引用本文： 吴直惠, 黄建琼, 周敏, 赵娟. 重度烧伤并发下肢深静脉血栓开线的原因及护理对策. 华西医学, 2014, 29(10): 1959-1961. doi: 10.7507/1002-0179.20140592 复制
下肢深静脉血栓形成（DVT）主要出现在长期卧床不起的人群中，也可能是外科手术麻醉引起的并发症[1]。重度烧伤患者由于清创换药、手术损伤、体液大量丢失、长期卧床不起等原因导致下肢血流缓慢、血液淤滞而引起DVT。严重者发生栓子脱落，继而形成肺栓塞危及生命。因此，重度烧伤患者在住院期间能给予早期的预防、诊断和治疗有重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月－2013年2月，我科共收治重度烧伤患者64例，其中电击伤17例，化学烧伤3例，火焰烧伤44例。发生DVT 5例，其烧伤面积为47%～75%，年龄37～54岁，发生率为7.8%；均为男性，发生时间为伤后28～65 d；均无基础疾病。5例发生DVT患者的基本情况见表 1。
表1
DVT患者基本情况
1.2 下肢DVT诊断标准
① 临床表现：下肢皮肤出现花斑样改变、皮温升高，患者自觉肿胀、压痛、麻木等[2]；② 经彩色多普勒超声检查或下肢深静脉造影，如发现静脉血栓即可确诊[3]。
1.3 护理措施
1.3.1 筛查高危人群
重度烧伤患者发生DVT多见于：高龄、既往DVT病史、严重创伤、恶性肿瘤、长时间卧床、长时间机械通气、股静脉导管留置和血栓预防失败等患者[4]。因此，护理人员应将上述高危患者作为重点预防对象，详细制定适宜的护理计划，有针对性的采取预防措施。
1.3.2 常规护理
下肢DVT发生后常表现为患肢疼痛、肿胀，浅静脉曲张，活动时疼痛加剧。此时应嘱患者绝对卧床休息1～2周，抬高患肢20～30°；制动、禁止局部按摩，以防止栓子脱落发生肺栓塞。保持床单清洁平整，按摩受压部位，防止压疮发生。加强病房巡视，密切观察肢体有无进行性肿胀和疼痛等异常情况发生。及时解除增加腹压的因素，如腹胀、尿潴留、便秘等，以免影响下肢的静脉回流。
1.3.3 心理护理
发生DVT后，腿部会疼痛、肿胀，大部分患者会担心治疗效果和治愈后的后遗症，从而整天抑郁不振、闷闷不乐，存在很重的心理负担，极大的影响了患者的康复质量。护士应细心的观察患者的情绪变化，理解患者的感受，用通俗易懂的语言耐心细致地与患者和家属进行交流，多进行非医疗活动的接触和沟通，消除患者的疑虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合医生、护士的治疗，以取得最佳治疗效果。
1.3.4 饮食护理
进食高蛋白、高纤维、高维生素、低脂易消化食物，多食利于降低血液黏稠度的食物，如汤类、新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等，少食动物脂肪及内脏[5]。少进或不进食干燥、易上火且不易消化的食物，以防出现便秘而用力排便，造成血栓脱落；另外，应嘱患者多饮水，以保持大便通畅。
1.3.5 用药护理
正确使用抗凝剂可以有效的降低DVT的发生率和后遗症[1]。应遵医嘱准确使用溶栓、抗凝、抗聚治疗，我科常用低分子右旋糖酐500 mL+香丹注射液20 mL静脉滴注，1次/d，同时皮下注射低分子肝素钙0.4 μg，2次/d；一般连续使用5～7 d。用药过程中加强巡视，密切观察患者有无出血倾向、紫绀、胸闷、憋气等肺栓塞症状。注意观察有无出血现象，警惕出现意识改变、头痛、视力模糊等颅内出血症状。如有异常情况，应立即停药，及时通知医师处理[6]。本组患者无1例发生用药意外。
1.3.6 健康宣教及出院指导
减少食盐摄入；患肢抬高制动，适当保暖，以免在缺血状态下增加耗氧量；下肢创面愈合后尽早穿弹力袜，持续3～6个月；坚持适量活动，避免长时间保持同一姿势，以防复发；吸烟可致血管挛缩，增加血液黏稠度，故需严格戒烟[7]；严格遵医嘱剂量按时服药；定期复查血常规及血浆凝血酶原时间测定/活化部分凝血活酶时间测定（PT/APTT）。
1.3.7 并发症护理
① 出血。出血是DVT患者溶栓治疗中最常见的并发症，故应严密观察生命体征变化，尤其是血压变化，注意有无局部及全身出血倾向。严格执行医嘱，保证用药剂量准确。遵医嘱定时查血常规、PT/APTT、尿常规、大便隐血试验等，发现异常及时通知医生调整治疗方案。本组患者在溶栓治疗过程中出现轻微牙龈出血1例，大便隐血试验（+）1例。② 肺栓塞。肺栓塞是最严重的并发症。患者若出现呼吸困难、紫绀、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状，需警惕肺栓塞的可能，应立即配合医生积极处理，予心电监护、高流量吸氧，建立静脉通道等，并安抚患者及家属，让患者绝对卧床制动，避免剧烈咳嗽。必要时配合医生做好急诊手术取栓准备。
1.3.8 观察记录
观察患肢颜色、温度、肿胀及疼痛程度等，患肢适当给予保暖，禁止热敷[8]。每天定时测量双下肢同一平面腿围，多点测量，一般选择两侧大、小腿中部及踝关节三处同一水平，并做好标记，详细记录测量结果，以判断肿胀程度有无变化[9]。定期复查血常规、PT/APTT及彩色多普勒超声检查，以判断治疗效果，并制定进一步治疗方案。
1.3.9 预防措施
① 减少DVT的危险因素：患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧，应加强患者病情及下肢血循环的观察，如皮肤颜色、温度、肿胀程度、深压痛等，如有异常应及时汇报医生，给予及时的处理。② 进行早期功能锻炼：保持舒适并恰当的体位，抬高患肢，根据实际情况尽早的进行下肢被动和主动活动。鉴于重度烧伤患者不能下床的特殊性，应鼓励并帮助患者进行早期有计划、有步骤的功能锻炼，即可行双下肢肌肉等长收缩及踝、膝关节的主动、被动伸屈活动；同时应加强床上翻身或翻身床翻身。双下肢未受伤的重度烧伤患者应常规穿戴弹力袜或用弹力绷带减少静脉淤血和增加回流，争取早日下床行走。以主动锻炼为主，被动锻炼为辅的形式循序渐进地进行功能锻炼。③ 正确的穿刺：严禁在患肢进行穿刺，尽量选择上肢静脉穿刺，使用静脉留置针或锁骨下深静脉置管补液，减少不必要的股静脉穿刺补液。掌握正确穿刺方法，争取一次性操作成功，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，对静脉刺激性强的药物尽量避免经外周静脉输入，或加大药物稀释量，控制药物输入速度。
2 结果
在医护人员精心治疗护理下，本组64例患者仅5例发生DVT，发生率为7.8%，且5例患者中未发生出血、肺栓塞等并发症。
3 讨论
通常血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的调控及相互作用得以维持血液系统的正常状态，若其中仍一因素出现异常即可导致病理性血栓或岀血[10]。重度烧伤患者因体液丢失过多，食欲不佳，均存在不同程度的贫血，抵抗力严重下降，消瘦明显，体质非常虚弱，从而出现血液浓缩，黏稠度增高导致血栓形成。其次，若重度烧伤患者特别是有双下肢烧伤的患者因长期卧床不起，又因怕疼痛而不愿或拒绝翻身，下肢静脉处于长期受压状态，血流缓慢淤滞，极易形成血栓。再者，重度烧伤患者住院期间会经历几次大的清创换药，手术及浸浴换药等治疗，手术范围广，创伤大，手术创伤致组织大量破坏分解，引起血小板反应性增高，具有抗凝作用的蛋白质C减少，使血液形成高凝状态[11]，从而促使血栓形成。
此外，重度烧伤特别是处于休克期的患者，因其体液丢失过多，早期需快速大剂量的补液，钠低者均要根据检验结果补充适当的高渗氯化钠。而机械损伤如静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎和化学损伤，输注各种刺激性强的高渗溶液等均可破坏血管的内皮结构，使血栓形成[12]。
综上，重度烧伤患者是DVT的高危人群，因此，早期正确评估和识别存在的危险因素，筛查高危人群，制定个性化的护理计划，同时早期采取如被动或主动活动肢体等干预措施是预防重度烧伤患者后期并发DVT的关键。而早期诊断、早期治疗是有效治疗的关键[13]。一旦发生DVT应及时采取制动、溶栓等积极有效的治疗和护理措施，促使栓子溶解，并防止栓子脱落，促进患者康复。
下肢深静脉血栓形成（DVT）主要出现在长期卧床不起的人群中，也可能是外科手术麻醉引起的并发症[1]。重度烧伤患者由于清创换药、手术损伤、体液大量丢失、长期卧床不起等原因导致下肢血流缓慢、血液淤滞而引起DVT。严重者发生栓子脱落，继而形成肺栓塞危及生命。因此，重度烧伤患者在住院期间能给予早期的预防、诊断和治疗有重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月－2013年2月，我科共收治重度烧伤患者64例，其中电击伤17例，化学烧伤3例，火焰烧伤44例。发生DVT 5例，其烧伤面积为47%～75%，年龄37～54岁，发生率为7.8%；均为男性，发生时间为伤后28～65 d；均无基础疾病。5例发生DVT患者的基本情况见表 1。
表1
DVT患者基本情况
1.2 下肢DVT诊断标准
① 临床表现：下肢皮肤出现花斑样改变、皮温升高，患者自觉肿胀、压痛、麻木等[2]；② 经彩色多普勒超声检查或下肢深静脉造影，如发现静脉血栓即可确诊[3]。
1.3 护理措施
1.3.1 筛查高危人群
重度烧伤患者发生DVT多见于：高龄、既往DVT病史、严重创伤、恶性肿瘤、长时间卧床、长时间机械通气、股静脉导管留置和血栓预防失败等患者[4]。因此，护理人员应将上述高危患者作为重点预防对象，详细制定适宜的护理计划，有针对性的采取预防措施。
1.3.2 常规护理
下肢DVT发生后常表现为患肢疼痛、肿胀，浅静脉曲张，活动时疼痛加剧。此时应嘱患者绝对卧床休息1～2周，抬高患肢20～30°；制动、禁止局部按摩，以防止栓子脱落发生肺栓塞。保持床单清洁平整，按摩受压部位，防止压疮发生。加强病房巡视，密切观察肢体有无进行性肿胀和疼痛等异常情况发生。及时解除增加腹压的因素，如腹胀、尿潴留、便秘等，以免影响下肢的静脉回流。
1.3.3 心理护理
发生DVT后，腿部会疼痛、肿胀，大部分患者会担心治疗效果和治愈后的后遗症，从而整天抑郁不振、闷闷不乐，存在很重的心理负担，极大的影响了患者的康复质量。护士应细心的观察患者的情绪变化，理解患者的感受，用通俗易懂的语言耐心细致地与患者和家属进行交流，多进行非医疗活动的接触和沟通，消除患者的疑虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合医生、护士的治疗，以取得最佳治疗效果。
1.3.4 饮食护理
进食高蛋白、高纤维、高维生素、低脂易消化食物，多食利于降低血液黏稠度的食物，如汤类、新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等，少食动物脂肪及内脏[5]。少进或不进食干燥、易上火且不易消化的食物，以防出现便秘而用力排便，造成血栓脱落；另外，应嘱患者多饮水，以保持大便通畅。
1.3.5 用药护理
正确使用抗凝剂可以有效的降低DVT的发生率和后遗症[1]。应遵医嘱准确使用溶栓、抗凝、抗聚治疗，我科常用低分子右旋糖酐500 mL+香丹注射液20 mL静脉滴注，1次/d，同时皮下注射低分子肝素钙0.4 μg，2次/d；一般连续使用5～7 d。用药过程中加强巡视，密切观察患者有无出血倾向、紫绀、胸闷、憋气等肺栓塞症状。注意观察有无出血现象，警惕出现意识改变、头痛、视力模糊等颅内出血症状。如有异常情况，应立即停药，及时通知医师处理[6]。本组患者无1例发生用药意外。
1.3.6 健康宣教及出院指导
减少食盐摄入；患肢抬高制动，适当保暖，以免在缺血状态下增加耗氧量；下肢创面愈合后尽早穿弹力袜，持续3～6个月；坚持适量活动，避免长时间保持同一姿势，以防复发；吸烟可致血管挛缩，增加血液黏稠度，故需严格戒烟[7]；严格遵医嘱剂量按时服药；定期复查血常规及血浆凝血酶原时间测定/活化部分凝血活酶时间测定（PT/APTT）。
1.3.7 并发症护理
① 出血。出血是DVT患者溶栓治疗中最常见的并发症，故应严密观察生命体征变化，尤其是血压变化，注意有无局部及全身出血倾向。严格执行医嘱，保证用药剂量准确。遵医嘱定时查血常规、PT/APTT、尿常规、大便隐血试验等，发现异常及时通知医生调整治疗方案。本组患者在溶栓治疗过程中出现轻微牙龈出血1例，大便隐血试验（+）1例。② 肺栓塞。肺栓塞是最严重的并发症。患者若出现呼吸困难、紫绀、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状，需警惕肺栓塞的可能，应立即配合医生积极处理，予心电监护、高流量吸氧，建立静脉通道等，并安抚患者及家属，让患者绝对卧床制动，避免剧烈咳嗽。必要时配合医生做好急诊手术取栓准备。
1.3.8 观察记录
观察患肢颜色、温度、肿胀及疼痛程度等，患肢适当给予保暖，禁止热敷[8]。每天定时测量双下肢同一平面腿围，多点测量，一般选择两侧大、小腿中部及踝关节三处同一水平，并做好标记，详细记录测量结果，以判断肿胀程度有无变化[9]。定期复查血常规、PT/APTT及彩色多普勒超声检查，以判断治疗效果，并制定进一步治疗方案。
1.3.9 预防措施
① 减少DVT的危险因素：患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧，应加强患者病情及下肢血循环的观察，如皮肤颜色、温度、肿胀程度、深压痛等，如有异常应及时汇报医生，给予及时的处理。② 进行早期功能锻炼：保持舒适并恰当的体位，抬高患肢，根据实际情况尽早的进行下肢被动和主动活动。鉴于重度烧伤患者不能下床的特殊性，应鼓励并帮助患者进行早期有计划、有步骤的功能锻炼，即可行双下肢肌肉等长收缩及踝、膝关节的主动、被动伸屈活动；同时应加强床上翻身或翻身床翻身。双下肢未受伤的重度烧伤患者应常规穿戴弹力袜或用弹力绷带减少静脉淤血和增加回流，争取早日下床行走。以主动锻炼为主，被动锻炼为辅的形式循序渐进地进行功能锻炼。③ 正确的穿刺：严禁在患肢进行穿刺，尽量选择上肢静脉穿刺，使用静脉留置针或锁骨下深静脉置管补液，减少不必要的股静脉穿刺补液。掌握正确穿刺方法，争取一次性操作成功，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，对静脉刺激性强的药物尽量避免经外周静脉输入，或加大药物稀释量，控制药物输入速度。
2 结果
在医护人员精心治疗护理下，本组64例患者仅5例发生DVT，发生率为7.8%，且5例患者中未发生出血、肺栓塞等并发症。
3 讨论
通常血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的调控及相互作用得以维持血液系统的正常状态，若其中仍一因素出现异常即可导致病理性血栓或岀血[10]。重度烧伤患者因体液丢失过多，食欲不佳，均存在不同程度的贫血，抵抗力严重下降，消瘦明显，体质非常虚弱，从而出现血液浓缩，黏稠度增高导致血栓形成。其次，若重度烧伤患者特别是有双下肢烧伤的患者因长期卧床不起，又因怕疼痛而不愿或拒绝翻身，下肢静脉处于长期受压状态，血流缓慢淤滞，极易形成血栓。再者，重度烧伤患者住院期间会经历几次大的清创换药，手术及浸浴换药等治疗，手术范围广，创伤大，手术创伤致组织大量破坏分解，引起血小板反应性增高，具有抗凝作用的蛋白质C减少，使血液形成高凝状态[11]，从而促使血栓形成。
此外，重度烧伤特别是处于休克期的患者，因其体液丢失过多，早期需快速大剂量的补液，钠低者均要根据检验结果补充适当的高渗氯化钠。而机械损伤如静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎和化学损伤，输注各种刺激性强的高渗溶液等均可破坏血管的内皮结构，使血栓形成[12]。
综上，重度烧伤患者是DVT的高危人群，因此，早期正确评估和识别存在的危险因素，筛查高危人群，制定个性化的护理计划，同时早期采取如被动或主动活动肢体等干预措施是预防重度烧伤患者后期并发DVT的关键。而早期诊断、早期治疗是有效治疗的关键[13]。一旦发生DVT应及时采取制动、溶栓等积极有效的治疗和护理措施，促使栓子溶解，并防止栓子脱落，促进患者康复。
