引用本文： 王文真, 何敏, 何雷, 王丽春. 双下肢及颜面部水肿为首发表现的POEMS综合征一例. 华西医学, 2014, 29(9): 1686-1687. doi: 10.7507/1002-0179.20140514 复制
1 病例介绍
患者 男，34岁。因双下肢及颜面部水肿半年，加重伴疼痛麻木乏力3个月于2010年6月入院。患者入院半年前不明原因出现双下肢及颜面部水肿，水肿表现为晨起颜面水肿较重，下午至傍晚双下肢水肿加重，就诊于当地医院。检查甲状腺功能示：促甲状腺激素（TSH）：27.18 mIU/L，血三碘甲腺原氨酸（T3）：3.42 pmol/L ，血甲状素（T4）：12.08 pmol/L。风湿指标示：超敏C反应蛋白（HSCRP）：5.62 mg/L，抗链球菌溶血素O（ASO）：425 IU/mL。尿酸（UA）： 525.1 umol/L；尿微量蛋白：84.4 mg/L；24 h尿蛋白：273 mg/24 h。肾上腺CT示：“左侧肾上腺内小结节，小腺瘤不除外”。当地医院诊断为：① 急性间质性肾炎；② 高尿酸血症；③ 甲状腺功能减退症。当地医院给予抗感染，降尿酸，止痛，补钙（具体不详）等对症支持治疗，疗效欠佳，水肿进行性加重伴双下肢疼痛、麻木、乏力，遂至我院内分泌科就诊。入院后体格检查：体温：36.0℃，脉搏：80次/min，血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮肤色素沉着；腹部膨隆，软；脾肋下3 cm，可触及，质地中等，无压痛。双下肢中度凹陷性水肿，肌力Ⅳ级，膝腱反射减弱。深、浅感觉正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院后辅助检查：血常规：白细胞10.7×109/L，血红蛋白167 g/L，血小板351×109/L。血生物化学：尿素（Urea）7.6 mmol/L，UA 515 μmol/L，肌酸激酶367 IU/L，HSCRP 13 mg/L，ASO 268 IU/mL。免疫全套示：免疫球蛋白正常。内分泌检查示：游离甲状腺素（fT4）9.9 pmoL/L，游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）2.13 pmol/L，TSH 14.44 mIU/L。查24 h皮质醇（Cor）163.1 nmol/L；08：00 Cor 129.0 mol/L，次日02：00 Cor 105.0 nmol/L；查24 h 尿Cor 804.6 nmol/L；24 h尿钾41.5 mmol/24 h，24 h尿钙0.442 mmol/24 h，24 h尿无机磷20.7 mmol/24 h；尿本周蛋白阴性。腹部彩色多普勒超声示：肝肿大，脾肿大，胰未见异常。心脏彩色多普勒超声示：左房、左室扩大；左室节段性收缩异常；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心包积液。胸片示：两侧胸腔少量积液。肌电图示：双侧胫神经及腓总神经受损。脑脊液示：潘氏试验（Pandy）阳性（+）；蛋白定量1 690 mg/L；氯117.1 mmol/L。骨髓活体检查（活检）示：蛋白水平检测发现存在λ限制性浆细胞，骨髓3次活检浆细胞数量越来越多。骨髓活检符合POEMS病的淋巴组织改变。入院诊断为：POEMS综合症。
给予静脉注射维生素B12、利尿剂、左甲状腺素钠片及抗生素治疗；并给于甲基强的松龙1 000 mg加入0.9%生理盐水250 mL，1次/d，静脉滴注；同时纠正电解质及酸碱失衡。一周后，患者双下肢水肿逐渐减轻，麻木感消失。症状好转后，转我院心内科行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），心脏功能获得改善。出院后多次复查电解质、肾功能、甲状腺功能均好转；胸腔积液消失。
2 讨论
POEMS综合征为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征。POEMS综合征又称Crow-Fukase综合征，病因不清，为临床罕见病，主要表现为多发性周围神经病 、器官肿大、内分泌病变、M蛋白血症、皮肤改变五大症状[1]。2003年，Dispenzieri等[2]提出POEMS的诊断标准：① 主要诊断标准有多发神经炎、多克隆的浆细胞增殖；② 次要诊断标准有硬化性骨质破坏、巨大淋巴结增生症、脏器肿大、水肿胸腔积液、腹水、皮肤改变、视乳头水肿。符合1条主要诊断标准和2条次要诊断标准即可诊断为POEMS综合征。Dispenzieri[3]在总结POEMS综合征的新进展后，于2007年提出Mayo临床标准，指出除需具备单克隆浆细胞增生性疾病、多发性周围神经病变、硬化性骨病或Castleman病或血管内皮生长因子升高三者之一外，还需具备1项次要标准：脏器肿大（脾脏、肝脏或淋巴结）、容量过度负荷（水肿、胸腔积液或腹腔积液）、内分泌病变、皮肤病变、视盘水肿、血小板增多或红细胞增多。
由于本病表现涉及全身多系统，而且首发症状和病程不同时期具有复杂、多变的临床表现，容易造成误诊、漏诊，需注意与下列疾病相鉴别：① 多发性骨髓瘤：其首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线片普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高；② 慢性格林巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等；③ 结缔组织病：可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体。
目前，治疗该病的主要药物是皮质激素[4]。Dispenzieri等[2]发现至少15%的患者单独使用皮质激素后临床症状明显改善，另外有7%的患者疾病得到了有效控制。对于具有多种综合临床表现的年轻发病患者一般将大剂量化学治疗联合自体外周造血干细胞移植作为首选治疗。一方面通过降低血管内皮生长因子及前炎症细胞因子的浓度改善临床症状，同时可以避免肾脏等器官的损伤[5]；另一方面，造血干细胞移植可以在6个月内显著改善神经传导，其原因可能是促进广泛轴突再生及髓鞘再生[6]。国外有使用89Sr放射治疗治疗后临床症状改善的报道[7]。已有研究表明，该病病程中5年的生存率约60%，常死于多脏器衰竭[8]，如肾功能衰竭、呼吸循环衰竭、感染败血症等。
本例患者为中年男性，以进行性双下肢及颜面部水肿为主要表现，伴双下肢周围神经麻木；肝脾肿大；甲状腺及肾上腺功能异常；少量胸腔积液；皮肤色素沉着；骨髓活检浆细胞数量增多。符合Dispenzieri等[2]的POEMS诊断标准。本例对激素联合免疫球蛋白治疗反应良好，治疗2个多月后复查电解质、肾功能、甲状腺功能均好转，一般情况较前明显好转，远期疗效有待进一步随访观察。
1 病例介绍
患者 男，34岁。因双下肢及颜面部水肿半年，加重伴疼痛麻木乏力3个月于2010年6月入院。患者入院半年前不明原因出现双下肢及颜面部水肿，水肿表现为晨起颜面水肿较重，下午至傍晚双下肢水肿加重，就诊于当地医院。检查甲状腺功能示：促甲状腺激素（TSH）：27.18 mIU/L，血三碘甲腺原氨酸（T3）：3.42 pmol/L ，血甲状素（T4）：12.08 pmol/L。风湿指标示：超敏C反应蛋白（HSCRP）：5.62 mg/L，抗链球菌溶血素O（ASO）：425 IU/mL。尿酸（UA）： 525.1 umol/L；尿微量蛋白：84.4 mg/L；24 h尿蛋白：273 mg/24 h。肾上腺CT示：“左侧肾上腺内小结节，小腺瘤不除外”。当地医院诊断为：① 急性间质性肾炎；② 高尿酸血症；③ 甲状腺功能减退症。当地医院给予抗感染，降尿酸，止痛，补钙（具体不详）等对症支持治疗，疗效欠佳，水肿进行性加重伴双下肢疼痛、麻木、乏力，遂至我院内分泌科就诊。入院后体格检查：体温：36.0℃，脉搏：80次/min，血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮肤色素沉着；腹部膨隆，软；脾肋下3 cm，可触及，质地中等，无压痛。双下肢中度凹陷性水肿，肌力Ⅳ级，膝腱反射减弱。深、浅感觉正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院后辅助检查：血常规：白细胞10.7×109/L，血红蛋白167 g/L，血小板351×109/L。血生物化学：尿素（Urea）7.6 mmol/L，UA 515 μmol/L，肌酸激酶367 IU/L，HSCRP 13 mg/L，ASO 268 IU/mL。免疫全套示：免疫球蛋白正常。内分泌检查示：游离甲状腺素（fT4）9.9 pmoL/L，游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）2.13 pmol/L，TSH 14.44 mIU/L。查24 h皮质醇（Cor）163.1 nmol/L；08：00 Cor 129.0 mol/L，次日02：00 Cor 105.0 nmol/L；查24 h 尿Cor 804.6 nmol/L；24 h尿钾41.5 mmol/24 h，24 h尿钙0.442 mmol/24 h，24 h尿无机磷20.7 mmol/24 h；尿本周蛋白阴性。腹部彩色多普勒超声示：肝肿大，脾肿大，胰未见异常。心脏彩色多普勒超声示：左房、左室扩大；左室节段性收缩异常；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心包积液。胸片示：两侧胸腔少量积液。肌电图示：双侧胫神经及腓总神经受损。脑脊液示：潘氏试验（Pandy）阳性（+）；蛋白定量1 690 mg/L；氯117.1 mmol/L。骨髓活体检查（活检）示：蛋白水平检测发现存在λ限制性浆细胞，骨髓3次活检浆细胞数量越来越多。骨髓活检符合POEMS病的淋巴组织改变。入院诊断为：POEMS综合症。
给予静脉注射维生素B12、利尿剂、左甲状腺素钠片及抗生素治疗；并给于甲基强的松龙1 000 mg加入0.9%生理盐水250 mL，1次/d，静脉滴注；同时纠正电解质及酸碱失衡。一周后，患者双下肢水肿逐渐减轻，麻木感消失。症状好转后，转我院心内科行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），心脏功能获得改善。出院后多次复查电解质、肾功能、甲状腺功能均好转；胸腔积液消失。
2 讨论
POEMS综合征为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征。POEMS综合征又称Crow-Fukase综合征，病因不清，为临床罕见病，主要表现为多发性周围神经病 、器官肿大、内分泌病变、M蛋白血症、皮肤改变五大症状[1]。2003年，Dispenzieri等[2]提出POEMS的诊断标准：① 主要诊断标准有多发神经炎、多克隆的浆细胞增殖；② 次要诊断标准有硬化性骨质破坏、巨大淋巴结增生症、脏器肿大、水肿胸腔积液、腹水、皮肤改变、视乳头水肿。符合1条主要诊断标准和2条次要诊断标准即可诊断为POEMS综合征。Dispenzieri[3]在总结POEMS综合征的新进展后，于2007年提出Mayo临床标准，指出除需具备单克隆浆细胞增生性疾病、多发性周围神经病变、硬化性骨病或Castleman病或血管内皮生长因子升高三者之一外，还需具备1项次要标准：脏器肿大（脾脏、肝脏或淋巴结）、容量过度负荷（水肿、胸腔积液或腹腔积液）、内分泌病变、皮肤病变、视盘水肿、血小板增多或红细胞增多。
由于本病表现涉及全身多系统，而且首发症状和病程不同时期具有复杂、多变的临床表现，容易造成误诊、漏诊，需注意与下列疾病相鉴别：① 多发性骨髓瘤：其首发症状是骨痛，而非多发性周围神经病，发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线片普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高；② 慢性格林巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等；③ 结缔组织病：可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体。
目前，治疗该病的主要药物是皮质激素[4]。Dispenzieri等[2]发现至少15%的患者单独使用皮质激素后临床症状明显改善，另外有7%的患者疾病得到了有效控制。对于具有多种综合临床表现的年轻发病患者一般将大剂量化学治疗联合自体外周造血干细胞移植作为首选治疗。一方面通过降低血管内皮生长因子及前炎症细胞因子的浓度改善临床症状，同时可以避免肾脏等器官的损伤[5]；另一方面，造血干细胞移植可以在6个月内显著改善神经传导，其原因可能是促进广泛轴突再生及髓鞘再生[6]。国外有使用89Sr放射治疗治疗后临床症状改善的报道[7]。已有研究表明，该病病程中5年的生存率约60%，常死于多脏器衰竭[8]，如肾功能衰竭、呼吸循环衰竭、感染败血症等。
本例患者为中年男性，以进行性双下肢及颜面部水肿为主要表现，伴双下肢周围神经麻木；肝脾肿大；甲状腺及肾上腺功能异常；少量胸腔积液；皮肤色素沉着；骨髓活检浆细胞数量增多。符合Dispenzieri等[2]的POEMS诊断标准。本例对激素联合免疫球蛋白治疗反应良好，治疗2个多月后复查电解质、肾功能、甲状腺功能均好转，一般情况较前明显好转，远期疗效有待进一步随访观察。