引用本文： 熊信林, 唐炯, 蔡琳. 尿酸和白细胞与急性冠状动脉综合征严重程度的相关性研究. 华西医学, 2014, 29(10): 1814-1817. doi: 10.7507/1002-0179.20140552 复制
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种多因素疾病，与高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、不良的生活方式等有密切关系，是严重威胁人类生命的疾病，是动脉逐渐发生粥样硬化所致，急性冠状动脉综合征的发生与冠状动脉斑块的不稳定有关系。已有研究提示尿酸可能是冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素之一[1]。在急性心肌梗死（AMI）时，白细胞也可能会升高，而升高的白细胞可能会加重冠状动脉血栓形成，促使心肌梗死发生发展[2]。然而，目前为止，并未有研究将尿酸与白细胞在冠状动脉粥样硬化性心脏病中结合起来进行统一分析，且它们在冠状动脉粥样硬化性心脏病不同阶段中的作用大小是否一样仍不清楚。为此，我们从临床角度，通过分析白细胞各参数和尿酸在冠状动脉粥样硬化性心脏病不同阶段中的变化，探讨其与急性冠状动脉综合征严重程度的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性抽取于2010年1月－12月我院住院的AMI患者23例，不稳定型心绞痛（UA）患者17例，健康体检者17例（对照组）。AMI诊断标准[3, 4]：心肌损伤标志物至少1次高于正常标准上限，且伴有以下心肌缺血证据中的至少1项：① 心肌缺血的症状（胸痛、胸闷）；② 心电图提示有心肌缺血的变化（新发ST-T改变或新发的左束支传导阻滞）；③ 心电图提示有病理性Q波的发生出现；④ 影像学检查提示存活心肌的新发损失或新发的区域室壁运动异常。UA诊断标准参考文献[5]。对照组：我院门诊体检健康的人员，无任何胸部不适症状，心电图正常，心肌损伤标志物正常。排除标准：肾功能不全，风湿性疾病，糖尿病，肝功能不全，贫血，运用利尿剂，主动脉夹层，心包炎，感染性心内膜炎，心脏瓣膜疾病，心肌病，近期运用激素者，血液系统疾病。AMI组中男21例，女2例，年龄（65.8 ± 13.0）岁，高血压12例；UA组中男15例，女2例，年龄（72.4 ± 10.4）岁，高血压8例；对照组中男4例，女13例，年龄（65.4 ± 8.5）岁，高血压10例。
1.2 标本及资料的获取
收集入院24 h以内所有研究对象的外周静脉血标本，获取白细胞计数及分类计数，尿酸值，血小板、血脂各参数值，并登记患者的年龄、性别。
1.3 统计学方法
采用用SPSS 16.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验方法；计数资料组间采用无序χ2检验；多分类logistic回归分析计算各参数的比值比（OR）。检验水准α=0.05。
2 结果
3组白细胞计数、尿酸、中性粒细胞计数差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较时，AMI组与UA组、对照组比较，白细胞计数、中性粒细胞计数差异有统计学意义（P＜0.001），UA组与对照组白细胞计数、中性粒细胞计数差异无统计学意义（P=0.085，P=0.111）；对照组与AMI组、UA组尿酸水平差异有统计学意义（P＜0.001），AMI组与UA组尿酸水平差异无统计学意义（P=0.516）；3组间性别分布差异有统计学意义（P＜0.001），高血压在3组间分布差异无统计学意义（P=0.789）。见表 1。
表1
各组白细胞、血小板、尿酸、血脂水平比较
多分类logistic回归向前步进法分析显示，以UA组为参照，且校正性别后，白细胞计数与AMI的发生有一定相关性（OR=1.712，P=0.003），尿酸与AMI无相关作用（OR=1.006，P=0.255）。以对照组为参照，且校正性别后，白细胞计数与AMI有相关性（OR=2.942，P=0.004），与UA无相关性（OR=1.718，P=0.125）；尿酸与AMI存在相关性（OR=1.027，P=0.016），与UA也存在相关性（OR=1.021，P=0.041）。
3 讨论
本研究发现，以健康体检者为参照，尿酸与急性冠状动脉综合征（UA、AMI）的发生有一定相关性，而白细胞计数仅与AMI有一定相关性，与UA无关。但在以UA为参照时，尿酸与AMI并无相关性，白细胞计数仍与AMI相关。因此，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的不同阶段中，尿酸、白细胞的作用大小可能并不一致。
国外学者对急性冠状动脉综合征行冠状动脉病变斑块分析发现，在刚发生的破裂粥样斑块内有特异性的巨噬细胞、中性粒细胞聚集，人白细胞抗原高度表达[6, 7]。本研究显示仅有AMI组白细胞计数、中性粒细胞计数增高有统计学意义，结合本研究结果，推测白细胞可能参与急性冠状动脉综合征斑块不稳定，与急性冠状动脉综合征的加重即AMI的发生、发展有一定关系，说明炎症细胞的参与是促进斑块破裂的原因之一，尤其是在UA时，白细胞计数升高发生AMI的风险就更高。近年来，有研究发现白细胞计数的升高可以预示心肌梗死不良事件的发生，无复流现象的形成[8, 9]，在本研究中，有3例患者因肺部感染入院，且入院时白细胞计数升高，但心电图及心肌损伤标志物正常，2 d后发现AMI，冠状动脉造影提示冠状动脉严重狭窄，推测原因可能为：① 这3例患者本身在存在冠状动脉病变情况下，由于白细胞计数增高，导致白细胞堵塞微血管，从而可能严重影响微血管血流；② 白细胞与血小板在易损伤部位相互影响，诱发高血栓负荷，斑块不稳定，无复流现象产生[11, 12]。虽然本研究中多分类logistic回归分析显示，中性粒细胞计数并未成为心肌梗死的独立预测因子，但中性粒细胞计数与白细胞计数存在高度的正相关，因此，中性粒细胞可能与白细胞一样，在AMI的发生、发展中具有重要的作用。
一项Meta分析研究显示，高尿酸增加冠状动脉粥样硬化性心脏病事件的发生率，即使在校正了传统的危险因素后，仍与冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率相关[13]。美国梅奥医学中心的Coutinho Tde等[14]研究发现，尿酸水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的10年风险相关，同时与冠状动脉钙化的存在及数量相关，但在校正了传统的危险因素后，后者相关性无意义。有学者指出，高尿酸与纤维蛋白原一起可以加速动脉粥样硬化发展，对预测急性冠状动脉事件有一定的重要性[15]。本研究中，急性冠状动脉综合征患者与对照组患者之间尿酸水平存在差异，多分类logistic回归分析显示，尿酸与急性冠状动脉综合征有一定相关性，但由于本研究发现尿酸在AMI组与UA组之间差异无统计学意义，因此，尿酸可能并不导致严重的冠状动脉急性事件的发生，其机制可能与尿酸能损伤血管内皮细胞功能及导致微循环障碍等有关[16, 17]，但这种机制的损害可能需要较长时间才能发挥作用，并不能短时期内触发斑块的破裂或血栓的形成，尚需更多进一步的基础研究证实。
因此，结合以上分析进一步提示，尿酸可能损伤内皮、导致冠状动脉粥样硬化，与冠状动脉粥样硬化性心脏病的慢性发展有关，而白细胞则可能与冠状动脉斑块的不稳定有关，是促进斑块破裂的原因之一，与病情的急性加重有关。
另外，本研究并未发现AMI组、UA组、对照组的血小板参数水平不同，因此，急性冠状动脉综合征时，血小板可能更常表现为功能活化。
综上所述，尿酸、白细胞与急性冠状动脉综合征存在相关性，但它们在冠状动脉粥样硬化性心脏病不同阶段的作用并不一样；但本研究只对患者血常规、尿酸指标进行了分析，限于样本量的限制未对患者的入院时冠心病一级预防药物的运用、体质量指数、生活方式等进行分析，在进行多分类logistic回归分析时也许高估了白细胞、尿酸的作用，还需要更进一步的深入探讨；另外，本研究为回顾性研究，入选患者的采血时间为入院24 h内，未能将采血时间点控制在心肌梗死发作后更短的时间窗内。
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种多因素疾病，与高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、不良的生活方式等有密切关系，是严重威胁人类生命的疾病，是动脉逐渐发生粥样硬化所致，急性冠状动脉综合征的发生与冠状动脉斑块的不稳定有关系。已有研究提示尿酸可能是冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素之一[1]。在急性心肌梗死（AMI）时，白细胞也可能会升高，而升高的白细胞可能会加重冠状动脉血栓形成，促使心肌梗死发生发展[2]。然而，目前为止，并未有研究将尿酸与白细胞在冠状动脉粥样硬化性心脏病中结合起来进行统一分析，且它们在冠状动脉粥样硬化性心脏病不同阶段中的作用大小是否一样仍不清楚。为此，我们从临床角度，通过分析白细胞各参数和尿酸在冠状动脉粥样硬化性心脏病不同阶段中的变化，探讨其与急性冠状动脉综合征严重程度的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性抽取于2010年1月－12月我院住院的AMI患者23例，不稳定型心绞痛（UA）患者17例，健康体检者17例（对照组）。AMI诊断标准[3, 4]：心肌损伤标志物至少1次高于正常标准上限，且伴有以下心肌缺血证据中的至少1项：① 心肌缺血的症状（胸痛、胸闷）；② 心电图提示有心肌缺血的变化（新发ST-T改变或新发的左束支传导阻滞）；③ 心电图提示有病理性Q波的发生出现；④ 影像学检查提示存活心肌的新发损失或新发的区域室壁运动异常。UA诊断标准参考文献[5]。对照组：我院门诊体检健康的人员，无任何胸部不适症状，心电图正常，心肌损伤标志物正常。排除标准：肾功能不全，风湿性疾病，糖尿病，肝功能不全，贫血，运用利尿剂，主动脉夹层，心包炎，感染性心内膜炎，心脏瓣膜疾病，心肌病，近期运用激素者，血液系统疾病。AMI组中男21例，女2例，年龄（65.8 ± 13.0）岁，高血压12例；UA组中男15例，女2例，年龄（72.4 ± 10.4）岁，高血压8例；对照组中男4例，女13例，年龄（65.4 ± 8.5）岁，高血压10例。
1.2 标本及资料的获取
收集入院24 h以内所有研究对象的外周静脉血标本，获取白细胞计数及分类计数，尿酸值，血小板、血脂各参数值，并登记患者的年龄、性别。
1.3 统计学方法
采用用SPSS 16.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验方法；计数资料组间采用无序χ2检验；多分类logistic回归分析计算各参数的比值比（OR）。检验水准α=0.05。
2 结果
3组白细胞计数、尿酸、中性粒细胞计数差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较时，AMI组与UA组、对照组比较，白细胞计数、中性粒细胞计数差异有统计学意义（P＜0.001），UA组与对照组白细胞计数、中性粒细胞计数差异无统计学意义（P=0.085，P=0.111）；对照组与AMI组、UA组尿酸水平差异有统计学意义（P＜0.001），AMI组与UA组尿酸水平差异无统计学意义（P=0.516）；3组间性别分布差异有统计学意义（P＜0.001），高血压在3组间分布差异无统计学意义（P=0.789）。见表 1。
表1
各组白细胞、血小板、尿酸、血脂水平比较
多分类logistic回归向前步进法分析显示，以UA组为参照，且校正性别后，白细胞计数与AMI的发生有一定相关性（OR=1.712，P=0.003），尿酸与AMI无相关作用（OR=1.006，P=0.255）。以对照组为参照，且校正性别后，白细胞计数与AMI有相关性（OR=2.942，P=0.004），与UA无相关性（OR=1.718，P=0.125）；尿酸与AMI存在相关性（OR=1.027，P=0.016），与UA也存在相关性（OR=1.021，P=0.041）。
3 讨论
本研究发现，以健康体检者为参照，尿酸与急性冠状动脉综合征（UA、AMI）的发生有一定相关性，而白细胞计数仅与AMI有一定相关性，与UA无关。但在以UA为参照时，尿酸与AMI并无相关性，白细胞计数仍与AMI相关。因此，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的不同阶段中，尿酸、白细胞的作用大小可能并不一致。
国外学者对急性冠状动脉综合征行冠状动脉病变斑块分析发现，在刚发生的破裂粥样斑块内有特异性的巨噬细胞、中性粒细胞聚集，人白细胞抗原高度表达[6, 7]。本研究显示仅有AMI组白细胞计数、中性粒细胞计数增高有统计学意义，结合本研究结果，推测白细胞可能参与急性冠状动脉综合征斑块不稳定，与急性冠状动脉综合征的加重即AMI的发生、发展有一定关系，说明炎症细胞的参与是促进斑块破裂的原因之一，尤其是在UA时，白细胞计数升高发生AMI的风险就更高。近年来，有研究发现白细胞计数的升高可以预示心肌梗死不良事件的发生，无复流现象的形成[8, 9]，在本研究中，有3例患者因肺部感染入院，且入院时白细胞计数升高，但心电图及心肌损伤标志物正常，2 d后发现AMI，冠状动脉造影提示冠状动脉严重狭窄，推测原因可能为：① 这3例患者本身在存在冠状动脉病变情况下，由于白细胞计数增高，导致白细胞堵塞微血管，从而可能严重影响微血管血流；② 白细胞与血小板在易损伤部位相互影响，诱发高血栓负荷，斑块不稳定，无复流现象产生[11, 12]。虽然本研究中多分类logistic回归分析显示，中性粒细胞计数并未成为心肌梗死的独立预测因子，但中性粒细胞计数与白细胞计数存在高度的正相关，因此，中性粒细胞可能与白细胞一样，在AMI的发生、发展中具有重要的作用。
一项Meta分析研究显示，高尿酸增加冠状动脉粥样硬化性心脏病事件的发生率，即使在校正了传统的危险因素后，仍与冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率相关[13]。美国梅奥医学中心的Coutinho Tde等[14]研究发现，尿酸水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的10年风险相关，同时与冠状动脉钙化的存在及数量相关，但在校正了传统的危险因素后，后者相关性无意义。有学者指出，高尿酸与纤维蛋白原一起可以加速动脉粥样硬化发展，对预测急性冠状动脉事件有一定的重要性[15]。本研究中，急性冠状动脉综合征患者与对照组患者之间尿酸水平存在差异，多分类logistic回归分析显示，尿酸与急性冠状动脉综合征有一定相关性，但由于本研究发现尿酸在AMI组与UA组之间差异无统计学意义，因此，尿酸可能并不导致严重的冠状动脉急性事件的发生，其机制可能与尿酸能损伤血管内皮细胞功能及导致微循环障碍等有关[16, 17]，但这种机制的损害可能需要较长时间才能发挥作用，并不能短时期内触发斑块的破裂或血栓的形成，尚需更多进一步的基础研究证实。
因此，结合以上分析进一步提示，尿酸可能损伤内皮、导致冠状动脉粥样硬化，与冠状动脉粥样硬化性心脏病的慢性发展有关，而白细胞则可能与冠状动脉斑块的不稳定有关，是促进斑块破裂的原因之一，与病情的急性加重有关。
另外，本研究并未发现AMI组、UA组、对照组的血小板参数水平不同，因此，急性冠状动脉综合征时，血小板可能更常表现为功能活化。
综上所述，尿酸、白细胞与急性冠状动脉综合征存在相关性，但它们在冠状动脉粥样硬化性心脏病不同阶段的作用并不一样；但本研究只对患者血常规、尿酸指标进行了分析，限于样本量的限制未对患者的入院时冠心病一级预防药物的运用、体质量指数、生活方式等进行分析，在进行多分类logistic回归分析时也许高估了白细胞、尿酸的作用，还需要更进一步的深入探讨；另外，本研究为回顾性研究，入选患者的采血时间为入院24 h内，未能将采血时间点控制在心肌梗死发作后更短的时间窗内。
