引用本文： 周仲伟, 邹俊. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并肺栓塞的临床特点分析. 华西医学, 2014, 29(10): 1801-1804. doi: 10.7507/1002-0179.20140548 复制
肺血栓栓塞症（PTE）是指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，已成为我国常见心血管疾病[1, 2]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAH）的特点是睡眠期间反复出现的上气道塌陷和阻塞，这些阻塞事件与反复出现的低氧血症及睡眠中的微觉醒有关。伴有日间症状的OSAH就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），后者可导致慢性间歇低氧和继发性红细胞增多症[3-5]。有研究报道OSAHS和PTE均可引起低氧血症及肺动脉高压，且OSAHS可能是PTE发生的高危因素[5-7]。然而，目前尚不清楚合并OSAHS是否会导致PTE患者出现更加严重的低氧血症及其他合并症，以及是否需要调整患者的治疗策略。本研究以未合并OSHAS的PTE患者为对照，对合并OAHAS的PTE患者的临床特征进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2002年1月－2010年12月期间在四川省人民医院呼吸内科住院治疗的448例伴或不伴OSAHS的PTE患者为研究对象。OSAHS和PTE的诊断采用中华医学会呼吸病学分会的诊断标准。在本研究中，患者存在以下任何一种并发症者则被排除：① 慢性阻塞性肺疾病；② 间质性肺炎；③ 感染性疾病；④ 严重的肝肾疾病；⑤ 除肺源性心脏病以外的其他类型心脏病；⑥ 各种严重心律失常及心力衰竭。本研究最终纳入病史资料和相关实验室检测结果均详细的PTE患者36例，其中16例合并OSAHS。
1.2 方法
本研究为回顾性对照研究。通过利用预先设计好的信息采集表收集患者的一般人口学数据（包括年龄、性别、体质量指数、吸烟指数和是否合并高血压等）、临床指标[包括静息时未吸氧时的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、肺动脉收缩压、呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间最低脉搏氧饱和度（LSpO2）、肺栓塞累及肺段数量、是否合并下肢深静脉血栓形成（DVT）等]以及相关治疗措施等。在本研究中，肺动脉收缩压利用心脏彩色多普勒超声检测，并以＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）定义为肺动脉高压；所有研究均接受多导睡眠监测系统监测整夜睡眠；吸烟指数为每天吸烟支数和吸烟年数的乘积。
通过比较合并和不合并OSAHS的PTE患者在一般临床资料、动脉血气分析结果、肺动脉收缩压、肺栓塞累及肺段数量、是否合并DVT以及临床治疗措施等方面的差别，进而揭示OSAHS对PTE患者病情严重程度和干预措施的影响。
1.3 统计学方法
所有数据处理均采用SPSS 16.0统计软件进行。定量变量以均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组患者治疗前后的比较采用配对t检验；分类变量以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组临床特征
所有患者PTE均通过胸部CT肺动脉造影诊断。共有16例患者合并OSAHS，其中男10例，女6例，年龄（53.4 ± 12.1）岁，体质量指数（29.3 ± 2.2） kg/m2。上述16例合并OSAHS患者均存在吸烟史，吸烟指数为150 ± 24；8例合并高血压，5例存在DVT。在合并OSAHS患者中，栓塞好发部位为双肺下叶背段及各基底段。
合并或不合并OSAHS的PTE患者的男女性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。相对于单纯的PTE患者，合并OSAHS的住院PTE患者年龄相对较轻（P＜0.05），但体质量指数和吸烟指数均明显增高（P＜0.05）。在静息时未吸氧情况下，本组所有患者均存在低氧血症，但合并OSAHS的PTE患者PaO2明显低于未合并OSAHS的PTE患者（P＜0.05）；两组患者PaCO2均＜40 mm Hg，但＞35 mm Hg，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者栓塞累及肺段数量相比，合并OSAHS的PTE组累及肺段多于未合并OSAHS组（P＜0.05）。但两组患者在合并高血压、肺动脉高压和DVT方面差别均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
合并或不合并OSAHS的PTE患者临床特征比较
2.2 两组治疗情况
在本研究中，合并或不合并OSAHS的PTE患者均采用低分子肝素钠序贯华法林钠长期抗凝治疗。此外，在合并OSAHS的患者中，75%（12/16）的患者进行无创正压通气（CPAP）治疗，并于治疗3个月后再次行多导睡眠监测，复查PaO2和PaCO2，均取得较好疗效，AHI从治疗前的（41.2 ± 10.8）次/h显著降至治疗后的（5.5 ± 1.2）次/h（t=11.380，P＜0.001），LSpO2从治疗前的（75.7 ± 8.1）%上升到治疗后的（95.2 ± 7.6）%（t=6.082，P＜0.001），PaO2从治疗前的（61.5 ± 9.4）mm Hg明显上升到治疗后的（76.5 ± 7.5）mm Hg（t=4.322，P=0.001），呼吸困难症状缓解，活动耐力明显增加。
3 讨论
PTE是一种常见的心血管急症，大块血栓阻塞肺动脉可导致右心衰竭，甚至危及生命，由于临床表现无特异性，临床容易漏诊[8, 9]。流行病学研究显示，PTE是患者自身危险因素与环境危险因素相互作用的结果，多继发于有DVT病史的患者[1]。目前认为，患者年龄、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、慢性呼吸或心力衰竭、糖皮质激素替代治疗等均是导致PTE发生的危险因素[1, 7, 10]。此外，肥胖、吸烟、合并高血压和代谢综合征亦可增加PTE发生的风险[6, 9]。OSAHS主要表现为睡眠期间反复出现的部分或完全上气道阻塞，易引起慢性间歇低氧血症、高碳酸血症及睡眠片段化等，从而导致机体发生一系列病理生理改变[4]。有研究提示，随着OSAHS病情的进展患者可出现肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭和脑血管意外等严重并发症并危及生命[7]。目前认为，吸烟、肥胖及久坐不活动等是OSAHS和PTE的共同危险因素。此外，由于OSAHS临床表现和危险因素与PTE相似，故有学者认为OSAHS可能也是PTE发生的危险因素[11]。
在本组患者中，尽管高龄是PTE和OSAHS的共同危险因素，但相对于单纯PTE患者，合并OSAHS的PTE患者年龄相对较低，提示OSAHS可能与PTE的发生相关，且OSAHS可能也是PTE发生的危险因素[7, 11]。在本研究中，我们还发现合并OSAHS的PTE患者的体质量指数和吸烟指数均明显高于单纯PTE患者，究其原因我们推测二者在合并OSAHS的PTE患者发病过程中可能存在叠加效应。此外，我们发现PTE合并OSAHS患者不仅出现了明显的低氧血症，同时其肺栓塞累及的肺段数量远多于单纯的PTE患者，该结果进一步提示PTE合并OSAHS可加重肺栓塞。究其原因，我们认为可能与OSAHS患者夜间反复出现呼吸暂停、睡眠片段、慢性间断性低氧及再氧合状态等因素相关。这些过程产生过多的活性氧，从而引起机体氧化应激状态的改变。氧化应激一方面促进了炎症因子的产生，另一方面还直接对血管内皮细胞造成损伤，而血管内皮损伤是血栓发生的前提，系统性的炎症反应为血栓的形成提供了充分的条件。
OSAHS患者体内存在的氧化应激状态的改变、炎症因子的产生和纤维蛋白原的增加均促进了静脉血栓栓塞症的发生，还可导致交感神经系统的过度激活，交感神经系统的过度激活还能增加血小板的活化和聚集能力，使静脉血栓栓塞症和PTE 事件的发生风险增加[12]。近来国外有研究亦认为OSAHS可能是PTE 发生的危险因素[13, 14]。在本组病例中，我们还发现无论是否合并OSAHS，PTE患者的PaCO2都低于正常值，推测可能与混杂了急性肺栓塞和肺动脉高压存在有关[15]。
在本研究中，我们通过比较合并和不合并OSAHS的PTE患者治疗情况后认为，合并OSAHS的PTE治疗在强调长期抗凝的同时，应积极给与CPAP辅助治疗。事实上，目前越来越多的报道也提示单纯氧疗并不能达到理想的治疗效果[16]。此外，部分长期抗凝的患者还需及早溶栓或行肺动脉内膜剥脱术以减轻血栓负荷，并纠正引起PTE的高危因素。可见，对于合并OSAHS的PTE治疗应制定个体化的治疗方案，以期有效改善患者预后。
总之，本研究结果提示合并OSAHS的PTE患者发病年龄相对较轻，但肺栓塞严重程度较重，故对于这部分患者应给予以抗凝和CPAP为主的综合治疗。由于本研究纳入分析的患者数量相对有效，因此研究结果仍有待于大样本高质量临床研究进一步验证。
肺血栓栓塞症（PTE）是指自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，已成为我国常见心血管疾病[1, 2]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAH）的特点是睡眠期间反复出现的上气道塌陷和阻塞，这些阻塞事件与反复出现的低氧血症及睡眠中的微觉醒有关。伴有日间症状的OSAH就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），后者可导致慢性间歇低氧和继发性红细胞增多症[3-5]。有研究报道OSAHS和PTE均可引起低氧血症及肺动脉高压，且OSAHS可能是PTE发生的高危因素[5-7]。然而，目前尚不清楚合并OSAHS是否会导致PTE患者出现更加严重的低氧血症及其他合并症，以及是否需要调整患者的治疗策略。本研究以未合并OSHAS的PTE患者为对照，对合并OAHAS的PTE患者的临床特征进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2002年1月－2010年12月期间在四川省人民医院呼吸内科住院治疗的448例伴或不伴OSAHS的PTE患者为研究对象。OSAHS和PTE的诊断采用中华医学会呼吸病学分会的诊断标准。在本研究中，患者存在以下任何一种并发症者则被排除：① 慢性阻塞性肺疾病；② 间质性肺炎；③ 感染性疾病；④ 严重的肝肾疾病；⑤ 除肺源性心脏病以外的其他类型心脏病；⑥ 各种严重心律失常及心力衰竭。本研究最终纳入病史资料和相关实验室检测结果均详细的PTE患者36例，其中16例合并OSAHS。
1.2 方法
本研究为回顾性对照研究。通过利用预先设计好的信息采集表收集患者的一般人口学数据（包括年龄、性别、体质量指数、吸烟指数和是否合并高血压等）、临床指标[包括静息时未吸氧时的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、肺动脉收缩压、呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间最低脉搏氧饱和度（LSpO2）、肺栓塞累及肺段数量、是否合并下肢深静脉血栓形成（DVT）等]以及相关治疗措施等。在本研究中，肺动脉收缩压利用心脏彩色多普勒超声检测，并以＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）定义为肺动脉高压；所有研究均接受多导睡眠监测系统监测整夜睡眠；吸烟指数为每天吸烟支数和吸烟年数的乘积。
通过比较合并和不合并OSAHS的PTE患者在一般临床资料、动脉血气分析结果、肺动脉收缩压、肺栓塞累及肺段数量、是否合并DVT以及临床治疗措施等方面的差别，进而揭示OSAHS对PTE患者病情严重程度和干预措施的影响。
1.3 统计学方法
所有数据处理均采用SPSS 16.0统计软件进行。定量变量以均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组患者治疗前后的比较采用配对t检验；分类变量以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组临床特征
所有患者PTE均通过胸部CT肺动脉造影诊断。共有16例患者合并OSAHS，其中男10例，女6例，年龄（53.4 ± 12.1）岁，体质量指数（29.3 ± 2.2） kg/m2。上述16例合并OSAHS患者均存在吸烟史，吸烟指数为150 ± 24；8例合并高血压，5例存在DVT。在合并OSAHS患者中，栓塞好发部位为双肺下叶背段及各基底段。
合并或不合并OSAHS的PTE患者的男女性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。相对于单纯的PTE患者，合并OSAHS的住院PTE患者年龄相对较轻（P＜0.05），但体质量指数和吸烟指数均明显增高（P＜0.05）。在静息时未吸氧情况下，本组所有患者均存在低氧血症，但合并OSAHS的PTE患者PaO2明显低于未合并OSAHS的PTE患者（P＜0.05）；两组患者PaCO2均＜40 mm Hg，但＞35 mm Hg，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者栓塞累及肺段数量相比，合并OSAHS的PTE组累及肺段多于未合并OSAHS组（P＜0.05）。但两组患者在合并高血压、肺动脉高压和DVT方面差别均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
合并或不合并OSAHS的PTE患者临床特征比较
2.2 两组治疗情况
在本研究中，合并或不合并OSAHS的PTE患者均采用低分子肝素钠序贯华法林钠长期抗凝治疗。此外，在合并OSAHS的患者中，75%（12/16）的患者进行无创正压通气（CPAP）治疗，并于治疗3个月后再次行多导睡眠监测，复查PaO2和PaCO2，均取得较好疗效，AHI从治疗前的（41.2 ± 10.8）次/h显著降至治疗后的（5.5 ± 1.2）次/h（t=11.380，P＜0.001），LSpO2从治疗前的（75.7 ± 8.1）%上升到治疗后的（95.2 ± 7.6）%（t=6.082，P＜0.001），PaO2从治疗前的（61.5 ± 9.4）mm Hg明显上升到治疗后的（76.5 ± 7.5）mm Hg（t=4.322，P=0.001），呼吸困难症状缓解，活动耐力明显增加。
3 讨论
PTE是一种常见的心血管急症，大块血栓阻塞肺动脉可导致右心衰竭，甚至危及生命，由于临床表现无特异性，临床容易漏诊[8, 9]。流行病学研究显示，PTE是患者自身危险因素与环境危险因素相互作用的结果，多继发于有DVT病史的患者[1]。目前认为，患者年龄、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、慢性呼吸或心力衰竭、糖皮质激素替代治疗等均是导致PTE发生的危险因素[1, 7, 10]。此外，肥胖、吸烟、合并高血压和代谢综合征亦可增加PTE发生的风险[6, 9]。OSAHS主要表现为睡眠期间反复出现的部分或完全上气道阻塞，易引起慢性间歇低氧血症、高碳酸血症及睡眠片段化等，从而导致机体发生一系列病理生理改变[4]。有研究提示，随着OSAHS病情的进展患者可出现肺动脉高压、肺源性心脏病、呼吸衰竭和脑血管意外等严重并发症并危及生命[7]。目前认为，吸烟、肥胖及久坐不活动等是OSAHS和PTE的共同危险因素。此外，由于OSAHS临床表现和危险因素与PTE相似，故有学者认为OSAHS可能也是PTE发生的危险因素[11]。
在本组患者中，尽管高龄是PTE和OSAHS的共同危险因素，但相对于单纯PTE患者，合并OSAHS的PTE患者年龄相对较低，提示OSAHS可能与PTE的发生相关，且OSAHS可能也是PTE发生的危险因素[7, 11]。在本研究中，我们还发现合并OSAHS的PTE患者的体质量指数和吸烟指数均明显高于单纯PTE患者，究其原因我们推测二者在合并OSAHS的PTE患者发病过程中可能存在叠加效应。此外，我们发现PTE合并OSAHS患者不仅出现了明显的低氧血症，同时其肺栓塞累及的肺段数量远多于单纯的PTE患者，该结果进一步提示PTE合并OSAHS可加重肺栓塞。究其原因，我们认为可能与OSAHS患者夜间反复出现呼吸暂停、睡眠片段、慢性间断性低氧及再氧合状态等因素相关。这些过程产生过多的活性氧，从而引起机体氧化应激状态的改变。氧化应激一方面促进了炎症因子的产生，另一方面还直接对血管内皮细胞造成损伤，而血管内皮损伤是血栓发生的前提，系统性的炎症反应为血栓的形成提供了充分的条件。
OSAHS患者体内存在的氧化应激状态的改变、炎症因子的产生和纤维蛋白原的增加均促进了静脉血栓栓塞症的发生，还可导致交感神经系统的过度激活，交感神经系统的过度激活还能增加血小板的活化和聚集能力，使静脉血栓栓塞症和PTE 事件的发生风险增加[12]。近来国外有研究亦认为OSAHS可能是PTE 发生的危险因素[13, 14]。在本组病例中，我们还发现无论是否合并OSAHS，PTE患者的PaCO2都低于正常值，推测可能与混杂了急性肺栓塞和肺动脉高压存在有关[15]。
在本研究中，我们通过比较合并和不合并OSAHS的PTE患者治疗情况后认为，合并OSAHS的PTE治疗在强调长期抗凝的同时，应积极给与CPAP辅助治疗。事实上，目前越来越多的报道也提示单纯氧疗并不能达到理想的治疗效果[16]。此外，部分长期抗凝的患者还需及早溶栓或行肺动脉内膜剥脱术以减轻血栓负荷，并纠正引起PTE的高危因素。可见，对于合并OSAHS的PTE治疗应制定个体化的治疗方案，以期有效改善患者预后。
总之，本研究结果提示合并OSAHS的PTE患者发病年龄相对较轻，但肺栓塞严重程度较重，故对于这部分患者应给予以抗凝和CPAP为主的综合治疗。由于本研究纳入分析的患者数量相对有效，因此研究结果仍有待于大样本高质量临床研究进一步验证。
