引用本文： 朱再志, 李芹, 许志忠, 陈永忠, 蒲超, 白佳柠, 晁群, 袁锦, 邹茜婷. 血液透析用中心静脉导管并发感染的相关因素分析及对策. 华西医学, 2014, 29(9): 1711-1715. doi: 10.7507/1002-0179.20140522 复制
国际肾脏病学会预测全球每10人中就有1人患有慢性肾脏病（CKD），CKD已成为全球性公共健康问题。根据流行病学研究显示，我国普通人群中CKD的患病率约为9%～13% [1]。CKD进展至终末期肾脏病（ESRD）呈逐年攀升趋势[2]，大部分ESRD患者需要血液净化替代治疗，急性肾损伤、毒物和药物中毒等患者同样也需要血液净化治疗。而建立和维持良好的血管通路是保证血液净化治疗顺利、充分进行的前提和必备条件，其中留置中心静脉导管是建立血管通路的重要方式之一，特别是老年患者、自身血管条件不好无法建立自体动静脉内瘘或无法长期维持的血液透析患者，留置长期中心静脉导管就是患者赖以生存的生命线。同时大部分急性肾衰竭（AKF）及急性中毒的患者也需要留置临时性中心静脉导管挽救其生命，或者尿毒症患者内瘘成熟前，需要高流量的无肝素透析技术中心静脉导管也是非常适宜的血管通路方式。而导管相关性感染是其最常见和最主要的严重并发症之一，导管相关性感染包括：导管内微生物定植、出口部位感染、隧道感染、导管相关性血流感染（CRBSI）。CRBSI包括导管相关性菌血症、心内膜炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等[3, 4]。其中临床上最需要重视的是CRBSI，其不仅发生率高，并且有转为脓毒败血症的风险，导致住院率增加、住院时间延长、住院费用增加、患者经济负担加重，成为医院感染的重要因素，也是导致患者死亡的重要原因之一。我院肾内科2009年1月－2012年12月对725例静脉留置导管患者予以血液透析，其中发生导管相关性感染15例，现将其临床资料及相关影响因素作一回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月－2012年12月间进行中心静脉留置血液透析用双腔导管患者725例，其中男402例，女323例；年龄16～88岁，平均57.6岁。临时性中心静脉导管者646例，长期带涤纶套（Cuff）的中心静脉导管者79例。
1.2 留置导管患者的病因及构成
725例中心静脉留置导管患者中，ESRD 465例，AKF 78例，各种原因所致中毒182例。其中ESRD包括慢性肾小球肾炎187例，糖尿病肾病102例，高血压肾损害83例，慢性尿酸性肾病28例，慢性间质性肾炎15例，多囊肾病12例，梗阻性肾病10例，肿瘤性肾病9例，狼疮性肾炎5例，其他原因14例。78例AKF中包括急性肾小管坏死20例，急性药物性间质性肾炎16例，急性肾小球肾炎5例，心肾综合征6例，肝肾综合征4例，急性梗阻性肾病18例，其他原因9例。182例中毒患者中包括除草剂（百草枯）中毒92例，有机磷中毒32例，蜂毒中毒25例，鱼胆中毒15例，镇静药物中毒10例，其他原因8例。
1.3 导管留置时间与部位
646例临时性中心静脉导管留置时间为1～46周，平均10.8周。其中包括右颈内静脉362例，左颈内静脉42例，右股静脉230例（中毒170例，AKF 55例，ESRD 5例），左股静脉12例。79例长期带Cuff的中心静脉导管留置时间3周～3.5年，平均48.5周，包括右颈内静脉69例，左颈内静脉9例，右股静脉1例。
1.4 导管封管方式
725例患者中心静脉留置导管常规采用抗凝剂肝素钠封管。带Cuff长期导管及少部分留置时间长的临时性导管间断定期使用溶栓剂尿激酶封管。725例导管均未预防性使用抗生素封管。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 导管相关性感染发生情况及临床表现
725例中心静脉留置导管发生15例导管相关性感染，感染发生率2.0%。其中646 例临时性留置导管发生感染10例，感染率1.5%；79例长期留置导管发生感染5例，感染率6.3%。15例感染者均表现出精神差、畏寒、寒战、发热、厌食、纳差、乏力等症状。
2.2 导管相关性感染者的基本资料
15例中心静脉导管感染者中男11例，女4例；年龄26～78岁，平均65.8岁。710例未感染者中男391例，女319例；年龄16～88岁，平均56.5岁。两组性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）；感染组平均年龄高于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 导管相关性感染者导管留置时间与部位
10例临时性导管感染者导管留置时间9～32周，平均20.6周，其中右颈内静脉6例，右股静脉3例，左颈内静脉1例。5例长期导管感染者导管留置时间3～56周，平均48.5周，其中右颈内静脉4例，左颈内静脉1例。710例未感染者中临时性导管636例，导管留置时间1～46周，平均9.5周，其中右颈内静脉356例，左颈内静脉41例，右股静脉227例，左股静脉12例。710例未感染者中长期导管74例，导管留置时间3周～3.5年，平均31.6周，其中右颈内静脉65例，左颈内静脉8例，右股静脉1例。感染组导管留置时间长于未感染组，颈内静脉置管比例高于未感染组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 导管相关性感染者的病因构成
15例中心静脉导管相关性感染者均为ESRD患者，10例临时性导管感染中糖尿病肾病5例，慢性肾炎3例，高血压肾病及肿瘤性肾病各1例。5例长期导管感染中糖尿病肾病3例，慢性肾炎及痛风性肾病各1例。710例未感染者中主要病因是慢性肾炎（183例）、急性中毒（182例）、糖尿病肾病（94例）、高血压肾病（82例）、AKF（78例）等。感染组主要病因为糖尿病肾病，患病率明显高于未感染组（P＜0.05）。
2.5 导管相关性感染者的营养状况及透析充分性
15例导管相关性感染者中血清白蛋白＜30 g/L者9例，其余6例血清白蛋白水平正常。15例感染者中透析频率为3次/周者1例，2次/周者10例，1次/周者4例。其中有10例透析剂量KT/Vurea （KT/V）＜1.2，5例KT/V＞1.2，平均KT/V为1.0。710例未感染者中血清白蛋白＜30 g/L者89例，710例未感染者中的450例ESRD患者KT/V＞1.2有368例，导管感染组低白蛋白血症比例及KT/V不达标率高于未感染组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.6 导管相关性感染患者的其他影响因素
15例导管相关性感染者中有6例感染者未定期来院消毒更换敷料，5例感染者有淋浴史或皮肤出汗多，2例感染者个人局部卫生状况较差，有1例感染者由新护士操作护理导管，1例感染者由年轻的执业医师行中心静脉穿刺置管术。710例未感染者中有4例患者未定期来院消毒更换敷料，有淋浴史患者2例，有3例患者皮肤局部卫生状况较差。导管感染组的遵医依从性及个人卫生状况明显差于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.7 导管相关性感染的致病菌
15例导管相关性感染者中有1例为长期导管的皮下隧道感染（隧道出口处分泌物培养为金黄色葡萄球菌，血培养阴性），其余14例导管相关性血流感染者血培养阳性，其中金黄色葡萄球菌9例，大肠杆菌3例，无色杆菌1例，嗜麦芽窄食单胞菌1例。15例导管相关性感染者中经抗生素治疗无效行拔管的7例患者导管尖端培养阳性，致病菌和血培养一致均为同种致病菌。
2.8 导管相关性感染的治疗及转归
15例透析导管相关性感染治疗均选用致病菌敏感的抗菌药物，全身抗感染治疗的同时进行局部抗菌药物封管治疗，使用浓度为1～5 mg/mL的敏感抗菌药物混合50～100 U的肝素钠或生理盐水共3～5 mL进行局部抗菌药物封管，1次/d。抗感染治疗有效的8例患者（临时性导管4例，长期性导管4例）治疗时间为2～4周，临床症状消失，复查血培养阴性。有7例患者（临时性导管6例，长期性导管1例）经抗感染治疗3～5 d后仍发热，故拔除导管，临床症状消失。15例感染患者根据药物敏感性试验针对性选用万古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢他定等抗感染治疗。
3 讨论
血液透析用中心静脉导管是临床常见的血管通路之一，特别是对于血管条件不好、内瘘不成熟、急诊治疗无内瘘或内瘘闭塞者尤为重要。2006年美国NKF/KDOQI指南推荐在透析人群中中心静脉长期导管比例不应大于10%，而自体动静脉内瘘比例应争取高于65%，但在美国中心静脉导管的使用比例没有降低[5]。透析质量与实践协作研究（DOPPS-Ⅲ） 结果显示：2000年－2008年美国长期导管从17%增加到26%，目前初次透析患者几乎80%行中心静脉插管。在国内北京血液透析质量控制中心2007年报告新入患者使用长期透析导管比例为13.23%。目前使用中心静脉导管开始透析的ESRD并未减少，从最近的透析质量与实践协作研究（DOPPS）的结果看，不同国家这一数字波动在23%～73%[6]。国内首都医科大学附属复兴医院2007年－2012年接受血液透析治疗的所有ESRD患者中首次透析时使用中心静脉导管的患者比例高达80%[7]。随着中心静脉导管的材料不断改进、种类不断增多和置管技术不断提高，中心静脉导管作为血管通路目前已广泛应用于临床。但由此产生的并发症也日益突出，其中以CRBSI最为常见，成为医院感染的重要因素，也是导致患者死亡的重要原因之一。目前国内外大量研究显示，48%～73%的血液透析患者的菌血症是由于血管通路感染导致[8]，同时已有研究报道中心静脉导管是发生败血症的独立危险因素[9]。据一项血液透析患者CRBSI发病率的前瞻性研究显示，CRBSI有84.8%发生于中心静脉导管患者[10]。同时美国的全国医疗卫生安全网统计数据显示，在血液透析患者中，77%的感染来源于中心静脉导管相关性的血流感染[11]。血培养或导管尖端培养阳性且为同种微生物是诊断中心静脉CRBSI的依据。本文资料中心静脉CRBSI的发生率为2.0%，其中金黄色葡萄球菌是主要致病菌（66.7%），与既往国内外文献报道的病原菌以葡萄球菌（金黄色葡萄球菌62.5%）占绝大多数的观点一致[12, 13]。
正确认识导管相关性感染的早期临床表现、及时处理、足够疗程抗菌治疗，一旦发生导管相关性感染，应立即采取干预措施。未明确致病菌前，应根据常见致病菌经验性选择抗生素，但也不能忽略G-杆菌，必须兼顾G+菌和G-菌，一旦培养结果明确了致病菌，立即选用敏感抗生素治疗。抗感染疗程少于2周易造成菌血症复发和发生迁移性感染，金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周[14]。导管相关性感染的发生机制是导管管腔内血液返流和纤维血栓形成导致管腔阻塞，同时导管置入中心静脉48 h后纤维蛋白鞘形成包绕导管，这为细菌提供了良好的生长和繁殖环境。另外导管腔内类似于纤维蛋白的生物被膜的形成和覆盖，有研究表明生物膜能介导病原菌微生物在管腔表面的黏附和定植，而且能加强细菌的抗药性。同时研究表明99.9%的细菌是以固定菌落生长并黏附于物体表面（如医疗器械），而不是以漂浮状态生长于液体中，黏附的细菌分泌出各种多聚体形成细菌生物膜，促使菌落的形成和感染发生[15]。全身抗生素治疗在管腔内无法达到有效的杀菌浓度，抗生素封管是用抗生素和抗凝剂的混合液封管，增加了导管腔内抗生素浓度、降低了抗生素的毒副作用、减少了细菌耐药性的产生，抗生素封管联合全身抗感染治疗不拔管成功率可达到64.5%～100.0% [16]。如果临床症状很轻、无隧道和出口处感染者通过导丝更换导管可以清除黏附在导管内生物膜上或导管外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制，以上方法处置后感染仍存在，只能被迫拔管。多数研究结果显示根据常见致病菌经验性选择抗生素预防性封管短期内可能对导管相关性感染的发病有预防作用[17, 18]。但是否需要预防性使用抗生素封管减少导管相关性感染的发生率，目前多数学者认为长期使用抗生素封管会带来细菌耐药的风险，但随机对照研究结果发现应用带抗生素表面涂层的导管能够降低CRBSI和导管的拔除率[19]。目前的导管表面涂层有氯已定、磺胺吡啶银盐、米诺环素、利福平等，表面涂层处理过的导管能减少表面细菌的定殖与生长。据一项Meta分析结果显示，使用枸橼酸封管的患者发生导管相关性感染的概率较使用传统肝素封管的患者低[20]。有学者报道采用70%乙醇每周1次封管能有效预防导管相关性菌血症的发生，不增加导管功能不良的发生率，安全性好[21]。
本文资料显示导管相关性感染的影响因素有：① 年龄（老年人），基础疾病（糖尿病），营养不良（低蛋白血症）等；② 导管留置时间长，透析不充分；③ 护理人员导管护理及医生置管无菌操作技术不严等；④ 患者遵医依从性及个人卫生情况等。此外有研究显示还与透析过程中设备污染、透析液及透析用水不达标或透析器复用等均可增加CRBSI的风险[22]，也与患者贫血程度、自身免疫功能低下[23]、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植有关[24]。本文15例导管相关性感染者均为ESRD患者，导管留置部位以颈内静脉为主（12例），股静脉仅有3例，这和本文资料中股静脉置管者大多数为中毒患者及AKF患者进行血液透析次数少、导管留置时间短有关。本文长期带Cuff的患者导管感染率（6.3%）明显高于临时性导管者（1.5%），可能和长期导管留置时间较长有关。
中心静脉导管相关性感染的重点在于预防，我国血管导管相关性感染的预防与治疗指南明确指出：CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育和培训[25]。护理人员进行专业培训，执行正确、严格的无菌操作，加强中心静脉导管的日常护理是预防导管感染的主要措施。操作前后强化医务人员手卫生消毒，改进血液透析室布局流程，严格环境消毒对预防导管相关性感染非常重要，感染率可由28.0%下降至3.3% [26]。同时也应建立完善的医院感染监控系统，提高医院感染控制理念。其次要加强对留置导管的管理：提高操作医生的穿刺技术水平、规范操作、尽量避免反复穿刺造成患者皮下组织及血管内壁的损伤、避免反复留置临时导管、避免穿刺形成血肿；导管穿刺置管时提供最大无菌屏障措施（戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布），始终保持最大的无菌预防屏障能够使CRBSI的发生率明显降低[25]；选择理想的置管部位；缩短导管留置时间，尽早建立、使用内瘘；留置的导管作为血液透析专用，严禁在血液透析导管处输液、输血及肠外营养输入。此外还应加强患者的健康教育，为患者提供局部皮肤卫生指导，提高患者自我管理能力，通过合理饮食，提高抵抗力，减少并发症，确保透析充分性从而降低导管相关性感染的发生。
国际肾脏病学会预测全球每10人中就有1人患有慢性肾脏病（CKD），CKD已成为全球性公共健康问题。根据流行病学研究显示，我国普通人群中CKD的患病率约为9%～13% [1]。CKD进展至终末期肾脏病（ESRD）呈逐年攀升趋势[2]，大部分ESRD患者需要血液净化替代治疗，急性肾损伤、毒物和药物中毒等患者同样也需要血液净化治疗。而建立和维持良好的血管通路是保证血液净化治疗顺利、充分进行的前提和必备条件，其中留置中心静脉导管是建立血管通路的重要方式之一，特别是老年患者、自身血管条件不好无法建立自体动静脉内瘘或无法长期维持的血液透析患者，留置长期中心静脉导管就是患者赖以生存的生命线。同时大部分急性肾衰竭（AKF）及急性中毒的患者也需要留置临时性中心静脉导管挽救其生命，或者尿毒症患者内瘘成熟前，需要高流量的无肝素透析技术中心静脉导管也是非常适宜的血管通路方式。而导管相关性感染是其最常见和最主要的严重并发症之一，导管相关性感染包括：导管内微生物定植、出口部位感染、隧道感染、导管相关性血流感染（CRBSI）。CRBSI包括导管相关性菌血症、心内膜炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等[3, 4]。其中临床上最需要重视的是CRBSI，其不仅发生率高，并且有转为脓毒败血症的风险，导致住院率增加、住院时间延长、住院费用增加、患者经济负担加重，成为医院感染的重要因素，也是导致患者死亡的重要原因之一。我院肾内科2009年1月－2012年12月对725例静脉留置导管患者予以血液透析，其中发生导管相关性感染15例，现将其临床资料及相关影响因素作一回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月－2012年12月间进行中心静脉留置血液透析用双腔导管患者725例，其中男402例，女323例；年龄16～88岁，平均57.6岁。临时性中心静脉导管者646例，长期带涤纶套（Cuff）的中心静脉导管者79例。
1.2 留置导管患者的病因及构成
725例中心静脉留置导管患者中，ESRD 465例，AKF 78例，各种原因所致中毒182例。其中ESRD包括慢性肾小球肾炎187例，糖尿病肾病102例，高血压肾损害83例，慢性尿酸性肾病28例，慢性间质性肾炎15例，多囊肾病12例，梗阻性肾病10例，肿瘤性肾病9例，狼疮性肾炎5例，其他原因14例。78例AKF中包括急性肾小管坏死20例，急性药物性间质性肾炎16例，急性肾小球肾炎5例，心肾综合征6例，肝肾综合征4例，急性梗阻性肾病18例，其他原因9例。182例中毒患者中包括除草剂（百草枯）中毒92例，有机磷中毒32例，蜂毒中毒25例，鱼胆中毒15例，镇静药物中毒10例，其他原因8例。
1.3 导管留置时间与部位
646例临时性中心静脉导管留置时间为1～46周，平均10.8周。其中包括右颈内静脉362例，左颈内静脉42例，右股静脉230例（中毒170例，AKF 55例，ESRD 5例），左股静脉12例。79例长期带Cuff的中心静脉导管留置时间3周～3.5年，平均48.5周，包括右颈内静脉69例，左颈内静脉9例，右股静脉1例。
1.4 导管封管方式
725例患者中心静脉留置导管常规采用抗凝剂肝素钠封管。带Cuff长期导管及少部分留置时间长的临时性导管间断定期使用溶栓剂尿激酶封管。725例导管均未预防性使用抗生素封管。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 导管相关性感染发生情况及临床表现
725例中心静脉留置导管发生15例导管相关性感染，感染发生率2.0%。其中646 例临时性留置导管发生感染10例，感染率1.5%；79例长期留置导管发生感染5例，感染率6.3%。15例感染者均表现出精神差、畏寒、寒战、发热、厌食、纳差、乏力等症状。
2.2 导管相关性感染者的基本资料
15例中心静脉导管感染者中男11例，女4例；年龄26～78岁，平均65.8岁。710例未感染者中男391例，女319例；年龄16～88岁，平均56.5岁。两组性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）；感染组平均年龄高于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 导管相关性感染者导管留置时间与部位
10例临时性导管感染者导管留置时间9～32周，平均20.6周，其中右颈内静脉6例，右股静脉3例，左颈内静脉1例。5例长期导管感染者导管留置时间3～56周，平均48.5周，其中右颈内静脉4例，左颈内静脉1例。710例未感染者中临时性导管636例，导管留置时间1～46周，平均9.5周，其中右颈内静脉356例，左颈内静脉41例，右股静脉227例，左股静脉12例。710例未感染者中长期导管74例，导管留置时间3周～3.5年，平均31.6周，其中右颈内静脉65例，左颈内静脉8例，右股静脉1例。感染组导管留置时间长于未感染组，颈内静脉置管比例高于未感染组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 导管相关性感染者的病因构成
15例中心静脉导管相关性感染者均为ESRD患者，10例临时性导管感染中糖尿病肾病5例，慢性肾炎3例，高血压肾病及肿瘤性肾病各1例。5例长期导管感染中糖尿病肾病3例，慢性肾炎及痛风性肾病各1例。710例未感染者中主要病因是慢性肾炎（183例）、急性中毒（182例）、糖尿病肾病（94例）、高血压肾病（82例）、AKF（78例）等。感染组主要病因为糖尿病肾病，患病率明显高于未感染组（P＜0.05）。
2.5 导管相关性感染者的营养状况及透析充分性
15例导管相关性感染者中血清白蛋白＜30 g/L者9例，其余6例血清白蛋白水平正常。15例感染者中透析频率为3次/周者1例，2次/周者10例，1次/周者4例。其中有10例透析剂量KT/Vurea （KT/V）＜1.2，5例KT/V＞1.2，平均KT/V为1.0。710例未感染者中血清白蛋白＜30 g/L者89例，710例未感染者中的450例ESRD患者KT/V＞1.2有368例，导管感染组低白蛋白血症比例及KT/V不达标率高于未感染组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.6 导管相关性感染患者的其他影响因素
15例导管相关性感染者中有6例感染者未定期来院消毒更换敷料，5例感染者有淋浴史或皮肤出汗多，2例感染者个人局部卫生状况较差，有1例感染者由新护士操作护理导管，1例感染者由年轻的执业医师行中心静脉穿刺置管术。710例未感染者中有4例患者未定期来院消毒更换敷料，有淋浴史患者2例，有3例患者皮肤局部卫生状况较差。导管感染组的遵医依从性及个人卫生状况明显差于未感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.7 导管相关性感染的致病菌
15例导管相关性感染者中有1例为长期导管的皮下隧道感染（隧道出口处分泌物培养为金黄色葡萄球菌，血培养阴性），其余14例导管相关性血流感染者血培养阳性，其中金黄色葡萄球菌9例，大肠杆菌3例，无色杆菌1例，嗜麦芽窄食单胞菌1例。15例导管相关性感染者中经抗生素治疗无效行拔管的7例患者导管尖端培养阳性，致病菌和血培养一致均为同种致病菌。
2.8 导管相关性感染的治疗及转归
15例透析导管相关性感染治疗均选用致病菌敏感的抗菌药物，全身抗感染治疗的同时进行局部抗菌药物封管治疗，使用浓度为1～5 mg/mL的敏感抗菌药物混合50～100 U的肝素钠或生理盐水共3～5 mL进行局部抗菌药物封管，1次/d。抗感染治疗有效的8例患者（临时性导管4例，长期性导管4例）治疗时间为2～4周，临床症状消失，复查血培养阴性。有7例患者（临时性导管6例，长期性导管1例）经抗感染治疗3～5 d后仍发热，故拔除导管，临床症状消失。15例感染患者根据药物敏感性试验针对性选用万古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢他定等抗感染治疗。
3 讨论
血液透析用中心静脉导管是临床常见的血管通路之一，特别是对于血管条件不好、内瘘不成熟、急诊治疗无内瘘或内瘘闭塞者尤为重要。2006年美国NKF/KDOQI指南推荐在透析人群中中心静脉长期导管比例不应大于10%，而自体动静脉内瘘比例应争取高于65%，但在美国中心静脉导管的使用比例没有降低[5]。透析质量与实践协作研究（DOPPS-Ⅲ） 结果显示：2000年－2008年美国长期导管从17%增加到26%，目前初次透析患者几乎80%行中心静脉插管。在国内北京血液透析质量控制中心2007年报告新入患者使用长期透析导管比例为13.23%。目前使用中心静脉导管开始透析的ESRD并未减少，从最近的透析质量与实践协作研究（DOPPS）的结果看，不同国家这一数字波动在23%～73%[6]。国内首都医科大学附属复兴医院2007年－2012年接受血液透析治疗的所有ESRD患者中首次透析时使用中心静脉导管的患者比例高达80%[7]。随着中心静脉导管的材料不断改进、种类不断增多和置管技术不断提高，中心静脉导管作为血管通路目前已广泛应用于临床。但由此产生的并发症也日益突出，其中以CRBSI最为常见，成为医院感染的重要因素，也是导致患者死亡的重要原因之一。目前国内外大量研究显示，48%～73%的血液透析患者的菌血症是由于血管通路感染导致[8]，同时已有研究报道中心静脉导管是发生败血症的独立危险因素[9]。据一项血液透析患者CRBSI发病率的前瞻性研究显示，CRBSI有84.8%发生于中心静脉导管患者[10]。同时美国的全国医疗卫生安全网统计数据显示，在血液透析患者中，77%的感染来源于中心静脉导管相关性的血流感染[11]。血培养或导管尖端培养阳性且为同种微生物是诊断中心静脉CRBSI的依据。本文资料中心静脉CRBSI的发生率为2.0%，其中金黄色葡萄球菌是主要致病菌（66.7%），与既往国内外文献报道的病原菌以葡萄球菌（金黄色葡萄球菌62.5%）占绝大多数的观点一致[12, 13]。
正确认识导管相关性感染的早期临床表现、及时处理、足够疗程抗菌治疗，一旦发生导管相关性感染，应立即采取干预措施。未明确致病菌前，应根据常见致病菌经验性选择抗生素，但也不能忽略G-杆菌，必须兼顾G+菌和G-菌，一旦培养结果明确了致病菌，立即选用敏感抗生素治疗。抗感染疗程少于2周易造成菌血症复发和发生迁移性感染，金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周[14]。导管相关性感染的发生机制是导管管腔内血液返流和纤维血栓形成导致管腔阻塞，同时导管置入中心静脉48 h后纤维蛋白鞘形成包绕导管，这为细菌提供了良好的生长和繁殖环境。另外导管腔内类似于纤维蛋白的生物被膜的形成和覆盖，有研究表明生物膜能介导病原菌微生物在管腔表面的黏附和定植，而且能加强细菌的抗药性。同时研究表明99.9%的细菌是以固定菌落生长并黏附于物体表面（如医疗器械），而不是以漂浮状态生长于液体中，黏附的细菌分泌出各种多聚体形成细菌生物膜，促使菌落的形成和感染发生[15]。全身抗生素治疗在管腔内无法达到有效的杀菌浓度，抗生素封管是用抗生素和抗凝剂的混合液封管，增加了导管腔内抗生素浓度、降低了抗生素的毒副作用、减少了细菌耐药性的产生，抗生素封管联合全身抗感染治疗不拔管成功率可达到64.5%～100.0% [16]。如果临床症状很轻、无隧道和出口处感染者通过导丝更换导管可以清除黏附在导管内生物膜上或导管外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制，以上方法处置后感染仍存在，只能被迫拔管。多数研究结果显示根据常见致病菌经验性选择抗生素预防性封管短期内可能对导管相关性感染的发病有预防作用[17, 18]。但是否需要预防性使用抗生素封管减少导管相关性感染的发生率，目前多数学者认为长期使用抗生素封管会带来细菌耐药的风险，但随机对照研究结果发现应用带抗生素表面涂层的导管能够降低CRBSI和导管的拔除率[19]。目前的导管表面涂层有氯已定、磺胺吡啶银盐、米诺环素、利福平等，表面涂层处理过的导管能减少表面细菌的定殖与生长。据一项Meta分析结果显示，使用枸橼酸封管的患者发生导管相关性感染的概率较使用传统肝素封管的患者低[20]。有学者报道采用70%乙醇每周1次封管能有效预防导管相关性菌血症的发生，不增加导管功能不良的发生率，安全性好[21]。
本文资料显示导管相关性感染的影响因素有：① 年龄（老年人），基础疾病（糖尿病），营养不良（低蛋白血症）等；② 导管留置时间长，透析不充分；③ 护理人员导管护理及医生置管无菌操作技术不严等；④ 患者遵医依从性及个人卫生情况等。此外有研究显示还与透析过程中设备污染、透析液及透析用水不达标或透析器复用等均可增加CRBSI的风险[22]，也与患者贫血程度、自身免疫功能低下[23]、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植有关[24]。本文15例导管相关性感染者均为ESRD患者，导管留置部位以颈内静脉为主（12例），股静脉仅有3例，这和本文资料中股静脉置管者大多数为中毒患者及AKF患者进行血液透析次数少、导管留置时间短有关。本文长期带Cuff的患者导管感染率（6.3%）明显高于临时性导管者（1.5%），可能和长期导管留置时间较长有关。
中心静脉导管相关性感染的重点在于预防，我国血管导管相关性感染的预防与治疗指南明确指出：CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育和培训[25]。护理人员进行专业培训，执行正确、严格的无菌操作，加强中心静脉导管的日常护理是预防导管感染的主要措施。操作前后强化医务人员手卫生消毒，改进血液透析室布局流程，严格环境消毒对预防导管相关性感染非常重要，感染率可由28.0%下降至3.3% [26]。同时也应建立完善的医院感染监控系统，提高医院感染控制理念。其次要加强对留置导管的管理：提高操作医生的穿刺技术水平、规范操作、尽量避免反复穿刺造成患者皮下组织及血管内壁的损伤、避免反复留置临时导管、避免穿刺形成血肿；导管穿刺置管时提供最大无菌屏障措施（戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布），始终保持最大的无菌预防屏障能够使CRBSI的发生率明显降低[25]；选择理想的置管部位；缩短导管留置时间，尽早建立、使用内瘘；留置的导管作为血液透析专用，严禁在血液透析导管处输液、输血及肠外营养输入。此外还应加强患者的健康教育，为患者提供局部皮肤卫生指导，提高患者自我管理能力，通过合理饮食，提高抵抗力，减少并发症，确保透析充分性从而降低导管相关性感染的发生。