引用本文： 刘亚, 贾乾斌, 秦敏, 周雪丽, 李孜, 唐晓红. 持续质量改进在腹腔镜下腹膜透析置管中的应用. 华西医学, 2014, 29(10): 1827-1831. doi: 10.7507/1002-0179.20140556 复制
腹膜透析管路的畅通是腹膜透析得以顺利进行的前提和保障，腹膜透析管的机械性故障是除腹膜炎之外造成腹膜透析技术失败的另一重要原因[1]。腹膜透析置管技术与腹膜透析管的功能密切相关。随着麻醉技术、外科微创技术的不断提高，腹腔镜下腹膜透析置管技术已逐渐开展，具有插管准确到位、创伤小、疼痛减轻明显、术后并发症少等优点，国内相关报道也不断增加[2-6]。我院腹膜透析中心于2011年首次尝试使用这一技术进行腹膜透析置管，经过3个月的初步探索，如何提高这一技术的质量使其得以普及成为当时亟待解决的问题。
持续质量改进（CQI）最早源于上世纪50年代的工业企业质量管理领域，现已逐步渗透到欧美地区的医疗健康服务行业。CQI在医疗实践过程中以患者需求为动力，强调医生、护士、管理者、患者乃至社会共同参与，持续收集资料、动态观察、随时对质量管理加以改进。在具体操作过程中它包括设计、实施、检查、应用（PDCA）4个步骤[7]。近年来，CQI管理理念也在透析领域中不断渗透，对提高腹膜透析治疗质量取得了明显成效[8, 9]。
我中心长期将CQI理念应用于腹膜透析质量管理中。在实施腹腔镜下腹膜透析置管技术过程中应用CQI管理理念与模式，对手术并发症、腹膜透析导管功能进行监测，改进手术方法与患者管理流程，改良患者术后护理方法，现将这一过程报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院终末期肾脏病（ESRD）拟行腹膜透析治疗患者，CQI前（2011年1月－3月）于腹腔镜下行置管手术29例；CQI后（2011年4月－2012年1月）腹腔镜下置管41例。所用腹膜透析管均为双涤纶套Tenckhoff直管，所有患者术后在我科门诊规律随访6个月以上。
1.2 持续质量改进过程
1.2.1 设计
① 现况与问题：在制定CQI的计划之前，我们对本中心既往（2010年）传统开腹置管手术的并发症、住院时间及手术费用与2011年开始采用全身麻醉下腹腔镜置管最初3个月相关指标进行全面的调查，仔细分析其特点。同时阅读了国际腹膜透析协会（ISPD）相关指南[10]的建议以及相关文献和会议资料，分析和比较与其他腹膜透析中心术后并发症发生情况的不同以及与指南推荐目标值的差异。
在调查过程中我们发现，在CQI前1年，开腹下行腹膜透析导管置入共166例，并发症中最为突出的是导管末端移位或堵管共18例次（10.84%），虽然根据2010年ISPD所发表的关于腹膜透析手术置管临床指南，导管失功率应＜20%[10]，但有文献报道腹腔镜术后腹膜透析导管移位发生率仅2.7%[11]，另有国外文献报道由于大网膜包裹造成的堵管发生率为4.0%～34.5%[12, 13]。仍有相当部分的患者需要二次手术重新置管。
在行腹腔镜置管的最初3个月共进行腹膜透析导管置入29例，其中发生导管末端移位2例次（6.90%），漏液13例次（44.83%）。术后导管功能障碍有所减少，术后漏液的发生率非常高。
② 目标设定：因为术后导管功能障碍仍是明显影响腹膜透析治疗顺利进行的关键，我们把术后初期导管功能障碍的发生率设定为3%，较CQI之前腹腔镜手术的发生率减少一半。而术后漏液在腹腔镜手术术后明显高于开腹手术，我们设定将漏液发生率为与之前开腹手术相当，即8%左右。其余指标均应优于或相当于开腹手术。
③ 组建团队：CQI工作团队的组建以共同的愿景以及特色的文化为基础，这是顺利完成CQI计划的关键所在。团队成员包括：腹膜透析医生、普外科医生、麻醉科医生、腹膜透析护士、日间手术中心、其他科室相关人员、患者及家属等。CQI团队中各成员担负着不同的职责。腹膜透析医生：负责整个CQI的设计与实施，向患者及家属详细讲解两种手术置管方式的优缺点；部分患者根据病情不同建议选用不同的手术方式（如既往腹部手术病史、对疼痛敏感难以耐受的患者采用腹腔镜手术，本身病情较重、心肺功能不佳的患者难以耐受全身麻醉，建议采用开腹手术）；负责开腹置管手术、制定腹膜透析处方，处理术后并发症。普外科医生：负责进行腹腔镜手术，由专人进行，以利于手术方式的不断总结与持续提高。麻醉科医生：与腹膜透析医生共同制定尿毒症患者可进行全身麻醉的指征，在此基础上反复修正，确保患者安全；负责腹腔镜手术过程中患者的麻醉及术后苏醒。腹膜透析护士：术前教育、术后护理与培训，协助腹膜透析医生共同处理并发症；CQI数据的收集与总结。
④ 制定流程与监测指标：我们制定了腹腔镜下腹膜透析置管手术及围手术期管理的流程（图 1）：首先，根据患者意愿及病情合理选择手术方式；术前除按照腹膜透析置管手术常规准备外，安排麻醉医师访视确定患者是否能进行全身麻醉手术，根据麻醉医师要求安排相关复查；对符合条件的患者由腹膜透析护士讲解全身麻醉手术注意事项；手术过程中根据术中发现腹腔有粘连、网膜超过真骨盆的患者进行粘连解除术及预防性网膜固定术；术后加强患者及家属的培训，并进行操作考核，根据患者的残肾功能制定初始透析的时机与剂量。
图1
腹腔镜下腹膜透析置管手术及围手术期管理流程图
⑤ 监测指标：术后严重出血、漏液、术后2周内腹膜透析相关感染（外口感染与腹膜炎）、导管移位与堵管、住院时间及费用。
1.2.2 实施
按照之前制定好的流程和计划进行实施。根据之前3个月的数据与经验，我们定期总结，并进行了以下改进。其一，定期与普外科医生沟通总结制度，每月末将当月手术并发症总结后与专门负责手术的外科医生沟通讨论，改进手术方式。改进内容包括：① 预防性网膜固定术：如针对之前出现的2例导管移位的患者进行了腹腔镜下导管复位手术，均发现是由网膜冗长包裹所致。在其后的手术中如发现网膜超过真骨盆的患者进行预防性网膜固定术。② 针对漏液发生率较高，在拟进行腹膜透析导管置入处、trocar穿刺之前在腹直肌前鞘预置荷包，确保腹膜透析管内cuff放置在腹直肌内，收紧荷包，同时加强其他穿刺孔的缝合。③ 穿刺与置管位置：置管位置过高容易漂管，位置过低患者会有盆底刺激症状，根据不同体型的患者探讨腹腔镜手术腹膜透析置管切口位置应如何进行适当调整。其二，定期与麻醉医生沟通，不断修正尿毒症患者可以进行全身麻醉的指征，术前血压控制、术后苏醒过程中的注意事项。其三，腹膜透析医生护士共同讨论改进方案。内容包括：① 针对渗液问题改变术后透析方案：对于有一定残肾功能与内环境稳定的患者可安排术后2～4周再开始透析治疗；对于术后需要立即开始透析治疗的患者采取短时、少量、多次的间歇性膜膜透析（IPD）方案。② 改变患者培训流程：由于腹腔镜术后患者恢复较快，加强对患者与家属的操作培训，不需立即透析的患者改为门诊培训与考核。
1.2.3 检验
最初每月进行，在质量稳定后每3个月进行一次质量汇报，总结之前设立的监测指标，对于没有达到设定目标的问题分析原因，进一步修订治疗计划。
1.2.4 应用
如果通过连续监测，患者置管手术并发症不断下降，达到设定目标，我们就将质量改进流程长期应用于临床工作中。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期并发症比较
2.1.1 导管功能障碍
2010年开腹手术术后发生腹膜透析导管末端移位或堵管共18例次（10.84%），均通过再次开腹手术重新置管成功纠正。腹腔镜手术CQI前术后发生腹膜透析管功能障碍2例（6.90%），经腹腔镜手术纠正，均为大网膜包裹所致导管移位及堵塞。CQI后对术中发现网膜冗长者予以网膜固定，腹膜透析管功能障碍仅1例（2.44%），与2010年传统开腹手术相比差异无统计学意义（P=0.131），但发生率明显降低，与腹腔镜手术CQI之前相比有明显下降，虽差异无统计学意义（P=0.566），但达到我们之前所设定的减少一半的目标。
2.1.2 出血
2010年开腹手术术后明显出血3例次（1.81%）；腹腔镜手术CQI前术后无患者因活动性出血需输血治疗；CQI后发生严重出血1例（2.44%），该患者为血友病患者，予以输入冷沉淀及红细胞悬液等内科保守处理后出血停止。开腹手术、腹腔镜CQI前后术后出血发生率差异无统计学意义。
2.1.3 围手术期腹膜透析相关性感染
2010年开腹手术术后2周内发生腹膜炎3例次（1.81%），隧道及外口感染5例次（3.01%）。腹腔镜手术CQI前术后发生腹膜透析相关性腹膜炎2例，CQI后术后仅发生腹膜炎1例，CQI前后术后2周内均无外口及隧道感染。三者在腹膜炎、隧道及外口感染方面均差异无统计学意义。
2.1.4 漏液
开腹手术术后漏液12例次（7.23%），腹腔镜手术CQI前发生腹膜透析液渗漏13例（44.83%），而CQI后漏液仅4例（9.76%），基本达到事先所设定为8%的目标值，且CQI前后比较差异有统计学意义（P= 0.001）；CQI后腹腔镜手术的漏液发生率与开腹手术差异无统计学意义（P=0.528）。
2.2 手术相关卫生经济学指标比较
2010年行开腹手术的患者平均住院时间为17.30 d，腹腔镜手术CQI前为11.60 d，CQI之后为9.24 d，差异有统计学意义。2010年行开腹手术的患者平均住院费用为17 997.32元，腹腔镜手术CQI前为15 768.70元，CQI之后为13 454.52元，差异有统计学意义。
3 讨论
根据2010年ISPD所发表的关于腹膜透析手术置管临床指南[10]，导管失功率应＜20%，术后明显出血发生率应＜1%，术后2周内隧道出口感染率及腹膜炎发生率＜5%，肠穿孔率应＜1%。在我们既往的开腹手术术后，导管功能障碍发生率为10.84%，术后明显出血为1.81%，腹膜炎发生率为1.81%，隧道及外口感染发生率为3.01%，无肠穿孔发生。可见，我中心在开腹置管手术相关并发症的发生率基本在指南的要求以内，但术后导管功能障碍仍较高。
当我们将腹腔镜这一微创技术应用到腹膜透析置管后，最初3个月的探索显示两种手术方式在出血、感染方面无明显差异，腹腔镜手术术后腹膜透析导管功能障碍发生率有所下降，但术后漏液发生率较前明显增加。围绕提高腹腔镜手术质量的CQI开展之后，我们在减少术后导管并发症方面继续提高，术后漏液发生率也大大减少，二者均基本达到我们在CQI之前设定的目标值。同时，CQI过程中对于术后并发症的减少、手术及住院流程的改进，还降低了患者腹膜透析置管的住院时间和住院费用，取得了良好的社会-经济学效益。
腹膜透析导管功能障碍主要包括导管移位及导管堵塞，我中心主要为导管移位，根据二次手术发现多为网膜包裹。根据文献报道，极少数患者还存在输卵管伞部包裹导管所致堵塞[3]。在CQI的过程中，我们不断加强术后护理、预防及处理便秘、腹膜透析管冲洗等措施确保管路通畅。特别针对网膜包裹，多发生在术后2周，与网膜对异物的排斥与清除功能有关，我们与外科医生共同探讨，对于网膜冗长患者采用可吸收线进行预防性网膜固定悬吊，使得术后导管功能障碍由之前的6.90%下降至2.44%，达到CQI所设定的目标，与开腹手术相比差异无统计学意义。网膜固定技术操作简便，未明显延长手术时间，未见穿孔、出血等并发症发生，值得在腹腔镜腹膜透析置管操作中予以推荐[6, 14]，必要时可行输卵管固定术[15]。国内有文献报道，在腹腔镜腹膜透析置管术中可行腹膜透析管末端固定于腹腔底部，也可降低导管移位，对清除已包裹透析管的大网膜和预防包裹有良好效果[16, 17]。从而避免这些组织的附着导致腹膜透析管的堵塞或移位。
由于腹腔镜下进行腹膜透析置管时，无法和开腹手术一样在腹直肌后鞘及腹膜预置荷包、有效防止腹膜透析液从管周渗漏，使得腹腔镜势必较开腹手术术后漏液的发生率更高。在CQI过程中，我们从两方面来减少渗液的发生，一方面加强缝合，创造性提出在腹直肌前鞘预置荷包；另一方面延长术后IPD治疗时间或改变既往术后立即治疗的模式。进行腹透置管的患者大多都需要术后立即透析治疗。CQI后对于这部分患者术后IPD治疗的时间由3 d延长为7 d，腹膜透析液一般为1 000 mL/次，4次/d。有文献观察腹膜透析液引流时间不宜过长，流速不能过快，一般要求引流不超过20 min[18]，因长时间或过快引流腹膜透析液可能造成导管末端负压增大，吸引网膜包裹腹膜透析管。在临床中应注意观察及时处理。对于有一定残余肾功能患者推迟腹膜透析开始治疗的时间，如无明显并发症术后3 d天即可出院，其后在门诊进行操作培训与冲管，术后2～4周开始透析治疗。经过以上努力，CQI后漏液发生率明显降低，与CQI之前差异有统计学意义，基本达到CQI预期的目标值。
腹腔镜患者均采用静脉全身麻醉联合吸入麻醉技术，所有手术病例均无麻醉意外发生。术前严格规定纳入患者的适应证，排除存在肺部感染、心脑血管疾病、血红蛋白＜60 g/L及老年患者，术前3 d内复查无明显电解质紊乱；术中注意术中严密监测生命体征，术后进行常规24 h心电监护。
与此同时，CQI之后腹膜透析置管患者的住院时间与住院费用也明显降低。这一方面由于腹腔镜手术本身创伤小、术后恢复快，虽然手术费用高于传统开腹手术，但术后住院时间与费用明显下降。另一方面得益于CQI过程中对手术技巧与细节地不断总结与改进，使得手术并发症明显降低；同时改进术后培训与透析治疗的模式，减少术后住院时间与费用。
我们在此次CQI过程中改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，将CQI过程中不断修订的方法与流程运用于实际临床过程之中，从而提高腹腔镜在腹膜透析置管中运用的质量。而在运用的过程中，我们发现了新的问题，比如我中心就诊的尿毒症患者往往是出现了明显尿毒症症状或并发症才愿意接受透析治疗，如何加强对患者的教育，使得腹膜透析置管这一手术能从目前急诊/半急诊手术转变为择期手术，这对于减少术后并发症、提高腹腔镜手术治疗的指征又将有很大的帮助。可见，在CQI过程中，可通过常规检测和评估，发现问题的发展趋势，在问题发生前就采取积极的预防措施或改进措施，变被动为主动。将优化的措施再次应用到CQI循环，循环往复的过程中使得腹膜透析置管的手术质量与卫生经济学效益呈螺旋式上升。
腹膜透析管路的畅通是腹膜透析得以顺利进行的前提和保障，腹膜透析管的机械性故障是除腹膜炎之外造成腹膜透析技术失败的另一重要原因[1]。腹膜透析置管技术与腹膜透析管的功能密切相关。随着麻醉技术、外科微创技术的不断提高，腹腔镜下腹膜透析置管技术已逐渐开展，具有插管准确到位、创伤小、疼痛减轻明显、术后并发症少等优点，国内相关报道也不断增加[2-6]。我院腹膜透析中心于2011年首次尝试使用这一技术进行腹膜透析置管，经过3个月的初步探索，如何提高这一技术的质量使其得以普及成为当时亟待解决的问题。
持续质量改进（CQI）最早源于上世纪50年代的工业企业质量管理领域，现已逐步渗透到欧美地区的医疗健康服务行业。CQI在医疗实践过程中以患者需求为动力，强调医生、护士、管理者、患者乃至社会共同参与，持续收集资料、动态观察、随时对质量管理加以改进。在具体操作过程中它包括设计、实施、检查、应用（PDCA）4个步骤[7]。近年来，CQI管理理念也在透析领域中不断渗透，对提高腹膜透析治疗质量取得了明显成效[8, 9]。
我中心长期将CQI理念应用于腹膜透析质量管理中。在实施腹腔镜下腹膜透析置管技术过程中应用CQI管理理念与模式，对手术并发症、腹膜透析导管功能进行监测，改进手术方法与患者管理流程，改良患者术后护理方法，现将这一过程报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院终末期肾脏病（ESRD）拟行腹膜透析治疗患者，CQI前（2011年1月－3月）于腹腔镜下行置管手术29例；CQI后（2011年4月－2012年1月）腹腔镜下置管41例。所用腹膜透析管均为双涤纶套Tenckhoff直管，所有患者术后在我科门诊规律随访6个月以上。
1.2 持续质量改进过程
1.2.1 设计
① 现况与问题：在制定CQI的计划之前，我们对本中心既往（2010年）传统开腹置管手术的并发症、住院时间及手术费用与2011年开始采用全身麻醉下腹腔镜置管最初3个月相关指标进行全面的调查，仔细分析其特点。同时阅读了国际腹膜透析协会（ISPD）相关指南[10]的建议以及相关文献和会议资料，分析和比较与其他腹膜透析中心术后并发症发生情况的不同以及与指南推荐目标值的差异。
在调查过程中我们发现，在CQI前1年，开腹下行腹膜透析导管置入共166例，并发症中最为突出的是导管末端移位或堵管共18例次（10.84%），虽然根据2010年ISPD所发表的关于腹膜透析手术置管临床指南，导管失功率应＜20%[10]，但有文献报道腹腔镜术后腹膜透析导管移位发生率仅2.7%[11]，另有国外文献报道由于大网膜包裹造成的堵管发生率为4.0%～34.5%[12, 13]。仍有相当部分的患者需要二次手术重新置管。
在行腹腔镜置管的最初3个月共进行腹膜透析导管置入29例，其中发生导管末端移位2例次（6.90%），漏液13例次（44.83%）。术后导管功能障碍有所减少，术后漏液的发生率非常高。
② 目标设定：因为术后导管功能障碍仍是明显影响腹膜透析治疗顺利进行的关键，我们把术后初期导管功能障碍的发生率设定为3%，较CQI之前腹腔镜手术的发生率减少一半。而术后漏液在腹腔镜手术术后明显高于开腹手术，我们设定将漏液发生率为与之前开腹手术相当，即8%左右。其余指标均应优于或相当于开腹手术。
③ 组建团队：CQI工作团队的组建以共同的愿景以及特色的文化为基础，这是顺利完成CQI计划的关键所在。团队成员包括：腹膜透析医生、普外科医生、麻醉科医生、腹膜透析护士、日间手术中心、其他科室相关人员、患者及家属等。CQI团队中各成员担负着不同的职责。腹膜透析医生：负责整个CQI的设计与实施，向患者及家属详细讲解两种手术置管方式的优缺点；部分患者根据病情不同建议选用不同的手术方式（如既往腹部手术病史、对疼痛敏感难以耐受的患者采用腹腔镜手术，本身病情较重、心肺功能不佳的患者难以耐受全身麻醉，建议采用开腹手术）；负责开腹置管手术、制定腹膜透析处方，处理术后并发症。普外科医生：负责进行腹腔镜手术，由专人进行，以利于手术方式的不断总结与持续提高。麻醉科医生：与腹膜透析医生共同制定尿毒症患者可进行全身麻醉的指征，在此基础上反复修正，确保患者安全；负责腹腔镜手术过程中患者的麻醉及术后苏醒。腹膜透析护士：术前教育、术后护理与培训，协助腹膜透析医生共同处理并发症；CQI数据的收集与总结。
④ 制定流程与监测指标：我们制定了腹腔镜下腹膜透析置管手术及围手术期管理的流程（图 1）：首先，根据患者意愿及病情合理选择手术方式；术前除按照腹膜透析置管手术常规准备外，安排麻醉医师访视确定患者是否能进行全身麻醉手术，根据麻醉医师要求安排相关复查；对符合条件的患者由腹膜透析护士讲解全身麻醉手术注意事项；手术过程中根据术中发现腹腔有粘连、网膜超过真骨盆的患者进行粘连解除术及预防性网膜固定术；术后加强患者及家属的培训，并进行操作考核，根据患者的残肾功能制定初始透析的时机与剂量。
图1
腹腔镜下腹膜透析置管手术及围手术期管理流程图
⑤ 监测指标：术后严重出血、漏液、术后2周内腹膜透析相关感染（外口感染与腹膜炎）、导管移位与堵管、住院时间及费用。
1.2.2 实施
按照之前制定好的流程和计划进行实施。根据之前3个月的数据与经验，我们定期总结，并进行了以下改进。其一，定期与普外科医生沟通总结制度，每月末将当月手术并发症总结后与专门负责手术的外科医生沟通讨论，改进手术方式。改进内容包括：① 预防性网膜固定术：如针对之前出现的2例导管移位的患者进行了腹腔镜下导管复位手术，均发现是由网膜冗长包裹所致。在其后的手术中如发现网膜超过真骨盆的患者进行预防性网膜固定术。② 针对漏液发生率较高，在拟进行腹膜透析导管置入处、trocar穿刺之前在腹直肌前鞘预置荷包，确保腹膜透析管内cuff放置在腹直肌内，收紧荷包，同时加强其他穿刺孔的缝合。③ 穿刺与置管位置：置管位置过高容易漂管，位置过低患者会有盆底刺激症状，根据不同体型的患者探讨腹腔镜手术腹膜透析置管切口位置应如何进行适当调整。其二，定期与麻醉医生沟通，不断修正尿毒症患者可以进行全身麻醉的指征，术前血压控制、术后苏醒过程中的注意事项。其三，腹膜透析医生护士共同讨论改进方案。内容包括：① 针对渗液问题改变术后透析方案：对于有一定残肾功能与内环境稳定的患者可安排术后2～4周再开始透析治疗；对于术后需要立即开始透析治疗的患者采取短时、少量、多次的间歇性膜膜透析（IPD）方案。② 改变患者培训流程：由于腹腔镜术后患者恢复较快，加强对患者与家属的操作培训，不需立即透析的患者改为门诊培训与考核。
1.2.3 检验
最初每月进行，在质量稳定后每3个月进行一次质量汇报，总结之前设立的监测指标，对于没有达到设定目标的问题分析原因，进一步修订治疗计划。
1.2.4 应用
如果通过连续监测，患者置管手术并发症不断下降，达到设定目标，我们就将质量改进流程长期应用于临床工作中。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期并发症比较
2.1.1 导管功能障碍
2010年开腹手术术后发生腹膜透析导管末端移位或堵管共18例次（10.84%），均通过再次开腹手术重新置管成功纠正。腹腔镜手术CQI前术后发生腹膜透析管功能障碍2例（6.90%），经腹腔镜手术纠正，均为大网膜包裹所致导管移位及堵塞。CQI后对术中发现网膜冗长者予以网膜固定，腹膜透析管功能障碍仅1例（2.44%），与2010年传统开腹手术相比差异无统计学意义（P=0.131），但发生率明显降低，与腹腔镜手术CQI之前相比有明显下降，虽差异无统计学意义（P=0.566），但达到我们之前所设定的减少一半的目标。
2.1.2 出血
2010年开腹手术术后明显出血3例次（1.81%）；腹腔镜手术CQI前术后无患者因活动性出血需输血治疗；CQI后发生严重出血1例（2.44%），该患者为血友病患者，予以输入冷沉淀及红细胞悬液等内科保守处理后出血停止。开腹手术、腹腔镜CQI前后术后出血发生率差异无统计学意义。
2.1.3 围手术期腹膜透析相关性感染
2010年开腹手术术后2周内发生腹膜炎3例次（1.81%），隧道及外口感染5例次（3.01%）。腹腔镜手术CQI前术后发生腹膜透析相关性腹膜炎2例，CQI后术后仅发生腹膜炎1例，CQI前后术后2周内均无外口及隧道感染。三者在腹膜炎、隧道及外口感染方面均差异无统计学意义。
2.1.4 漏液
开腹手术术后漏液12例次（7.23%），腹腔镜手术CQI前发生腹膜透析液渗漏13例（44.83%），而CQI后漏液仅4例（9.76%），基本达到事先所设定为8%的目标值，且CQI前后比较差异有统计学意义（P= 0.001）；CQI后腹腔镜手术的漏液发生率与开腹手术差异无统计学意义（P=0.528）。
2.2 手术相关卫生经济学指标比较
2010年行开腹手术的患者平均住院时间为17.30 d，腹腔镜手术CQI前为11.60 d，CQI之后为9.24 d，差异有统计学意义。2010年行开腹手术的患者平均住院费用为17 997.32元，腹腔镜手术CQI前为15 768.70元，CQI之后为13 454.52元，差异有统计学意义。
3 讨论
根据2010年ISPD所发表的关于腹膜透析手术置管临床指南[10]，导管失功率应＜20%，术后明显出血发生率应＜1%，术后2周内隧道出口感染率及腹膜炎发生率＜5%，肠穿孔率应＜1%。在我们既往的开腹手术术后，导管功能障碍发生率为10.84%，术后明显出血为1.81%，腹膜炎发生率为1.81%，隧道及外口感染发生率为3.01%，无肠穿孔发生。可见，我中心在开腹置管手术相关并发症的发生率基本在指南的要求以内，但术后导管功能障碍仍较高。
当我们将腹腔镜这一微创技术应用到腹膜透析置管后，最初3个月的探索显示两种手术方式在出血、感染方面无明显差异，腹腔镜手术术后腹膜透析导管功能障碍发生率有所下降，但术后漏液发生率较前明显增加。围绕提高腹腔镜手术质量的CQI开展之后，我们在减少术后导管并发症方面继续提高，术后漏液发生率也大大减少，二者均基本达到我们在CQI之前设定的目标值。同时，CQI过程中对于术后并发症的减少、手术及住院流程的改进，还降低了患者腹膜透析置管的住院时间和住院费用，取得了良好的社会-经济学效益。
腹膜透析导管功能障碍主要包括导管移位及导管堵塞，我中心主要为导管移位，根据二次手术发现多为网膜包裹。根据文献报道，极少数患者还存在输卵管伞部包裹导管所致堵塞[3]。在CQI的过程中，我们不断加强术后护理、预防及处理便秘、腹膜透析管冲洗等措施确保管路通畅。特别针对网膜包裹，多发生在术后2周，与网膜对异物的排斥与清除功能有关，我们与外科医生共同探讨，对于网膜冗长患者采用可吸收线进行预防性网膜固定悬吊，使得术后导管功能障碍由之前的6.90%下降至2.44%，达到CQI所设定的目标，与开腹手术相比差异无统计学意义。网膜固定技术操作简便，未明显延长手术时间，未见穿孔、出血等并发症发生，值得在腹腔镜腹膜透析置管操作中予以推荐[6, 14]，必要时可行输卵管固定术[15]。国内有文献报道，在腹腔镜腹膜透析置管术中可行腹膜透析管末端固定于腹腔底部，也可降低导管移位，对清除已包裹透析管的大网膜和预防包裹有良好效果[16, 17]。从而避免这些组织的附着导致腹膜透析管的堵塞或移位。
由于腹腔镜下进行腹膜透析置管时，无法和开腹手术一样在腹直肌后鞘及腹膜预置荷包、有效防止腹膜透析液从管周渗漏，使得腹腔镜势必较开腹手术术后漏液的发生率更高。在CQI过程中，我们从两方面来减少渗液的发生，一方面加强缝合，创造性提出在腹直肌前鞘预置荷包；另一方面延长术后IPD治疗时间或改变既往术后立即治疗的模式。进行腹透置管的患者大多都需要术后立即透析治疗。CQI后对于这部分患者术后IPD治疗的时间由3 d延长为7 d，腹膜透析液一般为1 000 mL/次，4次/d。有文献观察腹膜透析液引流时间不宜过长，流速不能过快，一般要求引流不超过20 min[18]，因长时间或过快引流腹膜透析液可能造成导管末端负压增大，吸引网膜包裹腹膜透析管。在临床中应注意观察及时处理。对于有一定残余肾功能患者推迟腹膜透析开始治疗的时间，如无明显并发症术后3 d天即可出院，其后在门诊进行操作培训与冲管，术后2～4周开始透析治疗。经过以上努力，CQI后漏液发生率明显降低，与CQI之前差异有统计学意义，基本达到CQI预期的目标值。
腹腔镜患者均采用静脉全身麻醉联合吸入麻醉技术，所有手术病例均无麻醉意外发生。术前严格规定纳入患者的适应证，排除存在肺部感染、心脑血管疾病、血红蛋白＜60 g/L及老年患者，术前3 d内复查无明显电解质紊乱；术中注意术中严密监测生命体征，术后进行常规24 h心电监护。
与此同时，CQI之后腹膜透析置管患者的住院时间与住院费用也明显降低。这一方面由于腹腔镜手术本身创伤小、术后恢复快，虽然手术费用高于传统开腹手术，但术后住院时间与费用明显下降。另一方面得益于CQI过程中对手术技巧与细节地不断总结与改进，使得手术并发症明显降低；同时改进术后培训与透析治疗的模式，减少术后住院时间与费用。
我们在此次CQI过程中改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，将CQI过程中不断修订的方法与流程运用于实际临床过程之中，从而提高腹腔镜在腹膜透析置管中运用的质量。而在运用的过程中，我们发现了新的问题，比如我中心就诊的尿毒症患者往往是出现了明显尿毒症症状或并发症才愿意接受透析治疗，如何加强对患者的教育，使得腹膜透析置管这一手术能从目前急诊/半急诊手术转变为择期手术，这对于减少术后并发症、提高腹腔镜手术治疗的指征又将有很大的帮助。可见，在CQI过程中，可通过常规检测和评估，发现问题的发展趋势，在问题发生前就采取积极的预防措施或改进措施，变被动为主动。将优化的措施再次应用到CQI循环，循环往复的过程中使得腹膜透析置管的手术质量与卫生经济学效益呈螺旋式上升。
