引用本文： 陶利平, 李骁, 陈霖, 吴春成, 胡兵, 王春晖. 经内镜逆行胰胆管造影与开腹手术治疗胆总管结石及其合并胆囊良性病变的成本-效果分析. 华西医学, 2014, 29(10): 1823-1826. doi: 10.7507/1002-0179.20140555 复制
胆总管结石为临床上常见病、多发病，其发病率逐年升高，部分患者同时合并胆囊良性病变（胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆囊炎等）。传统的开腹手术是治疗这类疾病的重要手段。随着消化内镜和腹腔镜等微创技术的发展，胆结石的治疗理念已发生了很大转变。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石、腹腔镜胆囊切除及二者的联合应用取代传统的开腹手术已逐渐被广大医生和患者所接受。尽管如此，由于各种原因仍然有相当多的胆结石患者接受外科开腹手术治疗。因此，从卫生经济学的角度客观评价不同治疗方法的成本-效果具有重要的临床和社会意义。
我国卫生保健体系正在发生重大变革，现状是医疗保健预算增长的幅度远远跟不上医疗费用上涨的速度，卫生保健的经济需求和资源提供出现了矛盾。在保证医疗效果和安全的前提下，降低医疗成本，获得最大费用效益比是医疗单位、卫生行政管理机构及医疗保险机构不断探索的课题[1]。我们对部分胆总管结石及其合并胆囊良性病变患者采取的不同治疗方法进行了成本-效果分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
① 2009年1月－2012年12月期间我院术前经腹部彩色多普勒超声、上腹部CT、上腹部磁共振胰胆管成像（MRCP）明确诊断为单纯胆总管结石或胆总管结石合并胆囊良性病变的患者；② 于住院期间接受ERCP或腹腔镜或外科开腹手术治疗。
1.2 排除标准
① 住院时出现与手术无关的其他严重心、肺、脑、肾等方面的疾病需延长住院时间者；② 合并肝内胆管结石者行手术治疗者，术中或术后病理证实为胆道系统恶性肿瘤而需再次手术或其他治疗者；③ 因其他原因住院治疗，期间发现胆结石而行手术取石者。
1.3 一般资料
符合上述标准的单纯胆总管结石患者769例，其中男285例，女484例；年龄（59.77 ± 16.20）岁；其中接受ERCP治疗者596例（ERCP组），接受开腹手术治疗者173例（手术取石组）。
符合上述标准的胆总管结石合并胆囊良性病变患者196例，其中男78例，女118例；年龄（56.80 ± 18.26）岁；其中接受ERCP+腹腔镜胆囊切除（LC）联合治疗者29例（ERCP+LC组），接受单纯腹腔镜治疗者38例（腹腔镜组），接受开腹手术治疗者129例（手术取石+切除组）。
单纯胆总管结石患者各组间及胆总管结石合并胆囊良性病变患者各组之间比较，性别、年龄及术前总胆红素、直接胆红素、白细胞计数、中性粒细胞百分率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
各组患者间基线资料（1.4 治疗方法
所有患者明确诊断后，于术前完善大小便常规、血常规、肝肾功、电解质、凝血常规、输血前全套及心电图、胸部X线片检查。
ERCP组患者行ERCP常规胆管插管，造影明确结石部位和大小。采用十二指肠乳头括约肌切开（EST）或柱状气囊扩张乳头后取石，对结石较大者结合机械碎石后再取石。手术取石组患者行传统的开腹胆总管切开取石、胆肠吻合术。
ERCP+LC组患者于ERCP取石后择期行LC术。腹腔镜组患者采用腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石+胆囊切除术。手术取石+切除组患者行开腹胆总管切开取石术+胆囊切除术。
1.5 成本计算
本研究中的成本指患者此次住院治疗所产生的相关费用，包括住院费、药费、诊疗费、护理费、材料费及手术费。
1.6 观察指标
胆总管结石成功取出且无结石残留和（或）成功切除胆囊视为治愈。观察不同治疗组患者的住院时间、术前准备时间、住院总费用、治愈率及术后并发症发生率。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，两组间数据比较采用t检验，多组间数据比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 不同方法治疗单纯胆总管结石的成本-效果比较
ERCP组596例患者中，578例成功取净结石，最大结石达3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，治愈率为96.98%（578/596）。其中15例因胆管内结石过多住院期间分2次ERCP手术取净。18例ERCP取石不成功，原因包括：胆总管明显狭窄、胆总管结石过大、胆总管解剖结构异常等，均于ERCP术后择期行开腹胆总管切开取石治疗。ERCP组术后并发症发生率为2.52%（15/596），包括消化道出血5例，ERCP术后胰腺炎10例，均予以禁食、抑酸、止血等保守治疗后治愈。
手术取石组173例患者中，165例成功取净结石，治愈率为95.34% （165/173）。8例患者结石未取净，其中3例术后择期行ERCP取石成功，5例术后择期再次住院行胆道镜取石成功。术后并发症发生率为2.07%（4/173），包括胆道出血2例，术后梗阻性黄疸1例，术后胆漏1例，予以药物止血、再次手术、引流等治疗后治愈。
两组患者的治愈率及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但ERCP组患者住院时间、术前准备时间及住院总费用均短于或小于手术取石者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
不同方法治疗单纯胆总管结石的成本-效果比较结果
2.2 不同方法治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的成本-效果比较
29例ERCP+LC组患者中，28例成功取石，住院期间均择期完成LC术，治愈率为96.55%（28/29）。1例患者因胆总管明显狭窄，ERCP取石不成功而转外科开腹手术。术后出现1例并发症，为消化道出血，经内镜下止血治疗后治愈。
124例手术取石+切除组患者中，119例成功取石，治愈率为95.97%（119/124）。5例结石未取净者中，1例术后择期行ERCP取石成功，4例术后择期再次住院行胆道镜取石成功。术后出现并发症4例，其中胆道出血3例，术后梗阻性黄疸1例，经药物止血、引流等治疗后痊愈。
38例腹腔镜组患者中，36例成功取石，治愈率为94.74%（36/38）。2例患者分别因严重胆总管出血及腹腔粘连转开腹手术。术后出现并发症1例，为胆道出血，经药物止血保守治疗后治愈。
3组患者的治愈率及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；ERCP+LC组与腹腔镜组住院总费用、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但前者术前准备时间明显短于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCP+LC组的住院总费用、住院时间及术前准备时间明显少于或短于手术取石+切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
不同方法治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的成本-效果比较结果
3 讨论
胆结石是消化系统常见的疾病之一，包括单纯胆管结石、胆囊结石、胆管结石合并胆囊结石等。外科开腹手术是治疗这类疾病的主要手段。近几十年来，随着治疗性ERCP和腹腔镜技术的广泛应用，胆结石的治疗逐渐向微创化发展。与传统外科手术比较，微创治疗具有患者痛苦小、住院时间短、术后恢复快及花费少等优点[2]。本研究结果显示，接受ERCP治疗者与接受传统外科治疗者在胆总管结石治愈率及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05），说明ERCP具有与外科手术同等的疗效。从成本-效果分析看，ERCP无论在住院总费用还是在住院时间及术前准备时间方面，均优于外科开腹手术。本研究中，596例单纯胆总管结石患者选择ERCP治疗，而选择外科开腹手术治疗者为173例。虽然前者数量明显多于后者，但仍然有相当部分患者接受了外科手术治疗。究其原因，一方面与部分外科医生对ERCP治疗认识不足有关，另一方面也与患者对该技术了解较少有关。因此，ERCP治疗胆总管结石还有待更广泛全面的开展，使患者真正受益。
胆总管结石合并胆囊良性病变者，目前治疗方案主要有：ERCP + LC术、开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术、腹腔镜下胆总管探查取石术+胆囊切除术。已有文献表明，以ERCP及腹腔镜为代表的胆道微创手术与传统外科手术疗效相同，更兼有费用少、住院时间短、患者痛苦少等特点[3-7]。本研究结果可见，ERCP + LC组、腹腔镜组与手术取石+切除组在治愈率及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义； 而与开腹手术相比，微创治疗无论在治疗费用、住院时间及术前准备时间方面均更有优势。有文献报道，单纯腹腔镜手术与ERCP +择期LC术比较，前者住院时间及住院费用短于或少于后者[8, 9]。本研究中接受ERCP +择期LC术者与接受单纯腹腔镜者相比，住院总费用差异无统计学意义。循证医学研究也发现，一次性腹腔镜手术与ERCP +择期LC术在治疗胆总管结石合并胆囊结石方面，无论是病死率、并发症发生率，还是结石取净率方面差异均无统计学意义[10, 11]。新近有文献报道，同台1次完成ERCP+LC手术与ERCP术后择期再行LC术具有同样的安全性，有助于进一步降低住院费用，节约住院时间[12, 13]。尽管微创治疗具有诸多优势，但本研究胆总管结石合并胆囊良性病变者，仍以选择传统外科开腹手术居多。分析可能原因如下：① ERCP+LC术需分2步完成，部分患者为避免“麻烦”，选择一劳永逸。② 患者对微创治疗知之甚少，担心微创治疗技术不成熟，仍选择传统手术。
总之，ERCP已逐渐成为治疗胆总管结石特别是单纯胆总管结石的首选。临床需结合患者实际情况综合考虑，对不同患者选择恰当的治疗方式，做到个体化治疗。这样才能达到既取出结石，缓解患者痛苦，又减少并发症和费用支出的目的。
胆总管结石为临床上常见病、多发病，其发病率逐年升高，部分患者同时合并胆囊良性病变（胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆囊炎等）。传统的开腹手术是治疗这类疾病的重要手段。随着消化内镜和腹腔镜等微创技术的发展，胆结石的治疗理念已发生了很大转变。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石、腹腔镜胆囊切除及二者的联合应用取代传统的开腹手术已逐渐被广大医生和患者所接受。尽管如此，由于各种原因仍然有相当多的胆结石患者接受外科开腹手术治疗。因此，从卫生经济学的角度客观评价不同治疗方法的成本-效果具有重要的临床和社会意义。
我国卫生保健体系正在发生重大变革，现状是医疗保健预算增长的幅度远远跟不上医疗费用上涨的速度，卫生保健的经济需求和资源提供出现了矛盾。在保证医疗效果和安全的前提下，降低医疗成本，获得最大费用效益比是医疗单位、卫生行政管理机构及医疗保险机构不断探索的课题[1]。我们对部分胆总管结石及其合并胆囊良性病变患者采取的不同治疗方法进行了成本-效果分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
① 2009年1月－2012年12月期间我院术前经腹部彩色多普勒超声、上腹部CT、上腹部磁共振胰胆管成像（MRCP）明确诊断为单纯胆总管结石或胆总管结石合并胆囊良性病变的患者；② 于住院期间接受ERCP或腹腔镜或外科开腹手术治疗。
1.2 排除标准
① 住院时出现与手术无关的其他严重心、肺、脑、肾等方面的疾病需延长住院时间者；② 合并肝内胆管结石者行手术治疗者，术中或术后病理证实为胆道系统恶性肿瘤而需再次手术或其他治疗者；③ 因其他原因住院治疗，期间发现胆结石而行手术取石者。
1.3 一般资料
符合上述标准的单纯胆总管结石患者769例，其中男285例，女484例；年龄（59.77 ± 16.20）岁；其中接受ERCP治疗者596例（ERCP组），接受开腹手术治疗者173例（手术取石组）。
符合上述标准的胆总管结石合并胆囊良性病变患者196例，其中男78例，女118例；年龄（56.80 ± 18.26）岁；其中接受ERCP+腹腔镜胆囊切除（LC）联合治疗者29例（ERCP+LC组），接受单纯腹腔镜治疗者38例（腹腔镜组），接受开腹手术治疗者129例（手术取石+切除组）。
单纯胆总管结石患者各组间及胆总管结石合并胆囊良性病变患者各组之间比较，性别、年龄及术前总胆红素、直接胆红素、白细胞计数、中性粒细胞百分率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
各组患者间基线资料（1.4 治疗方法
所有患者明确诊断后，于术前完善大小便常规、血常规、肝肾功、电解质、凝血常规、输血前全套及心电图、胸部X线片检查。
ERCP组患者行ERCP常规胆管插管，造影明确结石部位和大小。采用十二指肠乳头括约肌切开（EST）或柱状气囊扩张乳头后取石，对结石较大者结合机械碎石后再取石。手术取石组患者行传统的开腹胆总管切开取石、胆肠吻合术。
ERCP+LC组患者于ERCP取石后择期行LC术。腹腔镜组患者采用腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石+胆囊切除术。手术取石+切除组患者行开腹胆总管切开取石术+胆囊切除术。
1.5 成本计算
本研究中的成本指患者此次住院治疗所产生的相关费用，包括住院费、药费、诊疗费、护理费、材料费及手术费。
1.6 观察指标
胆总管结石成功取出且无结石残留和（或）成功切除胆囊视为治愈。观察不同治疗组患者的住院时间、术前准备时间、住院总费用、治愈率及术后并发症发生率。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，两组间数据比较采用t检验，多组间数据比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 不同方法治疗单纯胆总管结石的成本-效果比较
ERCP组596例患者中，578例成功取净结石，最大结石达3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，治愈率为96.98%（578/596）。其中15例因胆管内结石过多住院期间分2次ERCP手术取净。18例ERCP取石不成功，原因包括：胆总管明显狭窄、胆总管结石过大、胆总管解剖结构异常等，均于ERCP术后择期行开腹胆总管切开取石治疗。ERCP组术后并发症发生率为2.52%（15/596），包括消化道出血5例，ERCP术后胰腺炎10例，均予以禁食、抑酸、止血等保守治疗后治愈。
手术取石组173例患者中，165例成功取净结石，治愈率为95.34% （165/173）。8例患者结石未取净，其中3例术后择期行ERCP取石成功，5例术后择期再次住院行胆道镜取石成功。术后并发症发生率为2.07%（4/173），包括胆道出血2例，术后梗阻性黄疸1例，术后胆漏1例，予以药物止血、再次手术、引流等治疗后治愈。
两组患者的治愈率及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但ERCP组患者住院时间、术前准备时间及住院总费用均短于或小于手术取石者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
不同方法治疗单纯胆总管结石的成本-效果比较结果
2.2 不同方法治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的成本-效果比较
29例ERCP+LC组患者中，28例成功取石，住院期间均择期完成LC术，治愈率为96.55%（28/29）。1例患者因胆总管明显狭窄，ERCP取石不成功而转外科开腹手术。术后出现1例并发症，为消化道出血，经内镜下止血治疗后治愈。
124例手术取石+切除组患者中，119例成功取石，治愈率为95.97%（119/124）。5例结石未取净者中，1例术后择期行ERCP取石成功，4例术后择期再次住院行胆道镜取石成功。术后出现并发症4例，其中胆道出血3例，术后梗阻性黄疸1例，经药物止血、引流等治疗后痊愈。
38例腹腔镜组患者中，36例成功取石，治愈率为94.74%（36/38）。2例患者分别因严重胆总管出血及腹腔粘连转开腹手术。术后出现并发症1例，为胆道出血，经药物止血保守治疗后治愈。
3组患者的治愈率及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；ERCP+LC组与腹腔镜组住院总费用、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但前者术前准备时间明显短于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCP+LC组的住院总费用、住院时间及术前准备时间明显少于或短于手术取石+切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
不同方法治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的成本-效果比较结果
3 讨论
胆结石是消化系统常见的疾病之一，包括单纯胆管结石、胆囊结石、胆管结石合并胆囊结石等。外科开腹手术是治疗这类疾病的主要手段。近几十年来，随着治疗性ERCP和腹腔镜技术的广泛应用，胆结石的治疗逐渐向微创化发展。与传统外科手术比较，微创治疗具有患者痛苦小、住院时间短、术后恢复快及花费少等优点[2]。本研究结果显示，接受ERCP治疗者与接受传统外科治疗者在胆总管结石治愈率及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05），说明ERCP具有与外科手术同等的疗效。从成本-效果分析看，ERCP无论在住院总费用还是在住院时间及术前准备时间方面，均优于外科开腹手术。本研究中，596例单纯胆总管结石患者选择ERCP治疗，而选择外科开腹手术治疗者为173例。虽然前者数量明显多于后者，但仍然有相当部分患者接受了外科手术治疗。究其原因，一方面与部分外科医生对ERCP治疗认识不足有关，另一方面也与患者对该技术了解较少有关。因此，ERCP治疗胆总管结石还有待更广泛全面的开展，使患者真正受益。
胆总管结石合并胆囊良性病变者，目前治疗方案主要有：ERCP + LC术、开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术、腹腔镜下胆总管探查取石术+胆囊切除术。已有文献表明，以ERCP及腹腔镜为代表的胆道微创手术与传统外科手术疗效相同，更兼有费用少、住院时间短、患者痛苦少等特点[3-7]。本研究结果可见，ERCP + LC组、腹腔镜组与手术取石+切除组在治愈率及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义； 而与开腹手术相比，微创治疗无论在治疗费用、住院时间及术前准备时间方面均更有优势。有文献报道，单纯腹腔镜手术与ERCP +择期LC术比较，前者住院时间及住院费用短于或少于后者[8, 9]。本研究中接受ERCP +择期LC术者与接受单纯腹腔镜者相比，住院总费用差异无统计学意义。循证医学研究也发现，一次性腹腔镜手术与ERCP +择期LC术在治疗胆总管结石合并胆囊结石方面，无论是病死率、并发症发生率，还是结石取净率方面差异均无统计学意义[10, 11]。新近有文献报道，同台1次完成ERCP+LC手术与ERCP术后择期再行LC术具有同样的安全性，有助于进一步降低住院费用，节约住院时间[12, 13]。尽管微创治疗具有诸多优势，但本研究胆总管结石合并胆囊良性病变者，仍以选择传统外科开腹手术居多。分析可能原因如下：① ERCP+LC术需分2步完成，部分患者为避免“麻烦”，选择一劳永逸。② 患者对微创治疗知之甚少，担心微创治疗技术不成熟，仍选择传统手术。
总之，ERCP已逐渐成为治疗胆总管结石特别是单纯胆总管结石的首选。临床需结合患者实际情况综合考虑，对不同患者选择恰当的治疗方式，做到个体化治疗。这样才能达到既取出结石，缓解患者痛苦，又减少并发症和费用支出的目的。
