引用本文： 吴华东, 高涌. 深静脉造影检查在下肢静脉曲张病因分析中的价值. 华西医学, 2014, 29(11): 2088-2091. doi: 10.7507/1002-0179.20140628 复制
下肢静脉曲张是血管外科的常见病和多发病，且为多种疾病共同的临床表现，易误诊[1]。下肢深静脉造影术是血管外科常用的技术操作，在下肢静脉曲张的诊断中具有重要的地位，且是最确切和最实用的诊断方法。我院自2012年1月－2013年1月对394例下肢静脉曲张患者的689条下肢行深静脉造影检查，现对造影资料结果进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共394例下肢静脉曲张患者，男252例，占64.0%，女142例，占36.0%；年龄16～73岁，平均44.2岁；病程1～30年。临床表现：患肢肿胀、酸痛伴沉重感、足靴区色素沉着、皮肤脱屑、湿疹及溃疡形成等，以上患者均有不同程度的下肢浅静脉迂曲、扩张表现。单纯性左下肢病变186例，占47.2%；单纯性右下肢病变83例，占21.1%；双下肢均有病变125例，占31.7%。对689条下肢均行深静脉顺行性造影检查，其中87例患者同时行左股静脉套管针穿刺造影检查，46例患者同时行经股静脉穿刺下腔静脉造影检查。
1.2 造影方法
1.2.1 造影前准备
选用碘佛醇注射液（50 mL/瓶，含碘320 mg/mL），确认碘过敏试验均为阴性，并常规术前0.5 h给予地塞米松5 mg肌肉注射。
1.2.2 顺行性下肢深静脉造影
患者平卧于数字减影血管造影（DSA）检查床上，患者取仰卧位，为防止造影剂经交通静脉支进入浅静脉回流而影响深静脉显影，于患肢踝关节上方扎上止血带[2]，以头皮针穿刺患肢足背浅静脉成功后，持续均匀地注入稀释造影剂约30～50 mL，约2 min内注射完，自造影剂注入开始起，按动床板步进手动开关，逐渐向近端推进，跟踪下肢深静脉显影，以获得自足踝部至盆腔处的深静脉的影像。并于显示器监视下逐帧观察深静脉是否通畅，深静脉外形、管腔是否规则及瓣膜情况，为使髂股静脉更好地显影，在摄取股部及盆腔部位深静脉影像时，可用手挤压患者小腿腓肠肌[3]，利用小腿肌泵作用，促进造影剂快速且大量回流至髂股静脉处。
1.2.3 左股静脉套管针穿刺造影
在顺行性下肢深静脉造影不能清晰明确左髂静脉汇入下腔静脉处通畅情况时可予以此方法。患者仰卧于DSA检查床上，穿刺部位常规消毒铺巾，采用Seldinger技术经左侧股静脉套管针穿刺成功后，经置管予以盆腔内诸静脉行血管造影，明确左髂静脉汇入下腔静脉处是否通畅，有无粘连、血栓形成及盆腔侧支循环建立情况，以便明确有无左髂静脉受压综合征（Cockett综合征）。股静脉显影后，嘱患者做Valsalva试验，以观察并评估股浅静脉瓣膜形态、功能及造影剂逆流情况。
1.2.4 经股静脉穿刺行下腔静脉造影
此方法用以明确下腔静脉汇入右心房处是否通畅。患者仰卧于DSA检查床上，穿刺部位常规消毒铺巾，采用Seldinger技术经股静脉穿刺成功后，置入猪尾管并连接造影剂注射器，对位准确后经置管予以下腔静脉造影检查，明确下腔静脉汇入右心房处有无粘连、狭窄、阻塞及血栓形成，以便明确有无布加综合征（BCS）。
2 结果
2.1 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（PDVI）
PDVI患者184例，349条肢体，占50.7%，根据Kistner分级[4]：0级33条下肢，Ⅰ级47条下肢，Ⅱ级97条下肢，Ⅲ级131条下肢，Ⅳ级42条下肢。顺行造影表现为深静脉全程通畅，主干明显扩张，呈直筒样，瓣膜缺如、稀少，瓣膜形态欠佳，瓣膜影模糊，从而使深静脉失去“竹节状”的外形，且常伴有浅静脉的扩张，Valsalva试验阳性，可见造影剂反流明显，瓣膜下透亮带消失。
2.2 单纯性大隐静脉曲张
单纯性大隐静脉曲张患者95例，148条肢体，占21.5%。顺行造影可见造影剂在深静脉内顺利上行，全程通畅，粗细均匀，管腔及管壁正常，各瓣膜显影清晰，呈“竹节状”显影，可见部分交通支静脉显影，造影剂由深静脉向交通静脉内逆流，并与浅静脉相通，浅静脉迂曲、扩张，呈蚯蚓状，部分可见瘤样扩张。
2.3 左髂静脉受压综合征
Cockett综合征患者69例，121条肢体，占17.6%。先行顺行性下肢深静脉造影提示左髂静脉显影欠佳，再行左股静脉套管针穿刺造影，以便更直接、清晰地使左髂静脉显影，表现为左髂总静脉汇入下腔静脉处静脉横径明显受压增宽，造影剂淡显，或存在扭曲成角、充盈缺损、变细狭窄、闭塞等，盆腔内可见明显的侧支循环形成，且侧支静脉血管内造影剂排空延迟。
2.4 BCS
BCS患者34例，54条肢体，占7.8%。先行顺行性下肢深静脉造影提示深静脉内造影剂回流欠顺畅，血流缓慢，为进一步明确诊断，可继续经股静脉穿刺行下腔静脉造影，表现为下腔静脉汇入右心房处隔膜形成、狭窄、闭锁，可见侧支循环形成，伴或不伴有充盈缺损（血栓形成）。
2.5 下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）
PTS患者11例，16条肢体，占2.3%。顺行造影表现为造影剂回流缓慢，病变段深静脉管壁僵硬、毛糙，主干管腔闭塞或不规则狭窄，可见充盈缺损，部分呈再通后表现，瓣膜影消失，失去“竹节状”表现，病变段深静脉周围可见大量不规则的侧支循环形成。
2.6 静脉畸形骨肥大综合征（KTS）
KTS患者1例，1条肢体，占0.1%。顺行造影表现为部分深静脉管腔纤细或缺如，局部呈窦样扩张，或伴有动静脉瘘形成，结合患者有患肢肢体的增粗、增长以及血管痣、血管瘤等临床表现可明确诊断。
3 讨论
下肢静脉曲张作为血管外科的常见病、多发病，在临床上通过简单的体格检查并不难诊断，但导致下肢静脉曲张的病因却有很多，本次回顾分析也发现，单纯性下肢静脉曲张所占的比例仅占21.5%，为了能给患者实施更合适的治疗方法并能取得良好的治疗效果，寻找其病因就显得尤为重要，这也是此次统计的意义所在。深静脉造影作为下肢静脉疾病诊断、评估的“金标准”[5]，其优势是显而易见的，其可以很好地评估下肢静脉病变的范围、程度及血流动力学变化，如静脉通畅程度、瓣膜形态和功能、交通静脉支的瓣膜功能等，患者也乐意接受[6]。在我科深静脉造影也已经作为静脉曲张患者的常规首选检查方法。
PDVI的概念由Kistner[4]首先提出，也是公认的导致下肢静脉曲张的一个常见病因。根据此次统计，PDVI仍是下肢静脉曲张的最常见病因，其所占比例远高于单纯性下肢静脉曲张及其他。由于深静脉瓣膜功能的减退或缺失，血流向远端深静脉逆流，从而使下肢静脉血回流障碍而大量淤积其中，下肢静脉压力明显增加，深静脉中的血液经交通静脉支逆流进入下肢浅静脉，并进一步导致浅静脉血管的扩张、迂曲。在深静脉造影过程中适时嘱患者行Valsalva试验，可以很好地观察并评估股浅静脉的瓣膜形态、功能及造影剂逆流情况[7]，并予以Kistner分级。
本组数据中，Cockett综合征也是导致下肢静脉曲张的重要原因，单从临床表现及简单的体格检查很容易误诊，单纯予以大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术，术后患肢肿胀、小腿酸痛、沉重感及溃疡等症状不能缓解或缓解不明显，且静脉曲张很容易复发，术后复发率可高达40%[8]。故明确导致静脉曲张的病因尤为重要，但是因髂静脉位置较高，单纯予以下肢深静脉顺行造影不能准确诊断Cockett综合征，而经左股静脉套管针穿刺造影则可以直接、清晰地使髂静脉显影，能直观评价髂静脉通畅情况及盆腔侧支，而且适时嘱患者行Valsalva动作，还可以观察股浅静脉瓣膜形态及逆流情况。若Cockett综合征诊断明确，需先予以髂静脉病变段球囊扩张和（或）支架置入术，在保证髂静脉回流顺利、通畅的情况下，再择期予以大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术。
我院地处江淮地区，为BCS的高发地区之一，此次对下肢静脉曲张患者的数据分析结果，BCS患者也占了相当的数量（7.8%），因其无明显特异性症状，常易被误诊、误治，效果往往非常不理想，可见明确BCS诊断对其下肢静脉曲张的治疗是非常必要的。结合BCS的病变部位，对于BCS的诊断，仅靠下肢顺行性深静脉造影是很局限的，故在此基础上同时予以经股静脉穿刺行下腔静脉造影是非常有必要的。此方法可以明确下腔静脉汇入右心房处有无粘连、狭窄、阻塞和血栓形成，肝静脉是否通畅，以及侧支循环建立情况。对于有下肢静脉曲张症状的BCS患者，应先积极解决下腔静脉的狭窄或阻塞，保证下腔静脉血液回流的通畅后，方可择期行大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术。
PTS由下肢深静脉血栓形成引起，其好发于下肢，但发病机制尚未完全明确，患者可表现为不同程度的下肢静脉曲张，但是目前此类患者仍缺少有效的预防和治疗方法，是长期困扰患者和医生的一个复杂的难题[9]。此次的数据统计显示，本组共有PTS患者11例，患肢16条，占2.3%，结合患肢深静脉的顺行造影及其病史，明确诊断没有太大难度，但是其患肢深静脉主干的通畅性已被破坏，多数靠侧支循环回流，下肢的静脉曲张可暂不予以外科处理，可予以弹力袜应用，或尝试予以病变段深静脉分期介入手术治疗[10]，以缓解症状。跟PTS一样，KTS的病因亦尚不清楚，且较为罕见，其治疗也要视临床表现的严重程度而定[11]，对于KTS患者下肢的静脉曲张可予以大隐静脉高位结扎+抽剥术，应处理好交通静脉支。
综上所述，作为血管外科的常见病、多发病的下肢静脉曲张，其由多种病因引起，其中以PDVI所占比例最多。而临床治疗过程中要想顺利选择适当的治疗方案并取得良好的治疗效果，明确病因极为重要。由于部分小腿静脉血管较细，且存在解剖变异、下肢水肿及肠腔气体、体型、体位等因素，使超声检查的灵敏度明显降低[12]。而深静脉造影通过数字减影技术除去了骨骼及软组织影，使血管显示更加清晰。通过对数字图像的减影、非减影以及动态回放等处理，可由远及近地使血管逐渐显影，能够更清楚地显示病变的部位、程度、瓣膜的数量、功能和侧支循环建立及血液动力学变化等情况[13]。且深静脉造影可在显示器上即时阅片，其创伤小、简便安全且效果好，为血管外科医生对下肢静脉曲张的诊治提供了可靠的医学影像学依据。
下肢静脉曲张是血管外科的常见病和多发病，且为多种疾病共同的临床表现，易误诊[1]。下肢深静脉造影术是血管外科常用的技术操作，在下肢静脉曲张的诊断中具有重要的地位，且是最确切和最实用的诊断方法。我院自2012年1月－2013年1月对394例下肢静脉曲张患者的689条下肢行深静脉造影检查，现对造影资料结果进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共394例下肢静脉曲张患者，男252例，占64.0%，女142例，占36.0%；年龄16～73岁，平均44.2岁；病程1～30年。临床表现：患肢肿胀、酸痛伴沉重感、足靴区色素沉着、皮肤脱屑、湿疹及溃疡形成等，以上患者均有不同程度的下肢浅静脉迂曲、扩张表现。单纯性左下肢病变186例，占47.2%；单纯性右下肢病变83例，占21.1%；双下肢均有病变125例，占31.7%。对689条下肢均行深静脉顺行性造影检查，其中87例患者同时行左股静脉套管针穿刺造影检查，46例患者同时行经股静脉穿刺下腔静脉造影检查。
1.2 造影方法
1.2.1 造影前准备
选用碘佛醇注射液（50 mL/瓶，含碘320 mg/mL），确认碘过敏试验均为阴性，并常规术前0.5 h给予地塞米松5 mg肌肉注射。
1.2.2 顺行性下肢深静脉造影
患者平卧于数字减影血管造影（DSA）检查床上，患者取仰卧位，为防止造影剂经交通静脉支进入浅静脉回流而影响深静脉显影，于患肢踝关节上方扎上止血带[2]，以头皮针穿刺患肢足背浅静脉成功后，持续均匀地注入稀释造影剂约30～50 mL，约2 min内注射完，自造影剂注入开始起，按动床板步进手动开关，逐渐向近端推进，跟踪下肢深静脉显影，以获得自足踝部至盆腔处的深静脉的影像。并于显示器监视下逐帧观察深静脉是否通畅，深静脉外形、管腔是否规则及瓣膜情况，为使髂股静脉更好地显影，在摄取股部及盆腔部位深静脉影像时，可用手挤压患者小腿腓肠肌[3]，利用小腿肌泵作用，促进造影剂快速且大量回流至髂股静脉处。
1.2.3 左股静脉套管针穿刺造影
在顺行性下肢深静脉造影不能清晰明确左髂静脉汇入下腔静脉处通畅情况时可予以此方法。患者仰卧于DSA检查床上，穿刺部位常规消毒铺巾，采用Seldinger技术经左侧股静脉套管针穿刺成功后，经置管予以盆腔内诸静脉行血管造影，明确左髂静脉汇入下腔静脉处是否通畅，有无粘连、血栓形成及盆腔侧支循环建立情况，以便明确有无左髂静脉受压综合征（Cockett综合征）。股静脉显影后，嘱患者做Valsalva试验，以观察并评估股浅静脉瓣膜形态、功能及造影剂逆流情况。
1.2.4 经股静脉穿刺行下腔静脉造影
此方法用以明确下腔静脉汇入右心房处是否通畅。患者仰卧于DSA检查床上，穿刺部位常规消毒铺巾，采用Seldinger技术经股静脉穿刺成功后，置入猪尾管并连接造影剂注射器，对位准确后经置管予以下腔静脉造影检查，明确下腔静脉汇入右心房处有无粘连、狭窄、阻塞及血栓形成，以便明确有无布加综合征（BCS）。
2 结果
2.1 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（PDVI）
PDVI患者184例，349条肢体，占50.7%，根据Kistner分级[4]：0级33条下肢，Ⅰ级47条下肢，Ⅱ级97条下肢，Ⅲ级131条下肢，Ⅳ级42条下肢。顺行造影表现为深静脉全程通畅，主干明显扩张，呈直筒样，瓣膜缺如、稀少，瓣膜形态欠佳，瓣膜影模糊，从而使深静脉失去“竹节状”的外形，且常伴有浅静脉的扩张，Valsalva试验阳性，可见造影剂反流明显，瓣膜下透亮带消失。
2.2 单纯性大隐静脉曲张
单纯性大隐静脉曲张患者95例，148条肢体，占21.5%。顺行造影可见造影剂在深静脉内顺利上行，全程通畅，粗细均匀，管腔及管壁正常，各瓣膜显影清晰，呈“竹节状”显影，可见部分交通支静脉显影，造影剂由深静脉向交通静脉内逆流，并与浅静脉相通，浅静脉迂曲、扩张，呈蚯蚓状，部分可见瘤样扩张。
2.3 左髂静脉受压综合征
Cockett综合征患者69例，121条肢体，占17.6%。先行顺行性下肢深静脉造影提示左髂静脉显影欠佳，再行左股静脉套管针穿刺造影，以便更直接、清晰地使左髂静脉显影，表现为左髂总静脉汇入下腔静脉处静脉横径明显受压增宽，造影剂淡显，或存在扭曲成角、充盈缺损、变细狭窄、闭塞等，盆腔内可见明显的侧支循环形成，且侧支静脉血管内造影剂排空延迟。
2.4 BCS
BCS患者34例，54条肢体，占7.8%。先行顺行性下肢深静脉造影提示深静脉内造影剂回流欠顺畅，血流缓慢，为进一步明确诊断，可继续经股静脉穿刺行下腔静脉造影，表现为下腔静脉汇入右心房处隔膜形成、狭窄、闭锁，可见侧支循环形成，伴或不伴有充盈缺损（血栓形成）。
2.5 下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）
PTS患者11例，16条肢体，占2.3%。顺行造影表现为造影剂回流缓慢，病变段深静脉管壁僵硬、毛糙，主干管腔闭塞或不规则狭窄，可见充盈缺损，部分呈再通后表现，瓣膜影消失，失去“竹节状”表现，病变段深静脉周围可见大量不规则的侧支循环形成。
2.6 静脉畸形骨肥大综合征（KTS）
KTS患者1例，1条肢体，占0.1%。顺行造影表现为部分深静脉管腔纤细或缺如，局部呈窦样扩张，或伴有动静脉瘘形成，结合患者有患肢肢体的增粗、增长以及血管痣、血管瘤等临床表现可明确诊断。
3 讨论
下肢静脉曲张作为血管外科的常见病、多发病，在临床上通过简单的体格检查并不难诊断，但导致下肢静脉曲张的病因却有很多，本次回顾分析也发现，单纯性下肢静脉曲张所占的比例仅占21.5%，为了能给患者实施更合适的治疗方法并能取得良好的治疗效果，寻找其病因就显得尤为重要，这也是此次统计的意义所在。深静脉造影作为下肢静脉疾病诊断、评估的“金标准”[5]，其优势是显而易见的，其可以很好地评估下肢静脉病变的范围、程度及血流动力学变化，如静脉通畅程度、瓣膜形态和功能、交通静脉支的瓣膜功能等，患者也乐意接受[6]。在我科深静脉造影也已经作为静脉曲张患者的常规首选检查方法。
PDVI的概念由Kistner[4]首先提出，也是公认的导致下肢静脉曲张的一个常见病因。根据此次统计，PDVI仍是下肢静脉曲张的最常见病因，其所占比例远高于单纯性下肢静脉曲张及其他。由于深静脉瓣膜功能的减退或缺失，血流向远端深静脉逆流，从而使下肢静脉血回流障碍而大量淤积其中，下肢静脉压力明显增加，深静脉中的血液经交通静脉支逆流进入下肢浅静脉，并进一步导致浅静脉血管的扩张、迂曲。在深静脉造影过程中适时嘱患者行Valsalva试验，可以很好地观察并评估股浅静脉的瓣膜形态、功能及造影剂逆流情况[7]，并予以Kistner分级。
本组数据中，Cockett综合征也是导致下肢静脉曲张的重要原因，单从临床表现及简单的体格检查很容易误诊，单纯予以大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术，术后患肢肿胀、小腿酸痛、沉重感及溃疡等症状不能缓解或缓解不明显，且静脉曲张很容易复发，术后复发率可高达40%[8]。故明确导致静脉曲张的病因尤为重要，但是因髂静脉位置较高，单纯予以下肢深静脉顺行造影不能准确诊断Cockett综合征，而经左股静脉套管针穿刺造影则可以直接、清晰地使髂静脉显影，能直观评价髂静脉通畅情况及盆腔侧支，而且适时嘱患者行Valsalva动作，还可以观察股浅静脉瓣膜形态及逆流情况。若Cockett综合征诊断明确，需先予以髂静脉病变段球囊扩张和（或）支架置入术，在保证髂静脉回流顺利、通畅的情况下，再择期予以大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术。
我院地处江淮地区，为BCS的高发地区之一，此次对下肢静脉曲张患者的数据分析结果，BCS患者也占了相当的数量（7.8%），因其无明显特异性症状，常易被误诊、误治，效果往往非常不理想，可见明确BCS诊断对其下肢静脉曲张的治疗是非常必要的。结合BCS的病变部位，对于BCS的诊断，仅靠下肢顺行性深静脉造影是很局限的，故在此基础上同时予以经股静脉穿刺行下腔静脉造影是非常有必要的。此方法可以明确下腔静脉汇入右心房处有无粘连、狭窄、阻塞和血栓形成，肝静脉是否通畅，以及侧支循环建立情况。对于有下肢静脉曲张症状的BCS患者，应先积极解决下腔静脉的狭窄或阻塞，保证下腔静脉血液回流的通畅后，方可择期行大隐静脉高位结扎+曲张静脉抽剥术。
PTS由下肢深静脉血栓形成引起，其好发于下肢，但发病机制尚未完全明确，患者可表现为不同程度的下肢静脉曲张，但是目前此类患者仍缺少有效的预防和治疗方法，是长期困扰患者和医生的一个复杂的难题[9]。此次的数据统计显示，本组共有PTS患者11例，患肢16条，占2.3%，结合患肢深静脉的顺行造影及其病史，明确诊断没有太大难度，但是其患肢深静脉主干的通畅性已被破坏，多数靠侧支循环回流，下肢的静脉曲张可暂不予以外科处理，可予以弹力袜应用，或尝试予以病变段深静脉分期介入手术治疗[10]，以缓解症状。跟PTS一样，KTS的病因亦尚不清楚，且较为罕见，其治疗也要视临床表现的严重程度而定[11]，对于KTS患者下肢的静脉曲张可予以大隐静脉高位结扎+抽剥术，应处理好交通静脉支。
综上所述，作为血管外科的常见病、多发病的下肢静脉曲张，其由多种病因引起，其中以PDVI所占比例最多。而临床治疗过程中要想顺利选择适当的治疗方案并取得良好的治疗效果，明确病因极为重要。由于部分小腿静脉血管较细，且存在解剖变异、下肢水肿及肠腔气体、体型、体位等因素，使超声检查的灵敏度明显降低[12]。而深静脉造影通过数字减影技术除去了骨骼及软组织影，使血管显示更加清晰。通过对数字图像的减影、非减影以及动态回放等处理，可由远及近地使血管逐渐显影，能够更清楚地显示病变的部位、程度、瓣膜的数量、功能和侧支循环建立及血液动力学变化等情况[13]。且深静脉造影可在显示器上即时阅片，其创伤小、简便安全且效果好，为血管外科医生对下肢静脉曲张的诊治提供了可靠的医学影像学依据。