引用本文： 王瑶, 杨丽超, 文碧, 贺泽霞, 任玉英. 经桡动脉行冠状动脉造影穿刺术后相关并发症的护理. 华西医学, 2014, 29(11): 2125-2127. doi: 10.7507/1002-0179.20140640 复制
1989年，Campeau[1]首次报道了经桡动脉入路进行诊断性冠状动脉造影的方法。随后，Kiemeneij等[2]成功经桡动脉完成了经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入。由于具有出血少，术后不需长期卧床，住院时间短等优势，桡动脉行冠状动脉造影（TRP）在临床上获得越来越广泛的应用[3]。尽管桡动脉较股动脉细小，不能容纳过大的鞘管，在先天性心脏病介入治疗和少数复杂的冠状动脉病变介入治疗中受到限制，但目前TRP已成为多数心脏中心冠状动脉介入治疗的常规入路。因此，早期准确识别TRP穿刺相关并发症并积极处理具有重要的临床价值。2012年6月－12月，我们收治行TRP患者698例，现就其围手术期穿刺相关并发症的治疗和护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2012年6月－12月拟采取TRP及冠状动脉介入治疗患者698例，其中男429例，女269例；年龄41～89岁，平均63.9岁；43.6%的患者合并糖尿病，59.5%合并高血压，35.4%合并高脂血症，28.2%有吸烟史，5.6%合并外周血管病变，21.1%有既往心肌梗死病史，9.6%有既往接受TRP病史。纳入患者中确诊为急性冠状动脉综合征的患者213例（30.5%），接受冠状动脉介入治疗296例（42.4%）。本组440例（63.0%）患者采用右侧桡动脉入路，258例（37.0%）采用左侧桡动脉入路。
1.2 手术方法
按照经皮冠状动脉介入治疗指南（ACCF/AHA/SCAI）[4]推荐的标准流程对纳入患者进行选择性冠状动脉造影和介入治疗。无禁忌情况下患者术前常规接受双联抗血小板，ST段抬高性心肌梗死或其他临床判断为高危的患者常规联合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。术中常规经鞘管使用5 000 U普通肝素，介入治疗者后续加用普通肝素静脉滴注以预防血栓形成。操作完成后采取弹力绷带局部加压包扎止血（穿刺口处垫一硬物），常规采取每2小时松解1/3，6 h后完全减压。医护人员密切监测患者穿刺伤口并根据病情变化调整包扎方式。TRP围手术期穿刺相关并发症定义为操作中及操作结束拔管并加压包扎伤口后患者出现的各种穿刺相关症状、体征和实验室检查的异常。
2 结果
本研究中TRP术后相关的并发症为：穿刺点的疼痛238例（34.0%），多出现于术后即刻至绷带松解前（6 h内），其中97例患者因不能耐受疼痛而提前减压，2例患者由于疼痛出现高迷走神经反射，另有2例患者出院后穿刺侧上肢疼痛持续存在，考虑为加压包扎导致的神经损伤；张力性水疱67例（9.6%），均出现于术后48 h之内。出血相关并发症发生48例（6.9%），1例患者因严重血肿出现骨筋膜室综合征，经外科手术治疗好转，半年后随访患肢未遗留明显功能障碍。
3 护理
3.1 严密病情观察
① 密切观察患者的生命体征变化，观察患者有无胸闷、胸痛、心悸等症状。② 仔细观察肢体远端动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉的变化，并与对侧对比观察。③ 观察有无造影剂引起的不良反应。由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂会对肾脏有一定的影响，所以做完冠状动脉造影后，嘱患者适量、多次饮水，尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭者，应注意观察手术后的尿量情况。如发现异常，及时通知医生进行处理。
3.2 心理护理
大部分患者及家属缺乏心脏介入治疗的相关知识，尽管手术已经结束，但患者的心情往往不能很快平静下来。部分患者急于知道自己的造影结果，部分患者担心又害怕知道结果。护理人员需根据不同情况，以患者能够接受、理解的语言耐心讲解，恰当地运用医学知识，科学地解答患者及家属提出的问题。护士需详细向患者及家属介绍术后注意事项、可能出现的并发症，运用有效的交流技巧，建立良好护患关系，赢得患者信任，消除患者的紧张情绪，增强患者对抗疼痛的信心，积极配合。
3.3 血管评估和穿刺
为减少术中桡动脉痉挛的发生，需要事先与患者进行沟通、取得知情同意，并正确评估患者桡动脉情况，选择动脉搏动较强的血管，避免使用搏动弱和有已知病变的血管。穿刺过程中应选择管径适宜的导管，同时注意操作轻柔。遇到阻力时切忌暴力操作。护士在术中严密观察患者病情变化，一旦发生血管痉挛可使用硝酸甘油、吗啡或利多卡因解除血管痉挛，避免在血管痉挛时暴力强行拔除导管。
3.4 并发症的护理
穿刺点疼痛的护理。护士应仔细观察穿刺部位有无出血、血肿，桡动脉搏动情况，术肢皮肤温度、颜色及感觉的变化，并与对侧对比观察，发现异常及时与医生联系。术后2 h根据伤口情况，对加压伤口减压，之后每隔2小时逐渐增加放松的程度，一共减压3次。若患者出现剧烈疼痛、包扎处远端肢体严重淤血肿胀、较大量皮下出血点等，提示加压包扎可能压力过大或时间过长，应告知医生，酌情减压。本研究中97例患者因不能耐受疼痛而提前减压，2例患者由于疼痛出现高迷走神经反射，表现为面色苍白、大汗、心率和血压下降。对这部分患者提前部分或完全松解加压包扎的弹力绷带，以减轻患者疼痛，严重者适当给予镇痛治疗。本研究中出现的2例高迷走神经反射患者经上述处理均迅速缓解，未使用阿托品或多巴胺等抢救药物。此外，有2例患者出院后穿刺侧上肢疼痛持续存在，考虑存在神经损伤，遵医嘱予依托考昔（商品名：安康信）120 mg口服，1次/d，症状逐步缓解，术后1个月随访未再诉穿刺侧肢体疼痛，遂停药。
张力性水疱的护理。术后医护人员应勤加查看患者穿刺口包扎情况，处理张力性水疱时应注意保持局部皮肤的清洁干燥，避免局部损伤，较大的张力性水疱可消毒后用空针抽吸疱液以避免水疱破裂导致感染。本研究通过上述方式对患者进行处理，取得较好效果，无患者出现局部感染等后遗症。
出血护理。TRP穿刺相关出血多与压迫不充分、松解弹力绷带时方法不当、压迫穿刺口的硬物移位有关。对有穿刺伤口出血的患者进行重复加压包扎，可顺利止血。
3.5 饮食护理
根据患者的身体情况制定食谱，给予患者清淡、高热量、易消化、富含维生素的食物。鼓励患者饮水，以便注入患者体内的造影剂通过肾脏排泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能。
3.6 出院指导
嘱患者在出院后要养成良好的生活习惯，低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动，根据医嘱坚持服药，出现紧急情况应及时就医。
4 讨论
TRP的并发症包括术中并发症和术后并发症。术中并发症主要是桡动脉痉挛导致操作不成功。这与操作过程粗暴、多次穿刺反复刺激血管、导管管径过粗或桡动脉发育较差等因素相关。
相较于术中并发症，TRP的术后并发症发生率更高，并且容易被医护人员忽视。术后最常见的并发症是穿刺点加压包扎引起的疼痛、张力性水疱、出血，其中穿刺点加压包扎引起的疼痛是术后最常见的并发症，其发生与弹力绷带施加的压力过大以及患者的疼痛忍耐力相关。
张力性水疱是TRP术后第二常见的并发症，其发生率约10%[5]。本研究中张力性水疱发生率为9.6%，与文献报道一致。张力性水疱的发生多与加压包扎压力过大或时间过长相关，密切观察患者穿刺口包扎情况，保持皮肤清洁干燥，对较大的张力性水疱可消毒后用空针抽吸疱液以避免水疱破裂导致感染。
TRP穿刺相关并发症中较为严重的是穿刺口出血或缺血并发症。国内外的经验均表明，出血或血肿发生率在TRP明显低于经股动脉入路[6-9]。本研究发现，在充分加压包扎的情况下TRP术穿刺相关出血中，绝大多数为压迫不充分或在松解弹力绷带时方法不当导致，压迫穿刺口的硬物移位也可引起皮下渗血。严重出血并发症较少见，本组1例患者因严重血肿导致骨筋膜室综合征接受外科手术处理，术后患者恢复良好，患肢功能正常。本研究中并未检测到文献报道的动脉夹层、动静脉瘘、动脉穿孔、假性动脉瘤等严重出血性并发症[10]。有研究发现，部分TRP患者出现桡动脉闭塞或手部缺血[11-13]，本研究中亦未观察到，可能与患者穿刺前及穿刺中使用了较大剂量的肝素充分抗凝有关。
综上所述，TRP围手术期会出现相关并发症，但严重并发症较少，整体安全性好。TRP围手术期相关并发症主要有桡动脉痉挛、穿刺点疼痛、张力性水疱和出血，进行良好的心理护理，术中、术后密切监护，及时发现异常并进行相应并发症的护理，多数并发症患者可采用保守治疗成功控制并发症的发生和发展。
1989年，Campeau[1]首次报道了经桡动脉入路进行诊断性冠状动脉造影的方法。随后，Kiemeneij等[2]成功经桡动脉完成了经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入。由于具有出血少，术后不需长期卧床，住院时间短等优势，桡动脉行冠状动脉造影（TRP）在临床上获得越来越广泛的应用[3]。尽管桡动脉较股动脉细小，不能容纳过大的鞘管，在先天性心脏病介入治疗和少数复杂的冠状动脉病变介入治疗中受到限制，但目前TRP已成为多数心脏中心冠状动脉介入治疗的常规入路。因此，早期准确识别TRP穿刺相关并发症并积极处理具有重要的临床价值。2012年6月－12月，我们收治行TRP患者698例，现就其围手术期穿刺相关并发症的治疗和护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2012年6月－12月拟采取TRP及冠状动脉介入治疗患者698例，其中男429例，女269例；年龄41～89岁，平均63.9岁；43.6%的患者合并糖尿病，59.5%合并高血压，35.4%合并高脂血症，28.2%有吸烟史，5.6%合并外周血管病变，21.1%有既往心肌梗死病史，9.6%有既往接受TRP病史。纳入患者中确诊为急性冠状动脉综合征的患者213例（30.5%），接受冠状动脉介入治疗296例（42.4%）。本组440例（63.0%）患者采用右侧桡动脉入路，258例（37.0%）采用左侧桡动脉入路。
1.2 手术方法
按照经皮冠状动脉介入治疗指南（ACCF/AHA/SCAI）[4]推荐的标准流程对纳入患者进行选择性冠状动脉造影和介入治疗。无禁忌情况下患者术前常规接受双联抗血小板，ST段抬高性心肌梗死或其他临床判断为高危的患者常规联合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。术中常规经鞘管使用5 000 U普通肝素，介入治疗者后续加用普通肝素静脉滴注以预防血栓形成。操作完成后采取弹力绷带局部加压包扎止血（穿刺口处垫一硬物），常规采取每2小时松解1/3，6 h后完全减压。医护人员密切监测患者穿刺伤口并根据病情变化调整包扎方式。TRP围手术期穿刺相关并发症定义为操作中及操作结束拔管并加压包扎伤口后患者出现的各种穿刺相关症状、体征和实验室检查的异常。
2 结果
本研究中TRP术后相关的并发症为：穿刺点的疼痛238例（34.0%），多出现于术后即刻至绷带松解前（6 h内），其中97例患者因不能耐受疼痛而提前减压，2例患者由于疼痛出现高迷走神经反射，另有2例患者出院后穿刺侧上肢疼痛持续存在，考虑为加压包扎导致的神经损伤；张力性水疱67例（9.6%），均出现于术后48 h之内。出血相关并发症发生48例（6.9%），1例患者因严重血肿出现骨筋膜室综合征，经外科手术治疗好转，半年后随访患肢未遗留明显功能障碍。
3 护理
3.1 严密病情观察
① 密切观察患者的生命体征变化，观察患者有无胸闷、胸痛、心悸等症状。② 仔细观察肢体远端动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉的变化，并与对侧对比观察。③ 观察有无造影剂引起的不良反应。由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂会对肾脏有一定的影响，所以做完冠状动脉造影后，嘱患者适量、多次饮水，尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭者，应注意观察手术后的尿量情况。如发现异常，及时通知医生进行处理。
3.2 心理护理
大部分患者及家属缺乏心脏介入治疗的相关知识，尽管手术已经结束，但患者的心情往往不能很快平静下来。部分患者急于知道自己的造影结果，部分患者担心又害怕知道结果。护理人员需根据不同情况，以患者能够接受、理解的语言耐心讲解，恰当地运用医学知识，科学地解答患者及家属提出的问题。护士需详细向患者及家属介绍术后注意事项、可能出现的并发症，运用有效的交流技巧，建立良好护患关系，赢得患者信任，消除患者的紧张情绪，增强患者对抗疼痛的信心，积极配合。
3.3 血管评估和穿刺
为减少术中桡动脉痉挛的发生，需要事先与患者进行沟通、取得知情同意，并正确评估患者桡动脉情况，选择动脉搏动较强的血管，避免使用搏动弱和有已知病变的血管。穿刺过程中应选择管径适宜的导管，同时注意操作轻柔。遇到阻力时切忌暴力操作。护士在术中严密观察患者病情变化，一旦发生血管痉挛可使用硝酸甘油、吗啡或利多卡因解除血管痉挛，避免在血管痉挛时暴力强行拔除导管。
3.4 并发症的护理
穿刺点疼痛的护理。护士应仔细观察穿刺部位有无出血、血肿，桡动脉搏动情况，术肢皮肤温度、颜色及感觉的变化，并与对侧对比观察，发现异常及时与医生联系。术后2 h根据伤口情况，对加压伤口减压，之后每隔2小时逐渐增加放松的程度，一共减压3次。若患者出现剧烈疼痛、包扎处远端肢体严重淤血肿胀、较大量皮下出血点等，提示加压包扎可能压力过大或时间过长，应告知医生，酌情减压。本研究中97例患者因不能耐受疼痛而提前减压，2例患者由于疼痛出现高迷走神经反射，表现为面色苍白、大汗、心率和血压下降。对这部分患者提前部分或完全松解加压包扎的弹力绷带，以减轻患者疼痛，严重者适当给予镇痛治疗。本研究中出现的2例高迷走神经反射患者经上述处理均迅速缓解，未使用阿托品或多巴胺等抢救药物。此外，有2例患者出院后穿刺侧上肢疼痛持续存在，考虑存在神经损伤，遵医嘱予依托考昔（商品名：安康信）120 mg口服，1次/d，症状逐步缓解，术后1个月随访未再诉穿刺侧肢体疼痛，遂停药。
张力性水疱的护理。术后医护人员应勤加查看患者穿刺口包扎情况，处理张力性水疱时应注意保持局部皮肤的清洁干燥，避免局部损伤，较大的张力性水疱可消毒后用空针抽吸疱液以避免水疱破裂导致感染。本研究通过上述方式对患者进行处理，取得较好效果，无患者出现局部感染等后遗症。
出血护理。TRP穿刺相关出血多与压迫不充分、松解弹力绷带时方法不当、压迫穿刺口的硬物移位有关。对有穿刺伤口出血的患者进行重复加压包扎，可顺利止血。
3.5 饮食护理
根据患者的身体情况制定食谱，给予患者清淡、高热量、易消化、富含维生素的食物。鼓励患者饮水，以便注入患者体内的造影剂通过肾脏排泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能。
3.6 出院指导
嘱患者在出院后要养成良好的生活习惯，低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动，根据医嘱坚持服药，出现紧急情况应及时就医。
4 讨论
TRP的并发症包括术中并发症和术后并发症。术中并发症主要是桡动脉痉挛导致操作不成功。这与操作过程粗暴、多次穿刺反复刺激血管、导管管径过粗或桡动脉发育较差等因素相关。
相较于术中并发症，TRP的术后并发症发生率更高，并且容易被医护人员忽视。术后最常见的并发症是穿刺点加压包扎引起的疼痛、张力性水疱、出血，其中穿刺点加压包扎引起的疼痛是术后最常见的并发症，其发生与弹力绷带施加的压力过大以及患者的疼痛忍耐力相关。
张力性水疱是TRP术后第二常见的并发症，其发生率约10%[5]。本研究中张力性水疱发生率为9.6%，与文献报道一致。张力性水疱的发生多与加压包扎压力过大或时间过长相关，密切观察患者穿刺口包扎情况，保持皮肤清洁干燥，对较大的张力性水疱可消毒后用空针抽吸疱液以避免水疱破裂导致感染。
TRP穿刺相关并发症中较为严重的是穿刺口出血或缺血并发症。国内外的经验均表明，出血或血肿发生率在TRP明显低于经股动脉入路[6-9]。本研究发现，在充分加压包扎的情况下TRP术穿刺相关出血中，绝大多数为压迫不充分或在松解弹力绷带时方法不当导致，压迫穿刺口的硬物移位也可引起皮下渗血。严重出血并发症较少见，本组1例患者因严重血肿导致骨筋膜室综合征接受外科手术处理，术后患者恢复良好，患肢功能正常。本研究中并未检测到文献报道的动脉夹层、动静脉瘘、动脉穿孔、假性动脉瘤等严重出血性并发症[10]。有研究发现，部分TRP患者出现桡动脉闭塞或手部缺血[11-13]，本研究中亦未观察到，可能与患者穿刺前及穿刺中使用了较大剂量的肝素充分抗凝有关。
综上所述，TRP围手术期会出现相关并发症，但严重并发症较少，整体安全性好。TRP围手术期相关并发症主要有桡动脉痉挛、穿刺点疼痛、张力性水疱和出血，进行良好的心理护理，术中、术后密切监护，及时发现异常并进行相应并发症的护理，多数并发症患者可采用保守治疗成功控制并发症的发生和发展。