引用本文： 梅琳, 周世玲, 魏芳, 李玲, 唐祖国. 追踪方法学在规范基层医院护士静脉治疗行为中的应用. 华西医学, 2014, 29(9): 1736-1739. doi: 10.7507/1002-0179.20140529 复制
我院从2010年以来，发生输液不良反应病例数呈逐年上升趋势，2013年1月－3月达到22例，究其原因主要与医疗环境、设施、护士操作的不规范相关。规范护士在静脉治疗中的护理行为成为管理层首要的问题。追踪方法学是美国医疗机构评审联合委员会设计的现场调查方法之一[1]。追踪管理法是借鉴企业管理的一种常用办法，它是指在不良事件发生后，针对个人和系统两方面来寻找原因，并在此基础上进行补救和追踪[2]。追踪方法学是国际联合委员会医院评审最重要的评审方法，包括个案追踪和系统追踪两种方式[3]。2013年第2～4季度，我院应用追踪方法学对输液反应高发的科室与个人进行系统追踪、分析，通过要因分析，采取针对性的措施予以改进，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月－2013年3月，我院收集的上报输液不良反应事件分别为：2010年1件，2011年5件，2012年0件，2013年28件，呈逐年上升趋势。2013年第1季度上报的22件输液不良反应事件，其中发热21件，肺水肿1件；儿科16件，普通外科5件，急诊科1件。为杜绝或降低该类事件的发生，我们成立专门机构对其进行调查追踪。
1.2 方法
1.2.1 成立追踪检查专项管理小组
由分管医院感染的院长担任组长，医院感染科科长和护理部分管质量控制的副主任共同组成追踪检查静脉输液安全管理小组。
1.2.2 确定个体追踪目标
采取随机抽样和有意选择相结合的方法，在上报发生输液不良反应事件的护理人员和患者中获取追踪目标，以实地追踪和现场查看护理人员操作方法及患者不良反应状况。
1.2.3 确定追踪途径
根据目标患者和护理人员所面对的医疗护理服务处理过程确定追踪途径，本调查追踪的途径依次为治疗室、病房、处置室。
1.2.4 追踪内容
① 与负责目标患者的护理人员一起查看患者；② 直接在治疗室观察护理人员，包括从一次性物品查看开始、在治疗室配好液体、到病房为患者穿刺整个过程；③ 观察医院感染的预防和控制；④ 观察为患者静脉输液的全过程；⑤ 观察环境对安全的影响及护理人员在降低护理风险方面的作用；⑥ 观察医疗设备如静脉输液泵的维护；⑦ 观察护理技术操作及护理服务的全过程；⑧ 与患者及家属交谈，了解患者对静脉输液及服务质量的评价。
1.2.5 制订和填写安全缺陷查检表
检查者按事先设计好的查检表进行填写。把追踪到的现象与问题，缺陷及差距加以记录。查检表采用“正”字符记数[4]，并统计总数。用柏拉图确定改善的重点，即通过现状把握需要改善项目累积的影响度，确定改善的重点。柏拉图是根据查检后的不良项目按搜集的数据、原因状况加以整理、分类，藉以寻求占最大比率之原因、状况，按其大小顺序排列，再加积累值的图形。重点针对主要缺陷项目（往往累积影响度达到70%～80%）做改善，见图 1。柏拉图是管理改善手段，通过柏拉图对需改善的问题进行原因分析，改善的重点就很清楚了。
图1
静脉输液治疗中护理人员行为缺陷发生柏拉图
1.3 分析问题要因，制订改进措施
1.3.1 高发科室原因分析
统计显示儿科病房输液不良反应高发，究其原因，儿科病房为旧房改建，空气流通不好，由于患儿近段时间大幅增加，加上门诊住院一体化，使病区的环境超负荷，空气质量差。
1.3.2 确定整改目标范围
组织静脉治疗管理专项组和护理技术操作专项组成员针对查检问题及原因进行讨论、分析，依据其重要性、迫切性、可行性，按缺陷构成比从高到低进行排序，将每项构成比依次相加，对累计构成比达80%的前11项纳入整改目标范围（表 1）。对需要持续改进的项目，拟定改进对策表，明确完成时间及负责部门或人员（表 2）。
表1
静脉输液不良反应发生缺陷构成
表2
静脉输液安全管理专项整改要求
1.3.3 强化护理人员的查对意识
① 仔细查看检查空针乳头的外包装有无损坏、是否漏气。② 将红色警示卡“你做好三查八对了吗？”悬挂于治疗车或张贴于治疗室，提醒护士，强化核对意识。③ 不定期随机抽查查对制度执行情况，并列入护士考核制度，以强化护士在操作前、中、后查对；对有操作缺陷的护理人员进行追踪，至整改为止。
1.3.4 调整静脉输液操作流程
静脉治疗专项组成员和护理技术操作专项组成员召开会议，组织大家讨论静脉输液操作中存在的问题及相关原因，并提出专项的整改措施。调整静脉输液操作流程将寻找血管后消毒皮肤这一步骤提前到查对患者腕带和相关信息之后，保证消毒皮肤的时间符合要求。组织护理人员学习静脉输液相关的新进展，不断规范静脉输液。
1.3.5 落实手卫生
① 组织护理人员学习手卫生的相关知识，进行洗手培训。② 对护理人员进行消毒隔离制度的培训。③ 护士长加强环节质量控制；由医院购买小包装的快速洗手消毒液。
1.3.6 加强多部门合作
① 为医护人员提供静脉用特殊抗生素溶媒配制一览表，对于溶媒有特殊要求的新药，及时告知临床科室。② 科室组织护理人员学习相关药品的使用说明书。③ 遇有特殊溶媒的药品，在记事栏中进行提醒和交接班。④ 遇有不熟悉的或不清楚或有疑问的药物，及时询问药师，并将得到的信息向下一班进行交班，同时在晨会上告知所有当班的护理人员。药剂科积极联系液体生产厂家，增加小规格液体。⑤ 总务科及时对病区的环境进行综合整治，使病区环境得到进一步改善。
2 结果
通过对儿科发生的输液反应进行由点到面和系统追踪，涉及静脉输液的相关制度和流程得到进一步的补充和完善，护士对药物配伍禁忌相关知识的知晓率、对制度的执行率，护士的责任心提高，为患者提供了更安全、高效的静脉输液护理服务。我院静脉输液不良反应发生情况得到有效改善，2013年第4季度静脉输液不良反应发生例数由第1季度的22例下降至第4季度的0例，整改成效十分明显。
3 讨论
3.1 要因分析是解决输液不良反应问题的重要环节
针对发生静脉输液不良反应的每一流程，抓住关键点，分析发生原因，并提出针对性的改进措施，做到精准要求、做细流程、操作规范是解决静脉输液问题的根本[5, 6]，也是解决静脉输液环节问题的好方法。
3.2 追踪方法学有利于全面质量管理
以往的护理管理多侧重于结果质量管理，发现问题的信息来源于科室间的反映或是患者的投诉[7]，而现代护理安全管理强调实施前瞻性管理和全程动态管理，追踪方法学更加注重过程管理、细节管理，有效避免以往护理质量控制检查中的形式主义。通过追踪患者在医院护理系统中所经历的每个环节，观察护士在静脉输液各个环节上的行为质量，及时发现存在的和潜在的问题，并在掌握准确的信息和资料的基础上，进行原因、因果关系的分析，制定改进方案，这种基于循证学调查的决策落实到每个细节，针对性极强，降低了护理缺陷发生率，对质量实现了动态管理[8]，使静脉输液患者的安全得到了保障。
3.3 进一步完善了规章制度和工作流程
根据这些预警事件报告及差错原因分析，管理者提出了可操作性的建议，如为正确识别患者，要求在静脉输液查对时至少使用2种识别方法，制定了患者身份识别制度和患者身份查对流程，所有流程需要信息接收者重复全部内容以确认，这些管理方法和措施成功运用，确保静脉输液过程中对患者身份识别的安全。从长远看，“改进系统”的管理方式应比“教育员工更小心”结果更好。
3.4 护士质量意识与自我管理能力得到了提升
静脉输液不良反应追踪检查结果表明，由于参与追踪检查的各专项组人员均来自临床科室的骨干护士，她们积极参加静脉输液安全管理，查找原因，找出管理的对策，回到科室后，积极配合护士长进行整改，其质量意识与自我管理能力得到了提升，细节管理意识得到了增强[9]。同时，追踪检查也改变了以往在质量管理中“要我做”为“我要做”的观念，护理人员均积极参与，自我管理的能力及意识增强。有效的专项追踪检查，能找出护理人员或管理环节的缺点和不足，对成绩给予肯定并推广，对缺陷及时进行纠偏和规范，有助于全面质量管理的实施。
4 结语
追踪方法学鼓励团队协作，体现系统管理安全理念。追踪评价突破部门壁垒，让质量管理更精细，患者安全更有保障[10]。有文献报道，患者安全问题主要是系统问题，而不是员工问题，所有医疗错误与不良事件相关的流程均可提供系统改进的信息[11]。追踪方法学在应用过程中某一环节一旦出现问题，就会转入系统追踪，看出现的问题是某个人还是系统和组织的问题[12]，对发现的问题及时与科室进行无障碍沟通，组织各部门共同直面安全问题，讨论总结经验教训，找出隐患，并实施科学的干预方案，发现组织系统内潜在的漏洞。追踪方法学有助于员工更好地理解工作岗位和自身角色[13]。促进医疗护理质量的系统提高，真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
我院从2010年以来，发生输液不良反应病例数呈逐年上升趋势，2013年1月－3月达到22例，究其原因主要与医疗环境、设施、护士操作的不规范相关。规范护士在静脉治疗中的护理行为成为管理层首要的问题。追踪方法学是美国医疗机构评审联合委员会设计的现场调查方法之一[1]。追踪管理法是借鉴企业管理的一种常用办法，它是指在不良事件发生后，针对个人和系统两方面来寻找原因，并在此基础上进行补救和追踪[2]。追踪方法学是国际联合委员会医院评审最重要的评审方法，包括个案追踪和系统追踪两种方式[3]。2013年第2～4季度，我院应用追踪方法学对输液反应高发的科室与个人进行系统追踪、分析，通过要因分析，采取针对性的措施予以改进，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月－2013年3月，我院收集的上报输液不良反应事件分别为：2010年1件，2011年5件，2012年0件，2013年28件，呈逐年上升趋势。2013年第1季度上报的22件输液不良反应事件，其中发热21件，肺水肿1件；儿科16件，普通外科5件，急诊科1件。为杜绝或降低该类事件的发生，我们成立专门机构对其进行调查追踪。
1.2 方法
1.2.1 成立追踪检查专项管理小组
由分管医院感染的院长担任组长，医院感染科科长和护理部分管质量控制的副主任共同组成追踪检查静脉输液安全管理小组。
1.2.2 确定个体追踪目标
采取随机抽样和有意选择相结合的方法，在上报发生输液不良反应事件的护理人员和患者中获取追踪目标，以实地追踪和现场查看护理人员操作方法及患者不良反应状况。
1.2.3 确定追踪途径
根据目标患者和护理人员所面对的医疗护理服务处理过程确定追踪途径，本调查追踪的途径依次为治疗室、病房、处置室。
1.2.4 追踪内容
① 与负责目标患者的护理人员一起查看患者；② 直接在治疗室观察护理人员，包括从一次性物品查看开始、在治疗室配好液体、到病房为患者穿刺整个过程；③ 观察医院感染的预防和控制；④ 观察为患者静脉输液的全过程；⑤ 观察环境对安全的影响及护理人员在降低护理风险方面的作用；⑥ 观察医疗设备如静脉输液泵的维护；⑦ 观察护理技术操作及护理服务的全过程；⑧ 与患者及家属交谈，了解患者对静脉输液及服务质量的评价。
1.2.5 制订和填写安全缺陷查检表
检查者按事先设计好的查检表进行填写。把追踪到的现象与问题，缺陷及差距加以记录。查检表采用“正”字符记数[4]，并统计总数。用柏拉图确定改善的重点，即通过现状把握需要改善项目累积的影响度，确定改善的重点。柏拉图是根据查检后的不良项目按搜集的数据、原因状况加以整理、分类，藉以寻求占最大比率之原因、状况，按其大小顺序排列，再加积累值的图形。重点针对主要缺陷项目（往往累积影响度达到70%～80%）做改善，见图 1。柏拉图是管理改善手段，通过柏拉图对需改善的问题进行原因分析，改善的重点就很清楚了。
图1
静脉输液治疗中护理人员行为缺陷发生柏拉图
1.3 分析问题要因，制订改进措施
1.3.1 高发科室原因分析
统计显示儿科病房输液不良反应高发，究其原因，儿科病房为旧房改建，空气流通不好，由于患儿近段时间大幅增加，加上门诊住院一体化，使病区的环境超负荷，空气质量差。
1.3.2 确定整改目标范围
组织静脉治疗管理专项组和护理技术操作专项组成员针对查检问题及原因进行讨论、分析，依据其重要性、迫切性、可行性，按缺陷构成比从高到低进行排序，将每项构成比依次相加，对累计构成比达80%的前11项纳入整改目标范围（表 1）。对需要持续改进的项目，拟定改进对策表，明确完成时间及负责部门或人员（表 2）。
表1
静脉输液不良反应发生缺陷构成
表2
静脉输液安全管理专项整改要求
1.3.3 强化护理人员的查对意识
① 仔细查看检查空针乳头的外包装有无损坏、是否漏气。② 将红色警示卡“你做好三查八对了吗？”悬挂于治疗车或张贴于治疗室，提醒护士，强化核对意识。③ 不定期随机抽查查对制度执行情况，并列入护士考核制度，以强化护士在操作前、中、后查对；对有操作缺陷的护理人员进行追踪，至整改为止。
1.3.4 调整静脉输液操作流程
静脉治疗专项组成员和护理技术操作专项组成员召开会议，组织大家讨论静脉输液操作中存在的问题及相关原因，并提出专项的整改措施。调整静脉输液操作流程将寻找血管后消毒皮肤这一步骤提前到查对患者腕带和相关信息之后，保证消毒皮肤的时间符合要求。组织护理人员学习静脉输液相关的新进展，不断规范静脉输液。
1.3.5 落实手卫生
① 组织护理人员学习手卫生的相关知识，进行洗手培训。② 对护理人员进行消毒隔离制度的培训。③ 护士长加强环节质量控制；由医院购买小包装的快速洗手消毒液。
1.3.6 加强多部门合作
① 为医护人员提供静脉用特殊抗生素溶媒配制一览表，对于溶媒有特殊要求的新药，及时告知临床科室。② 科室组织护理人员学习相关药品的使用说明书。③ 遇有特殊溶媒的药品，在记事栏中进行提醒和交接班。④ 遇有不熟悉的或不清楚或有疑问的药物，及时询问药师，并将得到的信息向下一班进行交班，同时在晨会上告知所有当班的护理人员。药剂科积极联系液体生产厂家，增加小规格液体。⑤ 总务科及时对病区的环境进行综合整治，使病区环境得到进一步改善。
2 结果
通过对儿科发生的输液反应进行由点到面和系统追踪，涉及静脉输液的相关制度和流程得到进一步的补充和完善，护士对药物配伍禁忌相关知识的知晓率、对制度的执行率，护士的责任心提高，为患者提供了更安全、高效的静脉输液护理服务。我院静脉输液不良反应发生情况得到有效改善，2013年第4季度静脉输液不良反应发生例数由第1季度的22例下降至第4季度的0例，整改成效十分明显。
3 讨论
3.1 要因分析是解决输液不良反应问题的重要环节
针对发生静脉输液不良反应的每一流程，抓住关键点，分析发生原因，并提出针对性的改进措施，做到精准要求、做细流程、操作规范是解决静脉输液问题的根本[5, 6]，也是解决静脉输液环节问题的好方法。
3.2 追踪方法学有利于全面质量管理
以往的护理管理多侧重于结果质量管理，发现问题的信息来源于科室间的反映或是患者的投诉[7]，而现代护理安全管理强调实施前瞻性管理和全程动态管理，追踪方法学更加注重过程管理、细节管理，有效避免以往护理质量控制检查中的形式主义。通过追踪患者在医院护理系统中所经历的每个环节，观察护士在静脉输液各个环节上的行为质量，及时发现存在的和潜在的问题，并在掌握准确的信息和资料的基础上，进行原因、因果关系的分析，制定改进方案，这种基于循证学调查的决策落实到每个细节，针对性极强，降低了护理缺陷发生率，对质量实现了动态管理[8]，使静脉输液患者的安全得到了保障。
3.3 进一步完善了规章制度和工作流程
根据这些预警事件报告及差错原因分析，管理者提出了可操作性的建议，如为正确识别患者，要求在静脉输液查对时至少使用2种识别方法，制定了患者身份识别制度和患者身份查对流程，所有流程需要信息接收者重复全部内容以确认，这些管理方法和措施成功运用，确保静脉输液过程中对患者身份识别的安全。从长远看，“改进系统”的管理方式应比“教育员工更小心”结果更好。
3.4 护士质量意识与自我管理能力得到了提升
静脉输液不良反应追踪检查结果表明，由于参与追踪检查的各专项组人员均来自临床科室的骨干护士，她们积极参加静脉输液安全管理，查找原因，找出管理的对策，回到科室后，积极配合护士长进行整改，其质量意识与自我管理能力得到了提升，细节管理意识得到了增强[9]。同时，追踪检查也改变了以往在质量管理中“要我做”为“我要做”的观念，护理人员均积极参与，自我管理的能力及意识增强。有效的专项追踪检查，能找出护理人员或管理环节的缺点和不足，对成绩给予肯定并推广，对缺陷及时进行纠偏和规范，有助于全面质量管理的实施。
4 结语
追踪方法学鼓励团队协作，体现系统管理安全理念。追踪评价突破部门壁垒，让质量管理更精细，患者安全更有保障[10]。有文献报道，患者安全问题主要是系统问题，而不是员工问题，所有医疗错误与不良事件相关的流程均可提供系统改进的信息[11]。追踪方法学在应用过程中某一环节一旦出现问题，就会转入系统追踪，看出现的问题是某个人还是系统和组织的问题[12]，对发现的问题及时与科室进行无障碍沟通，组织各部门共同直面安全问题，讨论总结经验教训，找出隐患，并实施科学的干预方案，发现组织系统内潜在的漏洞。追踪方法学有助于员工更好地理解工作岗位和自身角色[13]。促进医疗护理质量的系统提高，真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
