引用本文： 彭琪, 廖灯彬. 老年男性全髋关节置换术后尿管拔出时间的比较研究. 华西医学, 2014, 29(9): 1730-1732. doi: 10.7507/1002-0179.20140527 复制
随着我国人口持续老龄化和关节外科的迅速发展，全髋关节置换手术的患者呈现快速增长，其良好的临床效果也越来越多地受到患者认可。目前，越来越多的晚期关节破坏严重或难以愈合的股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的老年患者，选择全髋关节置换术来缓解疼痛和改善关节功能[1]。但是，由于全髋关节置换手术的特殊性，患者往往在术中和术后需要留置一段时间尿管。而全髋关节置换的患者通常年龄较大，平滑肌张力恢复较慢，机体的应激及抗感染能力较青壮年差，尿管拔除过早，患者小便解出困难，常需再次插入尿管；而拔除时间过晚，逆行感染风险明显加大，也不方便患者功能锻炼。尽管目前大多建议早期拔除尿管，但对于老年关节置换术后的患者尿管保留时间目前临床仍无统一标准，需进一步对临床证据进行收集和探讨。因此，本研究从预防和减少留置尿管并发症及拔管后排尿异常发生的角度出发，选择2013年5月－8月于我科行全髋关节置换术后留置尿管的老年男性患者60例，对其拔管时机做了随机临床对照研究，探讨老年全髋关节置换术后的男性患者尿管拔管时间，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 全髋关节置换术男性患者；② 年龄≥65岁；③ 自愿参加该项研究并签署知情同意书。排除标准：① 不愿参加该项研究的患者；② 合并糖尿病、心脑血管疾病控制不佳、泌尿系统感染、畸形或伴有肝肾功能不全者；③ 既往有泌尿系统手术病史者；④ 既往有尿潴留或3 d以上留置尿管病史者。
依据上述纳入与排除标准，共纳入患者60例，并随机将其分为试验组和对照组，每组30例。试验组年龄65～87岁，平均75.6岁；对照组66～85岁，平均76.9岁。试验组术后24 h内拔除尿管；对照组术后24 h后拔除尿管。如果出现试验组有特殊原因不能拔除尿管者或对照组提前拔除者，其结果不计入内。
1.2 方法
均采用无菌双腔气囊导尿管，术前2 h内，严格遵守无菌技术操作规则进行导尿，术中、术后保证引流袋的正确位置，引流管末端及引流袋不可高于耻骨联合，并保持引流通畅。每日用聚维酮碘溶液清洗尿道外口2次 ，保持尿管、尿道外口及会阴部清洁。术后和医生共同评估，若患者无特殊情况按时（试验组术后24 h内，对照组术后24 h后）拔除尿管。如果出现试验组有特殊原因不能拔除尿管者或对照组提前拔除者，其结果不计入内。详细记录患者的留置尿管时间、首次自行排尿时间、拔管后排尿情况（有无膀胱痉挛、膀胱刺激征、尿潴留、尿道疼痛及其他不适等），对排尿异常者，实施对症处理。
术后处理：所有患者术后常规用塞来昔布200 mg，1次/d镇痛（有磺胺类药物过敏史者及禁忌证者不用）；术后24 h停用抗菌药物（有继续用药指针者除外）；所有患者在麻醉清醒后即指导开始进行功能锻炼，并尽早进行下地的功能锻炼；鼓励患者多饮水，多排尿，使每小时尿量不少于50 mL，形成生理性膀胱冲洗。对尿液浑浊的患者，根据医嘱进行膀胱冲洗，2次/d，速度不宜过快，以免损伤膀胱黏膜，严格无菌技术操作。所有患者拔管前先夹闭尿管，膀胱充盈，膀胱内压逐渐升高，患者排尿欲望强时拔出尿管，拔管时机选择在排尿欲望最强的时刻，有利于膀胱功能的恢复和有效排尿反射的建立，能有效地缩短患者拔管后首次排尿时间[2]。对少数患者拔管后出现尿潴留，在诱导排尿无效的情况下，需重新插管，再次拔管前要训练膀胱功能，夹闭尿管待患者有尿意时放尿，反复训练后再拔管。
1.3 膀胱痉挛判别标准
患者术后出现膀胱区胀感，尿道阵发性疼痛，肛门坠胀，尿感强烈，严重者尿管周围有血性尿液流出甚至尿液反流即为膀胱痉挛，其症状为阵发性，发作间隔以数分钟至数小时不等，每次持续30 s以上。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 16.0软件包进行分析。对于留置尿管期间并发症发生率、拔管后首次排尿时间的分析均采用χ2检验。所有检验均以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组留置尿管期间并发症发生率比较
试验组患者的膀胱痉挛和尿道疼痛的发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者留置尿管期间并发症发生率的比较（n=30，例）
2.2 两组拔管后首次排尿时间及排尿异常发生率比较
拔除尿管后，试验组3 h内排尿4例，3 h后排尿26例；对照组3 h内排尿6例，3 h后24例，两组患者拔除尿管后首次排尿时间差异无统计学意义 （P=0.488）。
拔除尿管后，9例患者发生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征表现，其中试验组1例，对照组8例，经适量多饮水，勤解小便后缓解；6例患者拔管后发生尿潴留，试验组0例，对照组6例，其中3例未经特殊处理，尔后自解小便，2例经热敷、听流水声等处理后成功自解小便，1例重新留置导尿。两组比较，试验组拔管后排尿异常的发生率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
3 讨论
老年男性全髋关节置换术后患者尿管拔除时机的选择是临床护理工作的重点之一，对减少患者并发症和早期康复具有重要意义[3]。本研究结果提示，留置尿管≤24 h的患者（试验组），带尿管期间并发症发生率低于留置尿管＞24 h的患者（对照组）；拔管后排尿异常发生率也明显低于对照组；但两组在拔出尿管后首次排尿时间的比较上无明显差异。
尿潴留是关节置换术后患者留置尿管的常见而重要的并发症之一，其发生率国外报道差异较大，在0%～75%之间[4, 5]。拔管后尿潴留的发生是由于留置尿管期间处于持续引流状态，膀胱长时间不能充盈，造成膀胱区张力消失，排尿反射难以形成，而影响排尿功能。长期留置尿管的患者在拔管后不能适应床上排尿，而且卧床使患者不方便使用便器，还常常担心影响切口以及尿液流出弄脏被服等问题，其顾虑越多越容易引起尿潴留。此外疼痛及老年男性前列腺增生或伴有泌尿系结石等因素也可使拔除尿管后容易发生尿潴留。老年男性关节置换患者在拔除尿管之后，往往会出现尿潴留、尿失禁等并发症，甚至需再次放置导尿管[6]。术后早期拔除尿管，帮助患者恢复自主排尿，可以有效减少和避免尿潴留的发生。预防拔管后尿潴留、尿失禁，关键是缩短留置时间。本次研究结果也显示，术后24 h内拔除尿管，能明显减少尿潴留的发生（P=0.024）。
关节置换术后发生感染被视为灾难性的后果，因此防止术后尿路感染意义重大[7]，而研究发现尿路感染的发生与尿管留置时间有关[8]。有文献报告，尿路感染的发生率以每天8%～10%的速度递增[9]，7 d以上尿道口霉菌检出率和14 d以上的霉菌尿发生率达100%[10]，尿管腔内细菌生物膜形成大约需要1周。因此缩短尿管留置时间或每周更换1次尿管无疑是1种去除细菌性生物膜的好方法[8, 9, 11-15]。由于医护人员对该问题的重视程度高和相关措施的采用，目前关节置换术后尿路感染和假体周围感染实际发生率不高，本次研究也无术后尿路感染病例。
随着护理水平的不断提高，膀胱刺激征和膀胱痉挛越来越引起大家的重视。膀胱刺激征发生的主要原因为尿道口和膀胱炎症及分泌物刺激，长时间留置气囊导尿管刺激导致尿道黏膜炎症、尿路感染，另外球囊和膀胱壁紧密相贴在一起，球囊周围有少许残余尿滞留在膀胱局部产生沉淀物，附着于尿管外壁，拔管时，患者尿道括约肌收缩，易将分泌物遗留在尿道或膀胱内，形成异物刺激膀胱引起尿急、尿频、尿痛，从而影响患者的生活质量。而膀胱痉挛是膀胱逼尿肌痉挛性收缩的简称，随患者年龄增大，大脑对脊髓排尿中枢抑制作用减低，因而易产生不稳定性膀胱[13]。膀胱痉挛的动力学表现为低顺应性膀胱和不稳定性膀胱。留置尿管后气囊导尿管压迫膀胱颈部和三角区造成持续压力，逼尿肌牵张感受器受刺激兴奋，传导到大脑产生尿意，并反射性引起逼尿肌收缩。当膀胱内压达7 kPa时，即可引起逼尿肌痉挛性收缩和疼痛[14, 15]。阿托品、普鲁本辛等胆碱能神经抑制剂可降低负交感神经的兴奋性，抑制逼尿肌收缩，部分缓解膀胱痉挛。因而早期拔除导尿管，去除诱发因素，即可从源头避免膀胱痉挛的发生。本研究中再次证实，在老年髋关节置换男性患者中，试验组由于均在24 h内拔除尿管，其膀胱痉挛发生率明显低于对照组（P=0.024）。但本研究的病例数有限，其结果还需在更多的研究中进一步观察和评估。
综上所述，老年男性患者行关节置换术后24 h内拔除尿管，未出现严重并发症，并且在减少尿潴留、尿道疼痛、膀胱痉挛和膀胱刺激征发生率方面，较术后24 h后拔除尿管具有显著优势，因此建议老年男性关节置换术后患者可考虑术后24 h内拔除尿管。
随着我国人口持续老龄化和关节外科的迅速发展，全髋关节置换手术的患者呈现快速增长，其良好的临床效果也越来越多地受到患者认可。目前，越来越多的晚期关节破坏严重或难以愈合的股骨颈骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的老年患者，选择全髋关节置换术来缓解疼痛和改善关节功能[1]。但是，由于全髋关节置换手术的特殊性，患者往往在术中和术后需要留置一段时间尿管。而全髋关节置换的患者通常年龄较大，平滑肌张力恢复较慢，机体的应激及抗感染能力较青壮年差，尿管拔除过早，患者小便解出困难，常需再次插入尿管；而拔除时间过晚，逆行感染风险明显加大，也不方便患者功能锻炼。尽管目前大多建议早期拔除尿管，但对于老年关节置换术后的患者尿管保留时间目前临床仍无统一标准，需进一步对临床证据进行收集和探讨。因此，本研究从预防和减少留置尿管并发症及拔管后排尿异常发生的角度出发，选择2013年5月－8月于我科行全髋关节置换术后留置尿管的老年男性患者60例，对其拔管时机做了随机临床对照研究，探讨老年全髋关节置换术后的男性患者尿管拔管时间，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 全髋关节置换术男性患者；② 年龄≥65岁；③ 自愿参加该项研究并签署知情同意书。排除标准：① 不愿参加该项研究的患者；② 合并糖尿病、心脑血管疾病控制不佳、泌尿系统感染、畸形或伴有肝肾功能不全者；③ 既往有泌尿系统手术病史者；④ 既往有尿潴留或3 d以上留置尿管病史者。
依据上述纳入与排除标准，共纳入患者60例，并随机将其分为试验组和对照组，每组30例。试验组年龄65～87岁，平均75.6岁；对照组66～85岁，平均76.9岁。试验组术后24 h内拔除尿管；对照组术后24 h后拔除尿管。如果出现试验组有特殊原因不能拔除尿管者或对照组提前拔除者，其结果不计入内。
1.2 方法
均采用无菌双腔气囊导尿管，术前2 h内，严格遵守无菌技术操作规则进行导尿，术中、术后保证引流袋的正确位置，引流管末端及引流袋不可高于耻骨联合，并保持引流通畅。每日用聚维酮碘溶液清洗尿道外口2次 ，保持尿管、尿道外口及会阴部清洁。术后和医生共同评估，若患者无特殊情况按时（试验组术后24 h内，对照组术后24 h后）拔除尿管。如果出现试验组有特殊原因不能拔除尿管者或对照组提前拔除者，其结果不计入内。详细记录患者的留置尿管时间、首次自行排尿时间、拔管后排尿情况（有无膀胱痉挛、膀胱刺激征、尿潴留、尿道疼痛及其他不适等），对排尿异常者，实施对症处理。
术后处理：所有患者术后常规用塞来昔布200 mg，1次/d镇痛（有磺胺类药物过敏史者及禁忌证者不用）；术后24 h停用抗菌药物（有继续用药指针者除外）；所有患者在麻醉清醒后即指导开始进行功能锻炼，并尽早进行下地的功能锻炼；鼓励患者多饮水，多排尿，使每小时尿量不少于50 mL，形成生理性膀胱冲洗。对尿液浑浊的患者，根据医嘱进行膀胱冲洗，2次/d，速度不宜过快，以免损伤膀胱黏膜，严格无菌技术操作。所有患者拔管前先夹闭尿管，膀胱充盈，膀胱内压逐渐升高，患者排尿欲望强时拔出尿管，拔管时机选择在排尿欲望最强的时刻，有利于膀胱功能的恢复和有效排尿反射的建立，能有效地缩短患者拔管后首次排尿时间[2]。对少数患者拔管后出现尿潴留，在诱导排尿无效的情况下，需重新插管，再次拔管前要训练膀胱功能，夹闭尿管待患者有尿意时放尿，反复训练后再拔管。
1.3 膀胱痉挛判别标准
患者术后出现膀胱区胀感，尿道阵发性疼痛，肛门坠胀，尿感强烈，严重者尿管周围有血性尿液流出甚至尿液反流即为膀胱痉挛，其症状为阵发性，发作间隔以数分钟至数小时不等，每次持续30 s以上。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 16.0软件包进行分析。对于留置尿管期间并发症发生率、拔管后首次排尿时间的分析均采用χ2检验。所有检验均以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组留置尿管期间并发症发生率比较
试验组患者的膀胱痉挛和尿道疼痛的发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者留置尿管期间并发症发生率的比较（n=30，例）
2.2 两组拔管后首次排尿时间及排尿异常发生率比较
拔除尿管后，试验组3 h内排尿4例，3 h后排尿26例；对照组3 h内排尿6例，3 h后24例，两组患者拔除尿管后首次排尿时间差异无统计学意义 （P=0.488）。
拔除尿管后，9例患者发生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征表现，其中试验组1例，对照组8例，经适量多饮水，勤解小便后缓解；6例患者拔管后发生尿潴留，试验组0例，对照组6例，其中3例未经特殊处理，尔后自解小便，2例经热敷、听流水声等处理后成功自解小便，1例重新留置导尿。两组比较，试验组拔管后排尿异常的发生率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
3 讨论
老年男性全髋关节置换术后患者尿管拔除时机的选择是临床护理工作的重点之一，对减少患者并发症和早期康复具有重要意义[3]。本研究结果提示，留置尿管≤24 h的患者（试验组），带尿管期间并发症发生率低于留置尿管＞24 h的患者（对照组）；拔管后排尿异常发生率也明显低于对照组；但两组在拔出尿管后首次排尿时间的比较上无明显差异。
尿潴留是关节置换术后患者留置尿管的常见而重要的并发症之一，其发生率国外报道差异较大，在0%～75%之间[4, 5]。拔管后尿潴留的发生是由于留置尿管期间处于持续引流状态，膀胱长时间不能充盈，造成膀胱区张力消失，排尿反射难以形成，而影响排尿功能。长期留置尿管的患者在拔管后不能适应床上排尿，而且卧床使患者不方便使用便器，还常常担心影响切口以及尿液流出弄脏被服等问题，其顾虑越多越容易引起尿潴留。此外疼痛及老年男性前列腺增生或伴有泌尿系结石等因素也可使拔除尿管后容易发生尿潴留。老年男性关节置换患者在拔除尿管之后，往往会出现尿潴留、尿失禁等并发症，甚至需再次放置导尿管[6]。术后早期拔除尿管，帮助患者恢复自主排尿，可以有效减少和避免尿潴留的发生。预防拔管后尿潴留、尿失禁，关键是缩短留置时间。本次研究结果也显示，术后24 h内拔除尿管，能明显减少尿潴留的发生（P=0.024）。
关节置换术后发生感染被视为灾难性的后果，因此防止术后尿路感染意义重大[7]，而研究发现尿路感染的发生与尿管留置时间有关[8]。有文献报告，尿路感染的发生率以每天8%～10%的速度递增[9]，7 d以上尿道口霉菌检出率和14 d以上的霉菌尿发生率达100%[10]，尿管腔内细菌生物膜形成大约需要1周。因此缩短尿管留置时间或每周更换1次尿管无疑是1种去除细菌性生物膜的好方法[8, 9, 11-15]。由于医护人员对该问题的重视程度高和相关措施的采用，目前关节置换术后尿路感染和假体周围感染实际发生率不高，本次研究也无术后尿路感染病例。
随着护理水平的不断提高，膀胱刺激征和膀胱痉挛越来越引起大家的重视。膀胱刺激征发生的主要原因为尿道口和膀胱炎症及分泌物刺激，长时间留置气囊导尿管刺激导致尿道黏膜炎症、尿路感染，另外球囊和膀胱壁紧密相贴在一起，球囊周围有少许残余尿滞留在膀胱局部产生沉淀物，附着于尿管外壁，拔管时，患者尿道括约肌收缩，易将分泌物遗留在尿道或膀胱内，形成异物刺激膀胱引起尿急、尿频、尿痛，从而影响患者的生活质量。而膀胱痉挛是膀胱逼尿肌痉挛性收缩的简称，随患者年龄增大，大脑对脊髓排尿中枢抑制作用减低，因而易产生不稳定性膀胱[13]。膀胱痉挛的动力学表现为低顺应性膀胱和不稳定性膀胱。留置尿管后气囊导尿管压迫膀胱颈部和三角区造成持续压力，逼尿肌牵张感受器受刺激兴奋，传导到大脑产生尿意，并反射性引起逼尿肌收缩。当膀胱内压达7 kPa时，即可引起逼尿肌痉挛性收缩和疼痛[14, 15]。阿托品、普鲁本辛等胆碱能神经抑制剂可降低负交感神经的兴奋性，抑制逼尿肌收缩，部分缓解膀胱痉挛。因而早期拔除导尿管，去除诱发因素，即可从源头避免膀胱痉挛的发生。本研究中再次证实，在老年髋关节置换男性患者中，试验组由于均在24 h内拔除尿管，其膀胱痉挛发生率明显低于对照组（P=0.024）。但本研究的病例数有限，其结果还需在更多的研究中进一步观察和评估。
综上所述，老年男性患者行关节置换术后24 h内拔除尿管，未出现严重并发症，并且在减少尿潴留、尿道疼痛、膀胱痉挛和膀胱刺激征发生率方面，较术后24 h后拔除尿管具有显著优势，因此建议老年男性关节置换术后患者可考虑术后24 h内拔除尿管。
