引用本文： 曹芬, 叶庆. HIV/AIDS合并慢性肝炎肝内静脉及脾静脉超声与CD4+T淋巴细胞数相关性的研究. 华西医学, 2014, 29(11): 2077-2080. doi: 10.7507/1002-0179.20140625 复制
有资料显示，近年来由于吸毒、静脉注射毒品、同性恋、性接触等人群数量增多，HIV/AIDS患病人群也同步增加，其中合并病毒性肝炎的感染者数量也随之上升，由于对这类患者的早期识别还存在一定困难，造成漏诊、误诊及死亡率有所增加[1]。为了给临床医师早期发现和及时诊断艾滋病提供有价值的超声依据，从而使患者得到及时治疗以延缓疾病进展，我们将HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者在CD4+T淋巴细胞计数不同免疫时期肝内静脉、脾静脉的超声改变进行观察，并与单纯性慢性病毒性肝炎肝内静脉脾静脉超声改变进行对照，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月－2013年10月我院住院和门诊肝功能正常或轻度异常的慢性病毒性肝炎患者100例进行超声观察，其中50例HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎为病例组，另外50例单纯性病毒性肝炎为对照组。病例组男42例，女8例；年龄20～58岁，平均39岁；所选患者严格按照中华人民共和国国家HIV/AIDS诊断标准经过市级以上疾病预防控制中心二次检查HIV抗体确认试验阳性为准[2]，根据CD4+T细胞计数分为3个亚组：＜100/mm3组17例、100～200/mm3组23例、＞300/mm3组10例。对照组50例为同时期的单纯慢性病毒性肝炎患者，均有血清、病毒标志检测证实[3]。两组的一般资料经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 使用仪器及方法
美国GE公司LOGIQp6及ViViDS5型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。检查前空腹12 h 以上，由专人专机器检查。患者平卧位或左侧卧位，采用多个切面，不同深度进行观察。在完成常规腹部检查之后，选择统一切面和测量方法测量，重点观察肝内静脉及脾静脉走行、管径，门静脉肝静脉血流频谱，测量肝静脉正向波高度，观察空窗。所有图像均存入仪器硬盘，记录数据。根据CD4+T细胞数及肝功能分组，观察肝内静脉及脾静脉声像图特征，比较两组声像图改变，总结其存在的差异及相关性。
1.3 评价方法
正常标准[3]：① 门静脉走行远端显示清晰，门静脉内径（第一肝门部门静脉主支与下腔静脉平行为标准测量）＜1.3 cm，脾静脉内径（脾门处脾静脉主干为标准测量）＜0.8 cm，门静脉血流频谱随呼吸动度有起伏呈向肝性连续性低速血流（图 1a），门静脉及脾静脉血流速度均＞14 cm/s；② 肝静脉走行自然，远端显示清晰；③ 肝静脉血流频谱（血流频谱选测中肝静脉距第二肝门部1.5 cm处为标准）呈三相型，正向波＞0.5 cm（以基线为准），有空窗（图 1b）。
图1
门静脉、脾静脉正常超声声像图 1a. 门静脉血流形态起伏 1b. 肝静脉血流三相型正向波＞0.5 cm 图 2 门静脉、脾静脉异常超声声像图 2a. 门静脉内径＞1.3 cm 2b. 门静脉血流形态起伏消失、平直 2c. 肝静脉血流低矮三相型空窗消失 2d. 肝静脉血流负相型空窗消失
异常改变包括[4]：① 静脉内径增宽，门静脉内径＞1.3 cm（图 2a），脾静脉内径＞0.8 cm；② 血流频谱起伏消失呈平直样改变，血流速度＜14 m/s（图 2b）；③ 肝静脉走行不自然，远端显示不清；④ 肝静脉血流频谱呈低矮三相型，正向波＜0.5 cm（图 2c），呈负相型，正相波消失，空窗消失（图 2d）。
1.4 统计学方法
使用SPSS 12.0统计分析软件，组间门静脉及脾静脉内径变量比较采用χ2检验，其余变量比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。
2 结果
病例组与对照组之间肝内静脉脾静脉声像图各项观察指标比较，见表 1。CD4+T细胞数＞300/mm3组肝内静脉及脾静脉超声改变各项指标和对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；CD4+T细胞数100～200/mm3组肝内静脉及脾静脉血流频谱与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；CD4+T细胞数＜100/mm3组门静脉及脾静脉内径增宽，血流频谱起伏消失、血流速减慢，肝静脉血流频谱低矮三相型、空窗消失，负相型、空窗消失等异常情况发生率和对照组相比，其差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1
病例组与对照组门静脉及脾静脉改变比较（例）
3 讨论
已有研究认为，HIV进入人体后主要是侵犯及破坏CD4+T淋巴细胞，随着病情的进展，破坏进行性加重，机体的免疫平衡也随之受到破坏，其中以细胞免疫损害尤为明显，最终导致各种机会性感染和肿瘤的发生[5]。近年来虽然高效抗逆转录病毒治疗方案的应用显著降低了AIDS患者的病死率和机会性感染等合并症的发生率[6]，然而HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的混合感染呈逐渐上升趋势，并由此成为引起HIV/AIDS死亡的主要因素之一[7]。由于HIV/AIDS患者处于免疫缺陷状态，不利于肝炎病毒被机体早期识别和清除，而导致肝炎病毒的复制增加，尤其是在吸毒和静脉注射毒品的艾滋病患者中，合并感染病毒性肝炎的可能性增加。HIV/AIDS患者合并慢性病毒性肝炎后，HIV和肝炎病毒相互作用[8]，更加重了肝细胞的变性、坏死，加速疾病的进展；并且通过增加肝炎病毒血症，导致细胞免疫缺陷，增加肝脏纤维化[9]。随着病程的延长，CD4+T细胞的下降，肝细胞变性、坏死，汇管区扩大，同时炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生，过多的胶原沉积[10]，导致肝内声学界面增多，超声声阻抗增大[11]，致使肝脏出现形态学的改变，肝内血管间隙缩小，肝窦毛细血管化，门静脉阻力增加，从而导致门静脉系统阻塞性充血[12]，造成肝内循环障碍。正常情况下未开放的门静脉和体循环之间的毛细血管连接被迫开放，形成门体侧支循环的肝外分流，大量门静脉血流绕过肝脏而进入腔静脉系统，致使门静脉入肝血流减少，血流速度减慢[13]。由于肝脏实质的病变引起入肝血流门静脉阻力增高，出肝血流肝静脉顺应性降低，脾循环亢进。肝静脉受压变细，静脉血管塌陷，小静脉淤血，导致肝静脉内压力增加，血流充盈差，血流缓慢，故肝静脉反向血流减少，在超声上肝脏除了出现形态学的改变外[14]，肝脏及脾脏的间接征象（门静脉、肝静脉、脾静脉）也出现不同程度的改变，超声就能直接观察肝内静脉、脾静脉的异常改变。
正常肝脏质地柔软，肝静脉壁薄，腔大，管腔受压力增大的影响时，有较好的顺应性。肝静脉血流经第二肝门汇入下腔静脉，而在心动周期的心房收缩期，右心压力增高，下腔静脉回流受阻，腔内压力增大，血流反向流入肝静脉，在肝静脉内形成反向血流束，正常人肝静脉血流频谱由离肝负向血流波动及返回肝静脉正相血流波动形成三相型血流频谱形态，正常肝静脉及门静脉声像图，在仪器标准状态下，选取统一切面和测量方式，门脾静脉血流频谱随呼吸有起伏；肝静脉血流频谱呈三相型，有正向波，有空窗。本研究同期纳入我院就诊的HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎以及无合并感染的慢性病毒性肝炎患者各50例，分别对两组的肝脾静脉等各项超声指标进行观察，并针对HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的超声特征与CD4+T淋巴细胞的相关性进行综合研究。研究结果发现，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的超声检查与无合并感染的慢性病毒性肝炎比较，在肝内静脉及脾静脉等多方面有差异（P＜0.05），且这种差异与CD4+T细胞数明显相关，即CD4+T细胞数越低，差异越明显。随着CD4+T细胞数降低，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的肝脏超声改变更为明显，包括肝内静脉及脾静脉超声改变也更为明显，门静脉及脾静脉内径增宽，血流频谱起伏消失、甚至平直，血流速度减慢，肝静脉血流频谱低矮三相型（正向波＜0.5 cm）、空窗消失，或负相型、空窗消失等。该结果进一步显示在CD4+T细胞计数的不同免疫时期，肝内静脉、脾静脉异常超声改变均有重要临床意义，综合以上超声指标的变化有助于临床评估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情发展。
总之，在判断HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的进程中，在不同CD4+T细胞计数的免疫时期均有相应的肝内静脉及脾静脉超声改变，超声能直接观察肝内静脉及脾静脉不同病程时期门静脉脾静脉内径、血流频谱、血流速度，肝脾静脉的超声改变，有助于临床评估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情发展。为临床早期诊断和及早治疗提供有价值的依据。同时，总结彩色多普勒超声检查中的技术要点，充分发挥其优势，从而减少漏诊及误诊率，有利于临床最大限度地阻止疾病进展、挽救患者生命，对降低HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的病死率起到了积极的作用。另外超声具有准确性高、重复性强的优点，同时超声又有无创、简便、安全、经济等优点，因此超声检查可作为该病首选的辅助检查诊断，值得推广。
有资料显示，近年来由于吸毒、静脉注射毒品、同性恋、性接触等人群数量增多，HIV/AIDS患病人群也同步增加，其中合并病毒性肝炎的感染者数量也随之上升，由于对这类患者的早期识别还存在一定困难，造成漏诊、误诊及死亡率有所增加[1]。为了给临床医师早期发现和及时诊断艾滋病提供有价值的超声依据，从而使患者得到及时治疗以延缓疾病进展，我们将HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者在CD4+T淋巴细胞计数不同免疫时期肝内静脉、脾静脉的超声改变进行观察，并与单纯性慢性病毒性肝炎肝内静脉脾静脉超声改变进行对照，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月－2013年10月我院住院和门诊肝功能正常或轻度异常的慢性病毒性肝炎患者100例进行超声观察，其中50例HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎为病例组，另外50例单纯性病毒性肝炎为对照组。病例组男42例，女8例；年龄20～58岁，平均39岁；所选患者严格按照中华人民共和国国家HIV/AIDS诊断标准经过市级以上疾病预防控制中心二次检查HIV抗体确认试验阳性为准[2]，根据CD4+T细胞计数分为3个亚组：＜100/mm3组17例、100～200/mm3组23例、＞300/mm3组10例。对照组50例为同时期的单纯慢性病毒性肝炎患者，均有血清、病毒标志检测证实[3]。两组的一般资料经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 使用仪器及方法
美国GE公司LOGIQp6及ViViDS5型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。检查前空腹12 h 以上，由专人专机器检查。患者平卧位或左侧卧位，采用多个切面，不同深度进行观察。在完成常规腹部检查之后，选择统一切面和测量方法测量，重点观察肝内静脉及脾静脉走行、管径，门静脉肝静脉血流频谱，测量肝静脉正向波高度，观察空窗。所有图像均存入仪器硬盘，记录数据。根据CD4+T细胞数及肝功能分组，观察肝内静脉及脾静脉声像图特征，比较两组声像图改变，总结其存在的差异及相关性。
1.3 评价方法
正常标准[3]：① 门静脉走行远端显示清晰，门静脉内径（第一肝门部门静脉主支与下腔静脉平行为标准测量）＜1.3 cm，脾静脉内径（脾门处脾静脉主干为标准测量）＜0.8 cm，门静脉血流频谱随呼吸动度有起伏呈向肝性连续性低速血流（图 1a），门静脉及脾静脉血流速度均＞14 cm/s；② 肝静脉走行自然，远端显示清晰；③ 肝静脉血流频谱（血流频谱选测中肝静脉距第二肝门部1.5 cm处为标准）呈三相型，正向波＞0.5 cm（以基线为准），有空窗（图 1b）。
图1
门静脉、脾静脉正常超声声像图 1a. 门静脉血流形态起伏 1b. 肝静脉血流三相型正向波＞0.5 cm 图 2 门静脉、脾静脉异常超声声像图 2a. 门静脉内径＞1.3 cm 2b. 门静脉血流形态起伏消失、平直 2c. 肝静脉血流低矮三相型空窗消失 2d. 肝静脉血流负相型空窗消失
异常改变包括[4]：① 静脉内径增宽，门静脉内径＞1.3 cm（图 2a），脾静脉内径＞0.8 cm；② 血流频谱起伏消失呈平直样改变，血流速度＜14 m/s（图 2b）；③ 肝静脉走行不自然，远端显示不清；④ 肝静脉血流频谱呈低矮三相型，正向波＜0.5 cm（图 2c），呈负相型，正相波消失，空窗消失（图 2d）。
1.4 统计学方法
使用SPSS 12.0统计分析软件，组间门静脉及脾静脉内径变量比较采用χ2检验，其余变量比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。
2 结果
病例组与对照组之间肝内静脉脾静脉声像图各项观察指标比较，见表 1。CD4+T细胞数＞300/mm3组肝内静脉及脾静脉超声改变各项指标和对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；CD4+T细胞数100～200/mm3组肝内静脉及脾静脉血流频谱与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；CD4+T细胞数＜100/mm3组门静脉及脾静脉内径增宽，血流频谱起伏消失、血流速减慢，肝静脉血流频谱低矮三相型、空窗消失，负相型、空窗消失等异常情况发生率和对照组相比，其差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1
病例组与对照组门静脉及脾静脉改变比较（例）
3 讨论
已有研究认为，HIV进入人体后主要是侵犯及破坏CD4+T淋巴细胞，随着病情的进展，破坏进行性加重，机体的免疫平衡也随之受到破坏，其中以细胞免疫损害尤为明显，最终导致各种机会性感染和肿瘤的发生[5]。近年来虽然高效抗逆转录病毒治疗方案的应用显著降低了AIDS患者的病死率和机会性感染等合并症的发生率[6]，然而HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的混合感染呈逐渐上升趋势，并由此成为引起HIV/AIDS死亡的主要因素之一[7]。由于HIV/AIDS患者处于免疫缺陷状态，不利于肝炎病毒被机体早期识别和清除，而导致肝炎病毒的复制增加，尤其是在吸毒和静脉注射毒品的艾滋病患者中，合并感染病毒性肝炎的可能性增加。HIV/AIDS患者合并慢性病毒性肝炎后，HIV和肝炎病毒相互作用[8]，更加重了肝细胞的变性、坏死，加速疾病的进展；并且通过增加肝炎病毒血症，导致细胞免疫缺陷，增加肝脏纤维化[9]。随着病程的延长，CD4+T细胞的下降，肝细胞变性、坏死，汇管区扩大，同时炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生，过多的胶原沉积[10]，导致肝内声学界面增多，超声声阻抗增大[11]，致使肝脏出现形态学的改变，肝内血管间隙缩小，肝窦毛细血管化，门静脉阻力增加，从而导致门静脉系统阻塞性充血[12]，造成肝内循环障碍。正常情况下未开放的门静脉和体循环之间的毛细血管连接被迫开放，形成门体侧支循环的肝外分流，大量门静脉血流绕过肝脏而进入腔静脉系统，致使门静脉入肝血流减少，血流速度减慢[13]。由于肝脏实质的病变引起入肝血流门静脉阻力增高，出肝血流肝静脉顺应性降低，脾循环亢进。肝静脉受压变细，静脉血管塌陷，小静脉淤血，导致肝静脉内压力增加，血流充盈差，血流缓慢，故肝静脉反向血流减少，在超声上肝脏除了出现形态学的改变外[14]，肝脏及脾脏的间接征象（门静脉、肝静脉、脾静脉）也出现不同程度的改变，超声就能直接观察肝内静脉、脾静脉的异常改变。
正常肝脏质地柔软，肝静脉壁薄，腔大，管腔受压力增大的影响时，有较好的顺应性。肝静脉血流经第二肝门汇入下腔静脉，而在心动周期的心房收缩期，右心压力增高，下腔静脉回流受阻，腔内压力增大，血流反向流入肝静脉，在肝静脉内形成反向血流束，正常人肝静脉血流频谱由离肝负向血流波动及返回肝静脉正相血流波动形成三相型血流频谱形态，正常肝静脉及门静脉声像图，在仪器标准状态下，选取统一切面和测量方式，门脾静脉血流频谱随呼吸有起伏；肝静脉血流频谱呈三相型，有正向波，有空窗。本研究同期纳入我院就诊的HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎以及无合并感染的慢性病毒性肝炎患者各50例，分别对两组的肝脾静脉等各项超声指标进行观察，并针对HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的超声特征与CD4+T淋巴细胞的相关性进行综合研究。研究结果发现，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的超声检查与无合并感染的慢性病毒性肝炎比较，在肝内静脉及脾静脉等多方面有差异（P＜0.05），且这种差异与CD4+T细胞数明显相关，即CD4+T细胞数越低，差异越明显。随着CD4+T细胞数降低，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的肝脏超声改变更为明显，包括肝内静脉及脾静脉超声改变也更为明显，门静脉及脾静脉内径增宽，血流频谱起伏消失、甚至平直，血流速度减慢，肝静脉血流频谱低矮三相型（正向波＜0.5 cm）、空窗消失，或负相型、空窗消失等。该结果进一步显示在CD4+T细胞计数的不同免疫时期，肝内静脉、脾静脉异常超声改变均有重要临床意义，综合以上超声指标的变化有助于临床评估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情发展。
总之，在判断HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的进程中，在不同CD4+T细胞计数的免疫时期均有相应的肝内静脉及脾静脉超声改变，超声能直接观察肝内静脉及脾静脉不同病程时期门静脉脾静脉内径、血流频谱、血流速度，肝脾静脉的超声改变，有助于临床评估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情发展。为临床早期诊断和及早治疗提供有价值的依据。同时，总结彩色多普勒超声检查中的技术要点，充分发挥其优势，从而减少漏诊及误诊率，有利于临床最大限度地阻止疾病进展、挽救患者生命，对降低HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的病死率起到了积极的作用。另外超声具有准确性高、重复性强的优点，同时超声又有无创、简便、安全、经济等优点，因此超声检查可作为该病首选的辅助检查诊断，值得推广。
