引用本文： 安婷, 冯黎维, 杨小玉. 新生儿外周静脉置入中心静脉导管堵管原因分析. 华西医学, 2014, 29(10): 1964-1965. doi: 10.7507/1002-0179.20140594 复制
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因留置时间长、耐受有刺激性或高渗透压药物输入等优点，已广泛应用于各大中型医院新生儿外科病房。国内近10年新生儿PICC堵管率在12.5%～38.4%[1, 2]。我科自2010年正式开展PICC以来，共为97例新生儿进行PICC置管，其中17例发生堵管。为探讨新生儿置管原因，提高护理质量，我们对2010年1月－2013年3月治疗中发生堵管现象的患儿资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月－2013年3月，收治新生儿97例，其中早产儿32例，低体质量儿22例；男54例，女43例；置管时年龄12 h～27 d；先天性消化道畸形74例，食道闭锁16例，新生儿腹膜炎7例，关节炎1例。
1.2 方法
由2名均取得PICC操作资质认可并具有8年以上小儿外科静脉穿刺经验的置管护士进行穿刺。材料选取美国BD公司生产的1.9fr PICC导管。敷贴采用美国3M公司生产的10 cm×10 cm透明敷贴。使用PICC期间液体均使用德国贝朗公司输液泵输入。置管方法按小儿PICC标准操作规程进行[3]，患儿日常管道的维护由PICC维护护士进行。
患儿穿刺后均由置管护士进行一对一跟踪记录，采用自行设计PICC置管记录表，记录患儿年龄、疾病、置管部位、置管时间、异常情况发生时间、处理措施、结果、处理人，并由相关责任人签字确认。堵管发生后，由2名置管护士进行数据统计和原因分析。
2 结果
共17例患儿发生堵管，发生率17.5%。2例患儿因躁动明显导致堵管。护士年资与PICC是否堵管有关，低年资护士堵管较多；且夜间堵管较多。堵管后再通成功12例，其中仅1例是在夜间再通成功，见表 1。2010年1月－2013年3月我科新生儿PICC堵管率呈逐年下降趋势，见表 2。
表1
堵管患儿基本信息（按置管部位进行排序）
表2
2010年1月－2013年3月新生儿堵管率
3 讨论
3.1 堵管原因分析
① 置管方法不当。因护士经验不足，置管动作过大、过快，损伤血管内膜导致血栓性静脉炎或未用生理盐水充分冲洗无菌手套上的滑石粉导致微粒进入血管内均易导致堵管[4]。② 护士维护知识不足。不当的给药和冲管，可导致管腔内溶液pH值变化，易产生药物沉淀[5]。符琰等[6]发现，低年资护士对于冲管时机及输液前如何检查导管功能等知识的掌握欠佳，本研究结果与其一致。由表 1可见，患儿发生堵管前最后1次维护护士年资≤3年者占52.9%。虽经过维护培训，但其对新生儿PICC相关并发症发生原因、预防方法、缺乏理论与实践经验；本组患儿围手术期大多需禁食3～14 d不等，期间需输入全胃肠道外营养（TPN）进行营养支持，由于新生儿输液速度较成人慢，PICC管腔细，若不及时维护，血液易反流在管腔内与药物结合形成血栓而导致堵管发生；如护士缺乏相关经验，在液体输入完毕后未经盐水冲管就用肝素封管或每组药物间未间隔生理盐水，均易使药物混合后因pH值改变形成微粒或沉淀导致堵管。③ 工作量的影响。表 1可见，堵管多发生在夜间及周末，夜间堵管占64.7%，周末堵管占41.7%，周末夜间堵管占29.4%。PICC维护是一项细致的工作，维护1次约10～20 min。低年资护士多被安排轮转夜班，且因在夜间及周末护士的平均工作量偏大，易缺乏耐心而未能做到足量封管、按时封管从而导致堵管，或当血液反流发生，易出现处理不及时、不恰当等情况而发生堵管。有报道显示，一旦发生血液反流应在6 h内立即予以处理，此时段血栓形成时间尚短，溶栓的成功率较高[7]。④ 患儿躁动回血导致。本组2例患儿躁动明显导致回血造成输液泵报警停止工作后堵管。
3.2 对策
① 在日常护理工作中，加强PICC维护操作示范及理论培训，尤其是并发症的观察与处理。② 由年资高、专科经验丰富护士与低年资护士共同对新生儿PICC进行维护并对低年资护士进行指导。③ 及时彻底冲管，在对TPN等高黏稠度液体输注时，若时间＞4 h，需彻底冲洗导管，以避免此类物质在管腔内残存[8]。在输入TPN期间，需间隔4～6 h对管道进行生理盐水冲管，然后再用≤10 U肝素液封管，避免管道堵塞。④ 在序贯输入多种药物时，需认真阅读药物说明书、合理安排输液顺序，避免不合理药物配置。如须输入有配伍禁忌的药物，需间隔输入其他无禁忌液体或更换输液器，以减少堵管率。我科要求凡使用PICC输入药物，须使用分装袋输液器，将药物加入分装袋中，输液前后均放10 mL以上生理盐水进行滴注冲管。高浓度溶液以低速输入。⑤ 护士长在排班时应考虑到夜间可能出的现复杂专科护理问题，安排高年资护士与低年资护士同班，降低堵管风险。对持续输液患儿，可采取注射泵24 h连续注入肝素液1 U/mL预防堵塞[9]。间断输液患儿可引进预冲式封管液以减少护士抽吸药物时间。⑥ 强化健康教育，告知家长一旦发现回血或输液器报警需及时告知护士。根据我科经验，凡发现回血或输液泵报警后护士在1 min内及时处理者，97%不会发生堵管。
综上，新生儿外周血管条件差，血管纤细，PICC可降低长期静脉治疗患儿的穿刺频率，缓解其痛苦。良好的护理干预可以降低新生儿PICC堵管率。但如何提高穿刺者技巧，避免不当的药物配置，做好维护护士相关理论、操作培训，降低堵管率，延长PICC留置时间，提高护理质量，值得所有护理同仁思考。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因留置时间长、耐受有刺激性或高渗透压药物输入等优点，已广泛应用于各大中型医院新生儿外科病房。国内近10年新生儿PICC堵管率在12.5%～38.4%[1, 2]。我科自2010年正式开展PICC以来，共为97例新生儿进行PICC置管，其中17例发生堵管。为探讨新生儿置管原因，提高护理质量，我们对2010年1月－2013年3月治疗中发生堵管现象的患儿资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月－2013年3月，收治新生儿97例，其中早产儿32例，低体质量儿22例；男54例，女43例；置管时年龄12 h～27 d；先天性消化道畸形74例，食道闭锁16例，新生儿腹膜炎7例，关节炎1例。
1.2 方法
由2名均取得PICC操作资质认可并具有8年以上小儿外科静脉穿刺经验的置管护士进行穿刺。材料选取美国BD公司生产的1.9fr PICC导管。敷贴采用美国3M公司生产的10 cm×10 cm透明敷贴。使用PICC期间液体均使用德国贝朗公司输液泵输入。置管方法按小儿PICC标准操作规程进行[3]，患儿日常管道的维护由PICC维护护士进行。
患儿穿刺后均由置管护士进行一对一跟踪记录，采用自行设计PICC置管记录表，记录患儿年龄、疾病、置管部位、置管时间、异常情况发生时间、处理措施、结果、处理人，并由相关责任人签字确认。堵管发生后，由2名置管护士进行数据统计和原因分析。
2 结果
共17例患儿发生堵管，发生率17.5%。2例患儿因躁动明显导致堵管。护士年资与PICC是否堵管有关，低年资护士堵管较多；且夜间堵管较多。堵管后再通成功12例，其中仅1例是在夜间再通成功，见表 1。2010年1月－2013年3月我科新生儿PICC堵管率呈逐年下降趋势，见表 2。
表1
堵管患儿基本信息（按置管部位进行排序）
表2
2010年1月－2013年3月新生儿堵管率
3 讨论
3.1 堵管原因分析
① 置管方法不当。因护士经验不足，置管动作过大、过快，损伤血管内膜导致血栓性静脉炎或未用生理盐水充分冲洗无菌手套上的滑石粉导致微粒进入血管内均易导致堵管[4]。② 护士维护知识不足。不当的给药和冲管，可导致管腔内溶液pH值变化，易产生药物沉淀[5]。符琰等[6]发现，低年资护士对于冲管时机及输液前如何检查导管功能等知识的掌握欠佳，本研究结果与其一致。由表 1可见，患儿发生堵管前最后1次维护护士年资≤3年者占52.9%。虽经过维护培训，但其对新生儿PICC相关并发症发生原因、预防方法、缺乏理论与实践经验；本组患儿围手术期大多需禁食3～14 d不等，期间需输入全胃肠道外营养（TPN）进行营养支持，由于新生儿输液速度较成人慢，PICC管腔细，若不及时维护，血液易反流在管腔内与药物结合形成血栓而导致堵管发生；如护士缺乏相关经验，在液体输入完毕后未经盐水冲管就用肝素封管或每组药物间未间隔生理盐水，均易使药物混合后因pH值改变形成微粒或沉淀导致堵管。③ 工作量的影响。表 1可见，堵管多发生在夜间及周末，夜间堵管占64.7%，周末堵管占41.7%，周末夜间堵管占29.4%。PICC维护是一项细致的工作，维护1次约10～20 min。低年资护士多被安排轮转夜班，且因在夜间及周末护士的平均工作量偏大，易缺乏耐心而未能做到足量封管、按时封管从而导致堵管，或当血液反流发生，易出现处理不及时、不恰当等情况而发生堵管。有报道显示，一旦发生血液反流应在6 h内立即予以处理，此时段血栓形成时间尚短，溶栓的成功率较高[7]。④ 患儿躁动回血导致。本组2例患儿躁动明显导致回血造成输液泵报警停止工作后堵管。
3.2 对策
① 在日常护理工作中，加强PICC维护操作示范及理论培训，尤其是并发症的观察与处理。② 由年资高、专科经验丰富护士与低年资护士共同对新生儿PICC进行维护并对低年资护士进行指导。③ 及时彻底冲管，在对TPN等高黏稠度液体输注时，若时间＞4 h，需彻底冲洗导管，以避免此类物质在管腔内残存[8]。在输入TPN期间，需间隔4～6 h对管道进行生理盐水冲管，然后再用≤10 U肝素液封管，避免管道堵塞。④ 在序贯输入多种药物时，需认真阅读药物说明书、合理安排输液顺序，避免不合理药物配置。如须输入有配伍禁忌的药物，需间隔输入其他无禁忌液体或更换输液器，以减少堵管率。我科要求凡使用PICC输入药物，须使用分装袋输液器，将药物加入分装袋中，输液前后均放10 mL以上生理盐水进行滴注冲管。高浓度溶液以低速输入。⑤ 护士长在排班时应考虑到夜间可能出的现复杂专科护理问题，安排高年资护士与低年资护士同班，降低堵管风险。对持续输液患儿，可采取注射泵24 h连续注入肝素液1 U/mL预防堵塞[9]。间断输液患儿可引进预冲式封管液以减少护士抽吸药物时间。⑥ 强化健康教育，告知家长一旦发现回血或输液器报警需及时告知护士。根据我科经验，凡发现回血或输液泵报警后护士在1 min内及时处理者，97%不会发生堵管。
综上，新生儿外周血管条件差，血管纤细，PICC可降低长期静脉治疗患儿的穿刺频率，缓解其痛苦。良好的护理干预可以降低新生儿PICC堵管率。但如何提高穿刺者技巧，避免不当的药物配置，做好维护护士相关理论、操作培训，降低堵管率，延长PICC留置时间，提高护理质量，值得所有护理同仁思考。
