引用本文： 王小平, 邓春萌, 王杰, 蒋振华, 李莹, 彭欢. 全程营养管理模式对头颈恶性肿瘤围手术期营养的影响研究. 华西医学, 2014, 29(10): 1845-1848. doi: 10.7507/1002-0179.20140562 复制
恶性肿瘤患者常伴发营养不良，据报道，大约31%～87%恶性肿瘤患者存在营养不良，约l5%的患者在确诊6个月内体质量下降超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见[1]。对恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分[2]，头颈恶性肿瘤采取以根治手术为主的综合治疗，因其解剖部位，手术会影响到咀嚼、吞咽甚至容颜、睡眠、心理等，势必会影响到患者的饮食与营养，患者的康复又与营养密切相关。随着临床实践与观念的不断更新，各学科分工日趋细化，营养在疾病预防与治疗中的地位及作用已获得认同。2012年3月－2013年6月，我们对入院的围手术期头颈恶性肿瘤患者实施全程营养管理，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月－2013年6月住院的头颈恶性肿瘤患者64例，其中男56例，女8例；年龄44～76岁，平均58.37岁；肿瘤部位位于：鼻腔及鼻窦3例，口咽部4例，下咽及喉36例，大涎腺6例，口腔8例，甲状腺5例，颈部转移癌2例；按国际抗癌协会TNM分类标准临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期21例。纳入标准：经病理检查确诊为头颈部恶性肿瘤，未进行放射治疗（放疗）和化学治疗（化疗）拟行手术治疗的患者，无代谢性及肝肾疾病；患者及家属自愿参与本研究。排除标准：肿瘤已处终末期，单纯解决气道梗阻的患者；已进行术前放化疗的患者及家属不愿配合者。将患者随机分成对照组和研究组各32例，两组患者性别、年龄、肿瘤部位及病理分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
临床营养师于患者入院后24 h对其进行营养筛查，同时建立并完善营养病历，包括：患者的一般社会学资料、病史、体格检查、实验室检查、人体测量等。其中收集与营养评定相关的重要指标：体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂中段肌围（MAMC）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血肌酐（CRE）及血尿素（UREA）。在术后3 d再由同一营养师对患者进行术后营养状态筛查，同时收集与营养评定相关的数据。对照组按照围手术期头颈恶性肿瘤的诊疗护理常规给予常规饮食指导及健康教育。研究组则在此基础上实施全程营养管理，对有营养风险或营养不良患者实施由临床营养师参与的营养支持小组（NST）进行干预，具体包括营养评价方法、营养支持途径、制剂和用量等。
1.2.1 全程营养管理模式
① 建立临床营养管理专业队伍：组建NST，由责任组长医师、主治医师、临床营养师、责任护士组成，责任组长医师全面负责患者的临床诊疗工作，主治医师做好与临床营养师及责任护士、患者、家属等的沟通协调工作，在临床诊疗工作中处主导地位。NST以团队的方式对患者进行营养管理，根据患者的具体情况制定最佳的个体化营养方案，以提高营养管理效果。② 全程营养管理的实施方案：全程营养管理是指从患者入院到出院的任一阶段的营养管理，包括出院后的家庭营养支持及随访工作；全程营养管理由NST负责，各自承担不同的角色与任务，如营养筛查、营养干预、饮食指导、健康教育等；全程营养管理必须遵循科学、规范的原则，其目的是及早发现营养不良（足）及营养风险的患者，并给予营养干预及动态评价干预效果；全程营养管理要负责观察并收集与营养相关的信息与数据，不断总结经验并评价效果。
1.2.2 营养风险筛查及营养状况评价
进行合理营养治疗的前提条件必须要正确地评定每例患者的个体营养状况，即使在治疗观察中也要进行再评价，以便及时调整治疗方案。评定患者的营养状况，一般分为2个步骤：首先进行初步筛查，然后进行综合评定[2]。本研究营养筛查工具选用营养风险筛查量表（NRS2002）[3]，≥3分者结合临床实际情况，进一步行综合营养评定。
① NRS2002：该量表为欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐，适用于住院患者营养风险筛查。主要包括3个方面的内容：营养状况受损评分（0～3分）；疾病严重程度评分（0～3分）；年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁加1分。量表总分为0～7分。NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，给予营养干预；NRS评分＜3分虽无营养风险，但应在住院期间每周筛查1次。NRS2002是国际上第1个采用循证医学方法开发的为住院患者进行营养风险筛查的工具[4]，此工具基于128项随机临床研究，循证医学证据充分，减少了评价时因主观因素引发的误差，较为客观地反映被测者的营养风险，同时简便易行、易于推广。已被中华医学会肠外肠内营养学分会选择和推荐作为判断患者是否需要营养治疗的筛查工具[5]。
② 进一步综合营养评定：经过筛查后，有营养风险的患者需进行营养治疗，但还要进行“评定”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断。对因营养因素可能对患者临床结局产生影响的环节进行相关干预。
1.2.3 营养干预策略
对于有营养风险或营养不良的患者，对照组由医师或护士进行常规营养指导：能经口进食的患者告知饮食原则，不具体了解患者进食的种类及量，经口进食有困难的患者静脉输注以葡萄糖为主要供能物质的水电解质溶液，在术后2 d管饲流质饮食，必要时单瓶输注氨基酸、脂肪乳；研究组则进行规范的全程营养管理，进行营养支持的时机为一旦明确存在营养风险或营养不良，支持目的为弥补实际摄入与预计摄入的差距，从而改善患者的营养状态[6]。营养支持的途径首选肠内营养（EN），EN不耐受时联合肠外营养（PN）。因不具备条件进行能量消耗的测定，热能按照104.6 ～125.52 kJ/（kg·d）供给[7]。热氮比为100～150︰1，三大营养素所占比例为碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%。EN为营养科提供的整蛋白型全营养素（商品名：力衡全），PN为中心药房遵医嘱使用3 L袋配置的肠外营养液。术后3 d对其进行筛查评定。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后营养状况
对64例头颈恶性肿瘤患者术前NRS2002评分≥3分者19 例（29.7%），其中对照组9例（28.1%），研究组10 例（31.2%），两组患者术前评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后NRS2002 评分≥3分者31 例（48.4%），其中对照组19例（59.4%），研究组12例（37.5%），两组患者术后评分差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。
表1
两组患者手术前后营养状况比较（n=32，例）
2.2 两组患者手术前后营养相关的各项指标情况
两组患者术后BMI、TSF、MAMC、PA、CRE指标有明显差异，差异具有统计学意义（P＜0.01）；ALB、UREA指标相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者手术前后与营养相关的指标比较（n=32，2.3 两组患者术后并发症、住院时间及费用情况
对照组术后8例患者发生并发症，其中切口感染5例，咽瘘1例，肺部感染2例；研究组术后2例出现并发症，均为切口感染，两组患者无其他严重并发症出现，其术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间及费用比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。
表3
两组患者术后并发症、住院时间及费用情况比较（n=32）
3 讨论
3.1 全程营养管理模式能明显改善头颈恶性肿瘤围手术期营养状况
营养筛查、营养评定与营养干预是营养诊疗的3个关键步骤[8]。恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养筛查[2]。头颈部肿瘤存在营养风险的比例最高[9]，全程营养管理模式的核心就是发挥营养管理专业团队的优势，及时筛查出有营养风险或营养不足的肿瘤患者，尽早进行营养干预及营养支持治疗，从而维持与改善患者的营养状态。从研究数据分析可知，头颈恶性肿瘤营养风险或营养不足发生率为29.7%～48.4%，通过实施全程营养管理，研究组术后NRS评分≥3分的例次明显少于对照组；与营养相关的各项监测指标除ALB、UREA均明显改善，而BMI、TSF、PA、CRE改善更加明显；术后并发症较对照组减少，住院时间明显缩短，住院费用明显降低，使患者从规范的营养治疗受益，改善了患者的临床结局。NRS2002是唯一以发现医院内哪些患者可通过营养支持改善结局为目标的筛查工具[10]。
3.2 专业营养管理团队对头颈恶性肿瘤围手术期患者实施营养管理有其必要性
随着社会和科学发展，生活水平提高，临床营养治疗将更加受到重视[11]。在发达国家，临床营养治疗已成为一种规范的医疗行为，而我国临床营养治疗长期落后于整体医疗水平的发展[12]，临床医生未进行系统的营养学理论及技术的学习培训，无法正确判断：什么情况对患者行营养治疗，做何种治疗及何时停止治疗。由此必然促使建立一支对临床营养专业感兴趣及解决临床营养问题的NST，国内仅有少数医院开设了临床营养病房，大部分营养师往往在患者出现并发症或严重营养不良后才被邀请会诊。NST的目标是为患者提供合理、全面、有效的营养支持，其成员须有相当的临床和营养学双重知识背景和技术水平，掌握更为前沿的临床营养研究动向和热点内容。营养师几乎是NST的固定成员，主要负责EN营养，重点在饮食方面，评价患者的营养状况，对营养治疗策略、标准和原则提出意见和建议[13]。本研究表明，由营养师组成的营养支持团队对患者进行营养管理是有效的，专业营养管理团队对患者实施营养管理是必要的。
3.3 全程营养管理模式在头颈恶性肿瘤围手术期营养管理具有实用性
营养不良是影响恶性肿瘤患者术后恢复的重要原因[14]，早期动态地进行营养筛查及营养评定对术后康复是十分关键的。围手术期不同程度的营养不良是肿瘤外科面临的问题[15]，肿瘤营养学的概念正被逐渐接受[16]，它有异于一般意义的营养学，需要肿瘤学家及营养学家共同努力推动其研究与发展[2]。全程营养管理模式就是在这一观念的推动下，以解决临床实际营养问题为目的，有利于头颈恶性肿瘤围手术期的营养管理的一种管理策略，也为患者下一步的肿瘤治疗提供良好的身体基础和生理条件[17]。通过实施全程营养管理模式，有营养专家参与的NST负责对患者进行营养管理，能及早发现患者的营养风险及营养不良，根据患者的病情、营养状况及时进行规范、科学的营养干预，可有效地改善患者的营养状况及预后。当前在恶性肿瘤的治疗中，虽然对营养问题给予了足够的关注与重视，但又面临营养学科人才缺乏的状况[12]，探索一套符合当前国情又适合每一家医院的营养管理模式，是医务工作者为之努力的方向。采取由NST负责实施的全程营养管理模式值得借鉴。
恶性肿瘤需要综合治疗[18]，头颈恶性肿瘤在术后还需要进行放疗和（或）化疗，本研究已重视了出院后跟踪并评估患者的营养状况，但对相关资料的收集及数据的统计未跟上，是下一步研究的方向；同时营养支持小组还缺少药剂师、经济师的参与，进行肠外营养指导及对全程营养管理模式进行经济成本核算等工作，这也是要力求完善的方面。
恶性肿瘤患者常伴发营养不良，据报道，大约31%～87%恶性肿瘤患者存在营养不良，约l5%的患者在确诊6个月内体质量下降超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见[1]。对恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分[2]，头颈恶性肿瘤采取以根治手术为主的综合治疗，因其解剖部位，手术会影响到咀嚼、吞咽甚至容颜、睡眠、心理等，势必会影响到患者的饮食与营养，患者的康复又与营养密切相关。随着临床实践与观念的不断更新，各学科分工日趋细化，营养在疾病预防与治疗中的地位及作用已获得认同。2012年3月－2013年6月，我们对入院的围手术期头颈恶性肿瘤患者实施全程营养管理，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月－2013年6月住院的头颈恶性肿瘤患者64例，其中男56例，女8例；年龄44～76岁，平均58.37岁；肿瘤部位位于：鼻腔及鼻窦3例，口咽部4例，下咽及喉36例，大涎腺6例，口腔8例，甲状腺5例，颈部转移癌2例；按国际抗癌协会TNM分类标准临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期21例。纳入标准：经病理检查确诊为头颈部恶性肿瘤，未进行放射治疗（放疗）和化学治疗（化疗）拟行手术治疗的患者，无代谢性及肝肾疾病；患者及家属自愿参与本研究。排除标准：肿瘤已处终末期，单纯解决气道梗阻的患者；已进行术前放化疗的患者及家属不愿配合者。将患者随机分成对照组和研究组各32例，两组患者性别、年龄、肿瘤部位及病理分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
临床营养师于患者入院后24 h对其进行营养筛查，同时建立并完善营养病历，包括：患者的一般社会学资料、病史、体格检查、实验室检查、人体测量等。其中收集与营养评定相关的重要指标：体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂中段肌围（MAMC）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血肌酐（CRE）及血尿素（UREA）。在术后3 d再由同一营养师对患者进行术后营养状态筛查，同时收集与营养评定相关的数据。对照组按照围手术期头颈恶性肿瘤的诊疗护理常规给予常规饮食指导及健康教育。研究组则在此基础上实施全程营养管理，对有营养风险或营养不良患者实施由临床营养师参与的营养支持小组（NST）进行干预，具体包括营养评价方法、营养支持途径、制剂和用量等。
1.2.1 全程营养管理模式
① 建立临床营养管理专业队伍：组建NST，由责任组长医师、主治医师、临床营养师、责任护士组成，责任组长医师全面负责患者的临床诊疗工作，主治医师做好与临床营养师及责任护士、患者、家属等的沟通协调工作，在临床诊疗工作中处主导地位。NST以团队的方式对患者进行营养管理，根据患者的具体情况制定最佳的个体化营养方案，以提高营养管理效果。② 全程营养管理的实施方案：全程营养管理是指从患者入院到出院的任一阶段的营养管理，包括出院后的家庭营养支持及随访工作；全程营养管理由NST负责，各自承担不同的角色与任务，如营养筛查、营养干预、饮食指导、健康教育等；全程营养管理必须遵循科学、规范的原则，其目的是及早发现营养不良（足）及营养风险的患者，并给予营养干预及动态评价干预效果；全程营养管理要负责观察并收集与营养相关的信息与数据，不断总结经验并评价效果。
1.2.2 营养风险筛查及营养状况评价
进行合理营养治疗的前提条件必须要正确地评定每例患者的个体营养状况，即使在治疗观察中也要进行再评价，以便及时调整治疗方案。评定患者的营养状况，一般分为2个步骤：首先进行初步筛查，然后进行综合评定[2]。本研究营养筛查工具选用营养风险筛查量表（NRS2002）[3]，≥3分者结合临床实际情况，进一步行综合营养评定。
① NRS2002：该量表为欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐，适用于住院患者营养风险筛查。主要包括3个方面的内容：营养状况受损评分（0～3分）；疾病严重程度评分（0～3分）；年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁加1分。量表总分为0～7分。NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，给予营养干预；NRS评分＜3分虽无营养风险，但应在住院期间每周筛查1次。NRS2002是国际上第1个采用循证医学方法开发的为住院患者进行营养风险筛查的工具[4]，此工具基于128项随机临床研究，循证医学证据充分，减少了评价时因主观因素引发的误差，较为客观地反映被测者的营养风险，同时简便易行、易于推广。已被中华医学会肠外肠内营养学分会选择和推荐作为判断患者是否需要营养治疗的筛查工具[5]。
② 进一步综合营养评定：经过筛查后，有营养风险的患者需进行营养治疗，但还要进行“评定”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断。对因营养因素可能对患者临床结局产生影响的环节进行相关干预。
1.2.3 营养干预策略
对于有营养风险或营养不良的患者，对照组由医师或护士进行常规营养指导：能经口进食的患者告知饮食原则，不具体了解患者进食的种类及量，经口进食有困难的患者静脉输注以葡萄糖为主要供能物质的水电解质溶液，在术后2 d管饲流质饮食，必要时单瓶输注氨基酸、脂肪乳；研究组则进行规范的全程营养管理，进行营养支持的时机为一旦明确存在营养风险或营养不良，支持目的为弥补实际摄入与预计摄入的差距，从而改善患者的营养状态[6]。营养支持的途径首选肠内营养（EN），EN不耐受时联合肠外营养（PN）。因不具备条件进行能量消耗的测定，热能按照104.6 ～125.52 kJ/（kg·d）供给[7]。热氮比为100～150︰1，三大营养素所占比例为碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%。EN为营养科提供的整蛋白型全营养素（商品名：力衡全），PN为中心药房遵医嘱使用3 L袋配置的肠外营养液。术后3 d对其进行筛查评定。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后营养状况
对64例头颈恶性肿瘤患者术前NRS2002评分≥3分者19 例（29.7%），其中对照组9例（28.1%），研究组10 例（31.2%），两组患者术前评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后NRS2002 评分≥3分者31 例（48.4%），其中对照组19例（59.4%），研究组12例（37.5%），两组患者术后评分差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。
表1
两组患者手术前后营养状况比较（n=32，例）
2.2 两组患者手术前后营养相关的各项指标情况
两组患者术后BMI、TSF、MAMC、PA、CRE指标有明显差异，差异具有统计学意义（P＜0.01）；ALB、UREA指标相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2
两组患者手术前后与营养相关的指标比较（n=32，2.3 两组患者术后并发症、住院时间及费用情况
对照组术后8例患者发生并发症，其中切口感染5例，咽瘘1例，肺部感染2例；研究组术后2例出现并发症，均为切口感染，两组患者无其他严重并发症出现，其术后并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间及费用比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 3。
表3
两组患者术后并发症、住院时间及费用情况比较（n=32）
3 讨论
3.1 全程营养管理模式能明显改善头颈恶性肿瘤围手术期营养状况
营养筛查、营养评定与营养干预是营养诊疗的3个关键步骤[8]。恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养筛查[2]。头颈部肿瘤存在营养风险的比例最高[9]，全程营养管理模式的核心就是发挥营养管理专业团队的优势，及时筛查出有营养风险或营养不足的肿瘤患者，尽早进行营养干预及营养支持治疗，从而维持与改善患者的营养状态。从研究数据分析可知，头颈恶性肿瘤营养风险或营养不足发生率为29.7%～48.4%，通过实施全程营养管理，研究组术后NRS评分≥3分的例次明显少于对照组；与营养相关的各项监测指标除ALB、UREA均明显改善，而BMI、TSF、PA、CRE改善更加明显；术后并发症较对照组减少，住院时间明显缩短，住院费用明显降低，使患者从规范的营养治疗受益，改善了患者的临床结局。NRS2002是唯一以发现医院内哪些患者可通过营养支持改善结局为目标的筛查工具[10]。
3.2 专业营养管理团队对头颈恶性肿瘤围手术期患者实施营养管理有其必要性
随着社会和科学发展，生活水平提高，临床营养治疗将更加受到重视[11]。在发达国家，临床营养治疗已成为一种规范的医疗行为，而我国临床营养治疗长期落后于整体医疗水平的发展[12]，临床医生未进行系统的营养学理论及技术的学习培训，无法正确判断：什么情况对患者行营养治疗，做何种治疗及何时停止治疗。由此必然促使建立一支对临床营养专业感兴趣及解决临床营养问题的NST，国内仅有少数医院开设了临床营养病房，大部分营养师往往在患者出现并发症或严重营养不良后才被邀请会诊。NST的目标是为患者提供合理、全面、有效的营养支持，其成员须有相当的临床和营养学双重知识背景和技术水平，掌握更为前沿的临床营养研究动向和热点内容。营养师几乎是NST的固定成员，主要负责EN营养，重点在饮食方面，评价患者的营养状况，对营养治疗策略、标准和原则提出意见和建议[13]。本研究表明，由营养师组成的营养支持团队对患者进行营养管理是有效的，专业营养管理团队对患者实施营养管理是必要的。
3.3 全程营养管理模式在头颈恶性肿瘤围手术期营养管理具有实用性
营养不良是影响恶性肿瘤患者术后恢复的重要原因[14]，早期动态地进行营养筛查及营养评定对术后康复是十分关键的。围手术期不同程度的营养不良是肿瘤外科面临的问题[15]，肿瘤营养学的概念正被逐渐接受[16]，它有异于一般意义的营养学，需要肿瘤学家及营养学家共同努力推动其研究与发展[2]。全程营养管理模式就是在这一观念的推动下，以解决临床实际营养问题为目的，有利于头颈恶性肿瘤围手术期的营养管理的一种管理策略，也为患者下一步的肿瘤治疗提供良好的身体基础和生理条件[17]。通过实施全程营养管理模式，有营养专家参与的NST负责对患者进行营养管理，能及早发现患者的营养风险及营养不良，根据患者的病情、营养状况及时进行规范、科学的营养干预，可有效地改善患者的营养状况及预后。当前在恶性肿瘤的治疗中，虽然对营养问题给予了足够的关注与重视，但又面临营养学科人才缺乏的状况[12]，探索一套符合当前国情又适合每一家医院的营养管理模式，是医务工作者为之努力的方向。采取由NST负责实施的全程营养管理模式值得借鉴。
恶性肿瘤需要综合治疗[18]，头颈恶性肿瘤在术后还需要进行放疗和（或）化疗，本研究已重视了出院后跟踪并评估患者的营养状况，但对相关资料的收集及数据的统计未跟上，是下一步研究的方向；同时营养支持小组还缺少药剂师、经济师的参与，进行肠外营养指导及对全程营养管理模式进行经济成本核算等工作，这也是要力求完善的方面。
