚至拒绝功能锻炼[9]。早期康复手法要轻柔，用力要缓慢，随时监测肘关节皮温，每次训练完毕后坚持冷敷，以减轻患者的疼痛、伤口出血及肿胀。术后初期训练时疼痛感较明显者，可于手术后第1天开始口服止痛药，如塞来昔布、洛芬待因等，2次/d，早晚各1片，连续服用1周。试验组患者锻炼时伤口疼痛在药物支持下得到一定缓解，为此均能坚持锻炼。早期康复护理强调到位即可，不要求次数，有效地避免了患者的伤口出血增加、疼痛加重等反应[10]。
3.4 早期康复训练提高患者依从性及训练质量
多数患者无康复训练知识，术后由于对疼痛的恐惧及担心假体松动，会出现康复动作不到位、训练时间及次数无法坚持等现象。早期康复在院内进行，专业的康复护士可对患者进行有效的监督及指导，提高患者的依从性及动作完成质量，有效地降低患者对训练的恐惧，提高训练质量。
综上，影响人工桡骨头置换手术成功率的重要因素包括肘关节功能的恢复、并发症以及假体松动[3]。稳定性和早期活动是肘关节功能恢复的两个关键因素，同时肘关节早期主动与被动活动，最大程度地恢复了肘关节的功能[11]。关节的预防性功能锻炼在人工桡骨头置换术后的康复治疗中有重要的临床意义[3]。临床上医生常关注术后患者伤口是否感染，关节是否稳定，假体的解剖位置是否正确，忽略了未损伤关节的功能锻炼，其后果将导致肩关节周围肌肉萎缩，关节囊和韧带的挛缩与关节粘连，关节活动受限等。患者手术后因肢体肿胀，可引起手部各关节僵硬，术后早期开始手部的功能锻炼有利于肿胀消退，同时可以保持手部各关节的关节活动度和前臂屈伸指肌的肌力，有效地避免各关节活动功能受限[12]。肘关节置换术后的功能康复护理应从早期开始，治疗越早效果越好，早期治疗可预防关节僵硬，减少并发症的发生，防止关节粘连和肌肉废用性萎缩。肘关节损伤的康复治疗是一个漫长的过程，要向患者做好解释工作，秩序渐进地引导患者进行康复锻炼，及时发现他们在锻炼中所取得的成绩，鼓励他们建立锻炼的信心。
桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，占肘关节骨折的33%，占成人所有骨折的1.7%～5.4% [1, 2]。桡骨头骨折还常伴有软组织损伤，如内侧副韧带或骨间膜破裂，引起肘关节不稳。人工桡骨头置换术是治疗桡骨头粉碎性骨折合并肘关节不稳的一种方法[3]。人工桡骨头置换术后肘关节功能的恢复、并发症的出现是手术成功与否的关键[3]。为了评价康复护理开始时间对人工桡骨头置换术后肘关节功能的影响，我科于2010年6月－2012年6月对行人工桡骨头置换术患者予以早期康复护理试验，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
行人工桡骨头置换术患者42例，随机抽签分为试验组及对照组，每组21例。试验组男14例，女7例；年龄（29.5 ± 12.1）岁；骨折部位左侧15例，右侧6例；骨折类型MassonⅢ型11例，Masson Ⅳ型10例。对照组男9例，女12例；年龄（31.7 ± 10.6）岁；骨折部位左侧10例，右侧11例；骨折类型Masson Ⅲ型13例，Masson Ⅳ型8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者在专业康复护士指导下实施系统、早期康复训练，对照组则由患者及家属遵循医师查房指示自行实施常规康复治疗与护理。
1.2 方法
1.2.1 试验组患者的康复训练
① 握拳练习：术后第1天开始用力握拳、用力伸指，一握一伸为1次完整的动作，10次动作为1组，每日完成5组。
② 肩关节运动：术后第3天开始进行，腰前屈，患肢自然下垂，健侧手托患肢肘部进行钟摆运动和圆周运动，然后进行肩关节3个自由度的全范围主动运动，每日练习2次。肘关节屈曲30～100°和前臂旋转100°，旋前、旋后各50°，就可满足日常生活大多数功能[4]。
③ 肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习：术后第3天指导患者在石膏内做肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习，每次肌肉收缩坚持10 s，每组10次，7～8组/d。
④ 主动屈伸肘关节练习：术后2周伤口拆线，可将石膏托换成保护性支具，患者转康复科继续康复治疗，每日2次打开支具行轻柔的主动屈伸肘关节练习，以屈肘为主，避免前臂旋前位屈肘，帮助患者被动旋转前臂，肘关节屈曲30～100°和前臂旋转100°，旋前、旋后各50° [1]。在患者疼痛能耐受程度下，旋前、旋后至最大范围，手法一定要轻柔，用力要缓慢，每次主动和被动活动不超过30 s，12次/d，持续4周。
1.2.2 对照组患者的康复训练
术后初期，按医师查房指示实施常规康复治疗与自行护理；术后2周，待伤口完全愈合、拆线后，患者出院；出院后，按医师的指示开始进行以家庭人员帮助为主的康复护理，内容为握拳练习，肩关节运动，方法同试验组一致，持续4周。
1.3 观察指标及评定方法
对两组患者进行疼痛评估集中培训指导，疼痛评估采用疼痛数字分级法（NRS）和Wong-Baker面部表情量表[5, 6]。应用Morrey功能评分[4]，对患肢肘关节关节活动范围、稳定性、疼痛程度及肌力进行评估。评定标准为总分100分，95～100分为优，80～94为良，60～79为可，0～59为差。由护士分别对患者治疗前、治疗后4个月功能进行评定。
患者在院期间，护士每日在康复治疗开始前对两组患者患肢肘关节关节活动范围、稳定性、疼痛程度及肌力进行评估。试验组患者在院期间，每次康复治疗后30 min再次评估；术后2周患者出院，转康复科继续康复治疗。对照组患者在院期间，按医师查房指示实施常规康复治疗后30 min再次评估；术后2周患者出院，在家进行康复治疗。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0统计学软件包录入并进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料采用百分比表示，行χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
试验组患者均未发生关节僵硬及假体松动，试验组优17例，良4例，优良率100%；对照组优12例，良5例，优良率81%。试验组及对照组治疗后与治疗前比较以及治疗后两组间比较，在关节活动范围、肌力及疼痛方面差异都具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组治疗前后功能评分比较（n=21，3 讨论
3.1 早期康复护理不影响关节的稳定性
传统的观点认为肘关节手术后应该等关节周围韧带基本愈合，患者无明显的疼痛感时才开始进行康复锻炼，通常会等待术后2周开始康复护理。但有学者报道，超过2周的制动将会造成肘关节周围的软组织明显挛缩，功能恢复缓慢及后遗症的发生[7]。我们研究发现，试验组早期康复护理与对照组术后2周才进行的常规康复护理效果是不一样的，根据评判标准，试验组患者在关节活动范围、肌力及疼痛方面优17例，良4例，优良率达100%，对照组优12例，良5例，优良率仅为81%，试验组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。从肘关节稳定性方面考察，试验组和对照组在治疗前后肘关节稳定性方面差异无统计学意义，提示早期康复护理不会因为肘关节活动而影响关节稳定性。
3.2 早期功能锻炼可防止肘关节僵直
早期进行肘关节主动屈伸功能锻炼，可有效防止肘关节僵直。人工桡骨头置换利于内侧副韧带的修复，术后早期进行肘关节屈伸练习并不会增加内侧副韧带的应力负担，影响愈合[8]。肘关节长期制动是造成关节僵直的原因之一。试验组人工桡骨头置换恢复了肘关节的解剖形态，确保了关节的稳定性，康复治疗后与治疗前关节和稳定性评分没有变化，这表明假体未松动，关节周围韧带已愈合[8]。
3.3 早期康复护理注意事项
疼痛是影响患者早期功能锻炼的重要因素，患者常常因疼痛而抵触甚至拒绝功能锻炼[9]。早期康复手法要轻柔，用力要缓慢，随时监测肘关节皮温，每次训练完毕后坚持冷敷，以减轻患者的疼痛、伤口出血及肿胀。术后初期训练时疼痛感较明显者，可于手术后第1天开始口服止痛药，如塞来昔布、洛芬待因等，2次/d，早晚各1片，连续服用1周。试验组患者锻炼时伤口疼痛在药物支持下得到一定缓解，为此均能坚持锻炼。早期康复护理强调到位即可，不要求次数，有效地避免了患者的伤口出血增加、疼痛加重等反应[10]。
3.4 早期康复训练提高患者依从性及训练质量
多数患者无康复训练知识，术后由于对疼痛的恐惧及担心假体松动，会出现康复动作不到位、训练时间及次数无法坚持等现象。早期康复在院内进行，专业的康复护士可对患者进行有效的监督及指导，提高患者的依从性及动作完成质量，有效地降低患者对训练的恐惧，提高训练质量。
综上，影响人工桡骨头置换手术成功率的重要因素包括肘关节功能的恢复、并发症以及假体松动[3]。稳定性和早期活动是肘关节功能恢复的两个关键因素，同时肘关节早期主动与被动活动，最大程度地恢复了肘关节的功能[11]。关节的预防性功能锻炼在人工桡骨头置换术后的康复治疗中有重要的临床意义[3]。临床上医生常关注术后患者伤口是否感染，关节是否稳定，假体的解剖位置是否正确，忽略了未损伤关节的功能锻炼，其后果将导致肩关节周围肌肉萎缩，关节囊和韧带的挛缩与关节粘连，关节活动受限等。患者手术后因肢体肿胀，可引起手部各关节僵硬，术后早期开始手部的功能锻炼有利于肿胀消退，同时可以保持手部各关节的关节活动度和前臂屈伸指肌的肌力，有效地避免各关节活动功能受限[12]。肘关节置换术后的功能康复护理应从早期开始，治疗越早效果越好，早期治疗可预防关节僵硬，减少并发症的发生，防止关节粘连和肌肉废用性萎缩。肘关节损伤的康复治疗是一个漫长的过程，要向患者做好解释工作，秩序渐进地引导患者进行康复锻炼，及时发现他们在锻炼中所取得的成绩，鼓励他们建立锻炼的信心。
