引用本文： 张扬, 于凌燕, 李春花, 刘春雨. 食管异物伴穿孔感染后胃镜下取出并置入空肠营养管的围手术期护理一例. 华西医学, 2014, 29(10): 1999-2000. doi: 10.7507/1002-0179.20140607 复制
1 病例介绍
患者 女，38岁。于2013年9月2日入住我院。入院前6 d因进食鸭肉后误吞鸭骨，此后感咽喉部疼痛，呈针刺样，阵发性发作。饮食水及说话时尤为明显，伴异物感、咳嗽、咳黄色黏液痰。院外胸部X线片检查示：颈段食管内未见确切阳性异物影；入院后CT提示：颈胸段食管异物伴感染，异物距门齿间距约16 cm；胃镜示：食管上段异物，食管腔内较多脓性分泌物。明确吞食异物史，经食管碘水造影证实有造影剂外漏，胃镜检查发现穿孔部位[1]，诊断为食管异物。于2013年9月3日行内镜下食管异物取出术和空肠营养管置入术。术后第2天患者诉咽喉部不适，无呕吐、发热等，考虑为空肠营养管刺激所致。术后第3天，请营养科会诊后予温开水100 mL空肠管内注入，无不适。后经由空肠管内行肠内营养液支持治疗，于2013年9月13日痊愈出院。出院后电话随访，患者能正常进食软质白饭、少量蔬菜、水果，未见明显梗阻等特殊不适。
2 治疗方法
2.1 术前准备
2.1.1 检查准备
术前患者完善三大常规（血常规，肝肾功，电解质）及凝血功能、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎等化学检验，并行B型超声、CT、胃镜、食管碘水造影等检查。
2.1.2 患者准备
了解患者有无鼻部手术史、鼻狭窄及近期有无鼻出血史。术前禁食、禁饮8 h。由护士准备术中需要的各类抢救物品。
2.1.3 心理护理
向患者及家属详细介绍手术目的、基本操作过程、治疗的必要性、可能发生的并发症及围手术期注意事项，消除患者的恐惧、紧张及焦虑心理。护理人员及时评估患者心理状况，加强与患者的有效沟通，增强其战胜疾病的信心[2]。
2.2 术中配合
予患者左侧卧位，清除口腔分泌物，带好牙垫，予心电监护，吸氧2 L/min，先行内镜下食管异物取出术。操作医师常规进入胃镜后，助手协助医师调整位置，使其尖端向下，距门齿约16 cm处可见1条形异物嵌顿于食道壁内，随之将异物取出。当异物经过咽喉部时，护士把患者头部向后倾斜，使口腔与食道保持直线，于内镜下轻柔取出异物。异物成功取出后，可见原嵌顿处有一直径约0.5 cm的瘘口形成。手术操作者再次进镜检查取出的异物周围组织是否发生溃疡及穿孔，确认无误后，行空肠营养管置入术。
润滑胃镜前端，将其从前鼻孔缓慢插入，接近中鼻甲时，角度向上沿中鼻道滑行，缓慢推进，经后鼻孔到咽部，对准食管入口插镜进入食道，将胃镜送至十二指肠降段的远端，并拉直镜身，适量充气以打开远端肠管，将导丝递给手术医生经活体组织检查（活检）孔（即胃镜取活检的通道）送至十二指肠降段的远端以下或空肠，缓慢回撤胃镜，推进活检孔内的导丝直至胃镜撤出鼻腔，护士用手固定导丝，防止滑脱，外露导丝长度≥20 cm，然后注入二甲硅油进空肠营养管，拉直并固定导丝，再沿导丝将营养管插入至十二指肠降段的远端或空肠。医生将胃镜经另一侧鼻孔进镜至十二指肠降部，观察三腔营养管深度，达到约55～70 cm的深度后，护士用手固定营养管，然后在胃镜监视下慢慢退出导丝以确保营养管在理想的位置，最后抽出导丝。注射生理盐水检查营养管是否畅通。记录置管名称、操手者、时间、测量管外漏部分的长度，并在交接班时介绍相关情况。
3 护理
3.1 管道护理
防止管道移位，一定要妥善固定好营养管，防止脱落[3]。每班检查营养管的位置，班班交接营养管外露部分长度，并做好记录。详细向患者及家属说明肠内营养管的重要性及必要性，取得配合，防止患者因不适而拔出。保持各管道引流通畅，定时挤压引流管，防止引流管打折。此患者因护理得当，未发生管道脱落、移位和堵塞。
3.2 饮食护理
术后一般禁食24 h，静脉予抑制胃酸分泌，止血，抗感染，营养支持等对症治疗。营养液由我院营养科专门配置，且放置时间不超过6 h。术后第1天营养管注入5%的葡萄糖溶液30 mL，4次/d，患者未诉不适。术后第2天予输注我院自行配制的要素营养液，每6小时1次，每次200 mL，温度35～40℃。每次输注前后用生理盐水或温开水冲洗管道，以防止管道堵塞。若患者暂时不能输注应保存于4℃的冰箱内，且不超过24 h。此例患者输注营养液7 d后未见特殊病情变化，于术后第9天拔出空肠营养管，嘱其可少量进食流质饮食，如稀饭、酸奶等，少量多餐。逐步过渡到半流质和普食，禁食辛辣和坚硬、油腻的食物。注意观察患者有无吞咽困难、进食梗阻等症状，必要时做进一步处理。
3.3 并发症的预防及护理
密切观察患者对肠内营养液的反应和适应状况，输注过程中有无发热、腹痛腹泻、恶心、呕吐等不良反应[4]，观察大便的颜色、性状和量，并做好记录[5]。此外，肠内营养易因尿量丢失和消化液吸收不够，出现水电解质失衡。在肠内营养的同时应严密配合足够的静脉补液量，纠正水电解质紊乱[6]，严密监测电解质情况，加强营养支持。定期复查血电解质，肝肾功和动脉血气分析。如出现异常症状，及时告知医生，找出原因，给予正确处理。此患者因护理得当，无上述情况发生。
3.4 出院指导
嘱患者养成良好的生活习惯，多休息，注意保持心情愉快，学会自我调整，适量运动，选择清淡、易消化、高蛋白无刺激性食物，保持大便通畅，戒烟酒。遵医嘱按时、按量服药，定期到医院复查血常规、电解质、肝肾功、常规胃镜等检查，以及时了解病情动态。如有不适立即入院。
4 讨论
食管异物是临床常见急症，会引起穿孔、大出血、纵隔脓肿等，严重的甚至会引发死亡[7]。本例患者因未能及时取出食管异物，使得异物阻塞、压迫食管致局部炎症反应，引发穿孔，以致异物取出也不能正常进食。经案例讨论决定行内镜下食管异物取出术的同时安置空肠营养管，对患者来说既减少了再次手术的痛苦，又保证了营养的供给。相对静脉营养而言，患者安放空肠营养管肠内营养成本较低，放置时间久，价格便宜，且我院营养科配制的要素营养液营养成分全面，符合人体正常营养需要。管饲营养液的操作简单，方便易行。空肠营养管是一种硅胶管，软、管腔细且无味，对人体组织刺激性小，局部压迫感轻，能耐受较大的张力，不影响患者呼吸，患者活动受限制小。此例患者术后第2天就开始由营养管给予肠内营养。此空肠营养管的安置对患者术后早期肠内营养支持提供了有效条件，提高了患者术后的安全性，减少了并发症的发生，促进了患者术后恢复[8]。术后患者未诉特殊不适，经食管碘水造影证实无造影剂外漏现象，已能正常进软质饮食，无其他并发症的发生，检验血常规、肾功、电解质结果正常证实痊愈。
在治疗本例患者围术期的护理中，我们采取一对一的个案跟踪护理，有计划、有针对性地对患者实施各项护理措施，正确评估患者的病情及可能发生的风险，并向家属交待病情及可能出现的严重后果，及时与经管医师进行病情商讨。术前有效的与患者沟通，使患者对此手术的方法及过程有更详尽的了解，术后护士的密切观察病情变化，对空肠营养管的管道护理，对患者从禁食水到注入5%葡萄糖溶液，再到输注营养液，最后进食流质饮食的饮食护理、并发症的预防和护理、切实而有效的出院康复指导均是此手术成功的重要保证。随访护士在患者出院前应告知患者食管异物的严重后果，若再次发生食管异物应该及时就诊，不要盲目的使用强行吞咽等方法使其咽下，食物在食管内停留时间越长，患者发生严重并发症的几率越高。
综上所述，对食管异物伴穿孔感染后胃镜下取出并置入空肠营养管的患者进行精心的围手术期护理，有利于患者恢复。
1 病例介绍
患者 女，38岁。于2013年9月2日入住我院。入院前6 d因进食鸭肉后误吞鸭骨，此后感咽喉部疼痛，呈针刺样，阵发性发作。饮食水及说话时尤为明显，伴异物感、咳嗽、咳黄色黏液痰。院外胸部X线片检查示：颈段食管内未见确切阳性异物影；入院后CT提示：颈胸段食管异物伴感染，异物距门齿间距约16 cm；胃镜示：食管上段异物，食管腔内较多脓性分泌物。明确吞食异物史，经食管碘水造影证实有造影剂外漏，胃镜检查发现穿孔部位[1]，诊断为食管异物。于2013年9月3日行内镜下食管异物取出术和空肠营养管置入术。术后第2天患者诉咽喉部不适，无呕吐、发热等，考虑为空肠营养管刺激所致。术后第3天，请营养科会诊后予温开水100 mL空肠管内注入，无不适。后经由空肠管内行肠内营养液支持治疗，于2013年9月13日痊愈出院。出院后电话随访，患者能正常进食软质白饭、少量蔬菜、水果，未见明显梗阻等特殊不适。
2 治疗方法
2.1 术前准备
2.1.1 检查准备
术前患者完善三大常规（血常规，肝肾功，电解质）及凝血功能、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎等化学检验，并行B型超声、CT、胃镜、食管碘水造影等检查。
2.1.2 患者准备
了解患者有无鼻部手术史、鼻狭窄及近期有无鼻出血史。术前禁食、禁饮8 h。由护士准备术中需要的各类抢救物品。
2.1.3 心理护理
向患者及家属详细介绍手术目的、基本操作过程、治疗的必要性、可能发生的并发症及围手术期注意事项，消除患者的恐惧、紧张及焦虑心理。护理人员及时评估患者心理状况，加强与患者的有效沟通，增强其战胜疾病的信心[2]。
2.2 术中配合
予患者左侧卧位，清除口腔分泌物，带好牙垫，予心电监护，吸氧2 L/min，先行内镜下食管异物取出术。操作医师常规进入胃镜后，助手协助医师调整位置，使其尖端向下，距门齿约16 cm处可见1条形异物嵌顿于食道壁内，随之将异物取出。当异物经过咽喉部时，护士把患者头部向后倾斜，使口腔与食道保持直线，于内镜下轻柔取出异物。异物成功取出后，可见原嵌顿处有一直径约0.5 cm的瘘口形成。手术操作者再次进镜检查取出的异物周围组织是否发生溃疡及穿孔，确认无误后，行空肠营养管置入术。
润滑胃镜前端，将其从前鼻孔缓慢插入，接近中鼻甲时，角度向上沿中鼻道滑行，缓慢推进，经后鼻孔到咽部，对准食管入口插镜进入食道，将胃镜送至十二指肠降段的远端，并拉直镜身，适量充气以打开远端肠管，将导丝递给手术医生经活体组织检查（活检）孔（即胃镜取活检的通道）送至十二指肠降段的远端以下或空肠，缓慢回撤胃镜，推进活检孔内的导丝直至胃镜撤出鼻腔，护士用手固定导丝，防止滑脱，外露导丝长度≥20 cm，然后注入二甲硅油进空肠营养管，拉直并固定导丝，再沿导丝将营养管插入至十二指肠降段的远端或空肠。医生将胃镜经另一侧鼻孔进镜至十二指肠降部，观察三腔营养管深度，达到约55～70 cm的深度后，护士用手固定营养管，然后在胃镜监视下慢慢退出导丝以确保营养管在理想的位置，最后抽出导丝。注射生理盐水检查营养管是否畅通。记录置管名称、操手者、时间、测量管外漏部分的长度，并在交接班时介绍相关情况。
3 护理
3.1 管道护理
防止管道移位，一定要妥善固定好营养管，防止脱落[3]。每班检查营养管的位置，班班交接营养管外露部分长度，并做好记录。详细向患者及家属说明肠内营养管的重要性及必要性，取得配合，防止患者因不适而拔出。保持各管道引流通畅，定时挤压引流管，防止引流管打折。此患者因护理得当，未发生管道脱落、移位和堵塞。
3.2 饮食护理
术后一般禁食24 h，静脉予抑制胃酸分泌，止血，抗感染，营养支持等对症治疗。营养液由我院营养科专门配置，且放置时间不超过6 h。术后第1天营养管注入5%的葡萄糖溶液30 mL，4次/d，患者未诉不适。术后第2天予输注我院自行配制的要素营养液，每6小时1次，每次200 mL，温度35～40℃。每次输注前后用生理盐水或温开水冲洗管道，以防止管道堵塞。若患者暂时不能输注应保存于4℃的冰箱内，且不超过24 h。此例患者输注营养液7 d后未见特殊病情变化，于术后第9天拔出空肠营养管，嘱其可少量进食流质饮食，如稀饭、酸奶等，少量多餐。逐步过渡到半流质和普食，禁食辛辣和坚硬、油腻的食物。注意观察患者有无吞咽困难、进食梗阻等症状，必要时做进一步处理。
3.3 并发症的预防及护理
密切观察患者对肠内营养液的反应和适应状况，输注过程中有无发热、腹痛腹泻、恶心、呕吐等不良反应[4]，观察大便的颜色、性状和量，并做好记录[5]。此外，肠内营养易因尿量丢失和消化液吸收不够，出现水电解质失衡。在肠内营养的同时应严密配合足够的静脉补液量，纠正水电解质紊乱[6]，严密监测电解质情况，加强营养支持。定期复查血电解质，肝肾功和动脉血气分析。如出现异常症状，及时告知医生，找出原因，给予正确处理。此患者因护理得当，无上述情况发生。
3.4 出院指导
嘱患者养成良好的生活习惯，多休息，注意保持心情愉快，学会自我调整，适量运动，选择清淡、易消化、高蛋白无刺激性食物，保持大便通畅，戒烟酒。遵医嘱按时、按量服药，定期到医院复查血常规、电解质、肝肾功、常规胃镜等检查，以及时了解病情动态。如有不适立即入院。
4 讨论
食管异物是临床常见急症，会引起穿孔、大出血、纵隔脓肿等，严重的甚至会引发死亡[7]。本例患者因未能及时取出食管异物，使得异物阻塞、压迫食管致局部炎症反应，引发穿孔，以致异物取出也不能正常进食。经案例讨论决定行内镜下食管异物取出术的同时安置空肠营养管，对患者来说既减少了再次手术的痛苦，又保证了营养的供给。相对静脉营养而言，患者安放空肠营养管肠内营养成本较低，放置时间久，价格便宜，且我院营养科配制的要素营养液营养成分全面，符合人体正常营养需要。管饲营养液的操作简单，方便易行。空肠营养管是一种硅胶管，软、管腔细且无味，对人体组织刺激性小，局部压迫感轻，能耐受较大的张力，不影响患者呼吸，患者活动受限制小。此例患者术后第2天就开始由营养管给予肠内营养。此空肠营养管的安置对患者术后早期肠内营养支持提供了有效条件，提高了患者术后的安全性，减少了并发症的发生，促进了患者术后恢复[8]。术后患者未诉特殊不适，经食管碘水造影证实无造影剂外漏现象，已能正常进软质饮食，无其他并发症的发生，检验血常规、肾功、电解质结果正常证实痊愈。
在治疗本例患者围术期的护理中，我们采取一对一的个案跟踪护理，有计划、有针对性地对患者实施各项护理措施，正确评估患者的病情及可能发生的风险，并向家属交待病情及可能出现的严重后果，及时与经管医师进行病情商讨。术前有效的与患者沟通，使患者对此手术的方法及过程有更详尽的了解，术后护士的密切观察病情变化，对空肠营养管的管道护理，对患者从禁食水到注入5%葡萄糖溶液，再到输注营养液，最后进食流质饮食的饮食护理、并发症的预防和护理、切实而有效的出院康复指导均是此手术成功的重要保证。随访护士在患者出院前应告知患者食管异物的严重后果，若再次发生食管异物应该及时就诊，不要盲目的使用强行吞咽等方法使其咽下，食物在食管内停留时间越长，患者发生严重并发症的几率越高。
综上所述，对食管异物伴穿孔感染后胃镜下取出并置入空肠营养管的患者进行精心的围手术期护理，有利于患者恢复。