引用本文： 李碧兰, 石蓉. 风湿性心脏病伴糖尿病患者瓣膜置换术后血糖控制护理体会. 华西医学, 2014, 29(11): 2128-2131. doi: 10.7507/1002-0179.20140641 复制
心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病重要的外科治疗方法之一。随着社会经济的发展，人们膳食结构和生活模式的改变，人口老龄化加速和自然寿命的延长，糖尿病发病率迅速增加，糖尿病合并心脏瓣膜疾病的患者也逐年增多。对于心脏瓣膜疾病合并糖尿病患者，行瓣膜置换时，麻醉、手术等应激因素均可使肾上腺糖皮质类激素分泌增多，引起应激性高血糖状态，血糖升高不仅影响伤口愈合，还可增加感染机会及手术危险性[1]。由于手术创伤大，同时体外循环的全身炎症反应容易导致各种并发症且延长术后恢复时间。我们运用了不同的方法对2011年4月－2012年3月收治的80例风湿性心脏病伴发糖尿病行心脏瓣膜置换术后患者进行血糖控制及相关护理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2011年4月－2012年3月收治的瓣膜风湿性心脏病伴发糖尿病行心脏瓣膜置换术后患者资料，随机抽取术后采用微量泵静脉泵入胰岛素（观察组）和采用皮下注射胰岛素治疗（对照组）的患者资料各40例。共纳入患者80例，其中二尖瓣置换术37例，主动脉瓣置换术20例，双瓣置换术23例。研究对象入院前均被确诊为2型糖尿病，病程为（6.0 ± 1.5）年，术前均通过皮下注射胰岛素控制血糖。观察组男17例，女23例；年龄38～72岁，平均53.4岁；术前空腹血糖水平（6.4 ± 0.9）mmol/L，术前餐后血糖水平（7.3 ± 1.1）mmol/L。对照组男22例，女18例；年龄36～74岁，平均52.8岁；术前空腹血糖水平（6.2 ± 1.5）mmol/L，术前餐后血糖水平（7.9 ± 1.2）mmol/L。两组患者性别、年龄、术前空腹血糖水平、术前餐后血糖水平差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有瓣膜置换均是在体外循环下行心脏直视手术。常规建立体外循环，主动脉瓣置换时，行主动脉根部纵行切口，切除瓣膜，置换相关瓣膜。二尖瓣置换经房间隔切口探查并切除二尖瓣瓣环，置换对应的瓣膜。根据患者年龄、体质量选择对应瓣膜大小，生物瓣膜及机械瓣膜的选择根据患者及家属意愿使用。
患者入院后遵医嘱予糖尿病饮食，术前将空腹血糖维持在6.7 mmol/L左右，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。
观察组：术后采用生理盐水20 mL加胰岛素20 U经微量泵静脉匀速泵入，呼吸循环稳定拔除气管插管后给予皮下注射胰岛素。对照组：术后采用皮下注射胰岛素10 U，于三餐前半小时和睡前注射。
1.3 观察指标
术后第7天观察伤口愈合情况。伤口延迟愈合：拆线时间＞7 d、肉芽组织形成不良或延迟、无上皮再生伴典型的术后并发症（血肿、伤口裂开和瘢痕过度形成）以及伤口感染等。记录两组患者使血糖达标的胰岛素用量、血糖达标时间、住院时间及术后并发症的发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
观察组患者的使血糖达标的胰岛素用量、血糖达标时间、住院时间和术后并发症发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组患者进行术后随访，术后1年观察组2例患者死亡，对照组4例死亡，两组差异无统计学意义（P＜0.05）。见表 1、2。
表1
两组患者术后情况（n=40，
表2
两组患者术后并发症及术后1年死亡情况[n=40，例（%）]
3 护理
3.1 血糖监测及降糖药物的应用
术后患者回病房，应立即测血糖，之后做好血糖的动态监测。护理人员每隔1、6、12、24小时为患者测量并记录血糖，根据血糖浓度，调整胰岛素用量。待血糖平稳后，可改为空腹及三餐后测血糖。
观察组术后应用微量泵将生理盐水20 mL加20 U胰岛素经静脉匀速泵入，将血糖控制在6.7～10.0 mmol/L。术后禁食期间，静脉注射胰岛素应采用单独输液途径，应用微量泵静脉泵入，尤其在血糖＞10.0 mmol/L时，防止用量过大而发生低血糖反应。持续应用静脉泵入胰岛素至术后12～24 h开始进食后，改用口服降糖药。对照组采用皮下注射胰岛素。应选择好注射部位，应交替注射。注射时间与患者进餐时间要配合好，一定要在餐前15 min注射，因胰岛素皮下注射后30 min～1 h开始发生作用，2～4 h作用最强，可持续6～8 h。应密切观察患者情况，注意应用胰岛素后的药物反应，如低血糖反应、过敏反应等。
3.2 低血糖反应及高渗性昏迷的护理
对照组4例患者出现低血糖反应。护理人员发现患者出现头昏、心慌、冷汗，应给予平卧位，并且立即监测血糖，确定是低血糖反应后根据病情轻重程度及时给予对症处理。意识清楚、症状轻者可进饮料或巧克力等含糖量高的食物，有意识障碍、不合作者可予50%葡萄糖40～80 mL静脉注射，直至患者意识恢复且血糖复查在6.7～10.0 mmol/L。经以上处理后，患者头昏、心慌及冷汗症状明显好转，无明显自主感觉不适。若患者空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后血糖＞14.0 mmol/L，则经皮下注射追加4 U胰岛素并复查血糖值。
纳入患者中共6例出现高渗性昏迷。对于此类患者护理关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，迅速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理[2]。首先静脉输注等渗溶液，因为大量等渗溶液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。对血压较低、血钠＜150 mmol/L的患者，首先用等渗溶液以恢复血容量和血压，若血容量恢复、血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗溶液。若患者血压正常，血钠＞150 mmol/L，可一开始就用低渗溶液。若有休克或收缩压持续＜80 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）时，除开始补等渗溶液外，应间断输血浆或全血。输液后血糖≤13.9 mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常，可输注含有5%葡萄糖的生理盐水[2, 3]。如果血糖控制不佳，则适当使用胰岛素控制血糖，同时应该密切监测患者电解质及内环境，直至患者血压上升至正常水平，心率在100次/min以下，且内环境及电解质在正常范围，神志清楚。
3.3 心理护理
患者对手术易产生焦虑、恐惧、悲观、烦躁等不良心理，尤其是有糖尿病相关知识者。这些不良情绪不利于血糖的稳定控制。对此护士主动与患者沟通，了解其心理需要，讲解治疗的科学性和重要性，说明只要积极配合治疗，血糖得到及时、有效的控制便能顺利渡过围手术期。在做好术前准备时，做到每一项治疗、护理都严肃、认真地操作，动作轻柔、准确无误，提高患者的信任度，减轻患者的心理压力，从而使其配合手术治疗。同时运用正面治疗效果，及时告知患者检查、化验的结果，以提高患者的治疗信心。
3.4 饮食护理及健康教育
首先鼓励患者进食含糖量低、纤维素丰富的食物，同时鼓励其食用富含钙、锌的食物以促进康复；叮嘱其进餐必须定时、定量，不可随意加减或自备食物，强调避免进食糖类食品，包括糖制品及甜食，一般情况不宜进食水果[4-6]。如患者喜食甜食，可用少量糖精及木糖醇调味。饮食中应避免洋葱、土豆、芋头、红薯等含糖量高的食品。另外向患者强调合理饮食的重要性，同时经常组织患者学习有关糖尿病的基本知识，使之懂得饮食疗法对治疗糖尿病的重要意义，以提高患者依从性，从而能主动接受并配合治疗。
4 讨论
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起高血糖。高血糖可引起伤口愈合不良，其主要原因包括导致感染的因素增多、免疫功能下降、组织修复能力减退、能量供应不足、低蛋白血症、组织渗透压增加等。此外，血糖升高可导致细胞代谢异常，伤口处纤维细胞功能减退，上皮增生时胶原沉积减少，伤口的抗张强度不足，伤口愈合时缺乏来自血小板的生长因子，导致伤口愈合延期[7, 8]。另风湿性心脏病伴糖尿病患者胰岛素不足，可导致食管功能异常和糖尿病性胃麻痹，引起消化功能紊乱，从而影响患者的体质，加之高血糖状态，使体内胶原蛋白合成减少，细胞免疫功能减退，使伤口不愈合及感染等并发症发生率增加[8, 9]。因此，糖尿病的患者心脏瓣膜置换术后易并发手术切口感染等并发症，且病死率较高[10, 11]。
本研究结果表明，对照组患者在全身麻醉体外循环下皮下注射胰岛素吸收较差，疗效难以保证，因此不宜使用。而观察组经静脉持续小剂量泵入胰岛素，患者血糖平稳下降，24 h内血糖均能达标，且并发症发生率也低于对照组（P＜0.05），说明用微量泵调节胰岛素每小时泵入量的方法既可准确计算胰岛素用量，减少使血糖达标的使用量，减轻血糖和电解质的波动，又可在较短的治疗期内使血糖达标。同时，保持血中胰岛素水平相对平稳状态，可降低术后并发症发生率，为术后恢复、手术切口的愈合提供条件。且该方法安全、简便，疗效可靠，与邢倩等[12]的研究结果一致。渠海静[7]的研究也表明静脉泵入胰岛素相对于皮下注射胰岛素这种脉冲式用药更加平稳、安全、有效。观察组40例中切口愈合不良发生率为5.0%，对照组40例中切口愈合不良发生率为20.0%，这说明控制良好的血糖可能对于伤口愈合有着积极的意义[13, 14]。
综上所述，风湿性心脏病心脏瓣膜置换伴糖尿病患者，除常规的心脏瓣膜置换围手术期护理外，加强血糖监护，采用微量泵静脉泵入胰岛素使维持血糖在6.7～10.5 mmol/L、早期进行健康指导、认真评估，可提高手术治疗率，减少各种并发症，使患者平稳渡过围手术期，促进患者恢复，达到最佳治疗效果[15, 16]。
心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病重要的外科治疗方法之一。随着社会经济的发展，人们膳食结构和生活模式的改变，人口老龄化加速和自然寿命的延长，糖尿病发病率迅速增加，糖尿病合并心脏瓣膜疾病的患者也逐年增多。对于心脏瓣膜疾病合并糖尿病患者，行瓣膜置换时，麻醉、手术等应激因素均可使肾上腺糖皮质类激素分泌增多，引起应激性高血糖状态，血糖升高不仅影响伤口愈合，还可增加感染机会及手术危险性[1]。由于手术创伤大，同时体外循环的全身炎症反应容易导致各种并发症且延长术后恢复时间。我们运用了不同的方法对2011年4月－2012年3月收治的80例风湿性心脏病伴发糖尿病行心脏瓣膜置换术后患者进行血糖控制及相关护理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2011年4月－2012年3月收治的瓣膜风湿性心脏病伴发糖尿病行心脏瓣膜置换术后患者资料，随机抽取术后采用微量泵静脉泵入胰岛素（观察组）和采用皮下注射胰岛素治疗（对照组）的患者资料各40例。共纳入患者80例，其中二尖瓣置换术37例，主动脉瓣置换术20例，双瓣置换术23例。研究对象入院前均被确诊为2型糖尿病，病程为（6.0 ± 1.5）年，术前均通过皮下注射胰岛素控制血糖。观察组男17例，女23例；年龄38～72岁，平均53.4岁；术前空腹血糖水平（6.4 ± 0.9）mmol/L，术前餐后血糖水平（7.3 ± 1.1）mmol/L。对照组男22例，女18例；年龄36～74岁，平均52.8岁；术前空腹血糖水平（6.2 ± 1.5）mmol/L，术前餐后血糖水平（7.9 ± 1.2）mmol/L。两组患者性别、年龄、术前空腹血糖水平、术前餐后血糖水平差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有瓣膜置换均是在体外循环下行心脏直视手术。常规建立体外循环，主动脉瓣置换时，行主动脉根部纵行切口，切除瓣膜，置换相关瓣膜。二尖瓣置换经房间隔切口探查并切除二尖瓣瓣环，置换对应的瓣膜。根据患者年龄、体质量选择对应瓣膜大小，生物瓣膜及机械瓣膜的选择根据患者及家属意愿使用。
患者入院后遵医嘱予糖尿病饮食，术前将空腹血糖维持在6.7 mmol/L左右，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。
观察组：术后采用生理盐水20 mL加胰岛素20 U经微量泵静脉匀速泵入，呼吸循环稳定拔除气管插管后给予皮下注射胰岛素。对照组：术后采用皮下注射胰岛素10 U，于三餐前半小时和睡前注射。
1.3 观察指标
术后第7天观察伤口愈合情况。伤口延迟愈合：拆线时间＞7 d、肉芽组织形成不良或延迟、无上皮再生伴典型的术后并发症（血肿、伤口裂开和瘢痕过度形成）以及伤口感染等。记录两组患者使血糖达标的胰岛素用量、血糖达标时间、住院时间及术后并发症的发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
观察组患者的使血糖达标的胰岛素用量、血糖达标时间、住院时间和术后并发症发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组患者进行术后随访，术后1年观察组2例患者死亡，对照组4例死亡，两组差异无统计学意义（P＜0.05）。见表 1、2。
表1
两组患者术后情况（n=40，
表2
两组患者术后并发症及术后1年死亡情况[n=40，例（%）]
3 护理
3.1 血糖监测及降糖药物的应用
术后患者回病房，应立即测血糖，之后做好血糖的动态监测。护理人员每隔1、6、12、24小时为患者测量并记录血糖，根据血糖浓度，调整胰岛素用量。待血糖平稳后，可改为空腹及三餐后测血糖。
观察组术后应用微量泵将生理盐水20 mL加20 U胰岛素经静脉匀速泵入，将血糖控制在6.7～10.0 mmol/L。术后禁食期间，静脉注射胰岛素应采用单独输液途径，应用微量泵静脉泵入，尤其在血糖＞10.0 mmol/L时，防止用量过大而发生低血糖反应。持续应用静脉泵入胰岛素至术后12～24 h开始进食后，改用口服降糖药。对照组采用皮下注射胰岛素。应选择好注射部位，应交替注射。注射时间与患者进餐时间要配合好，一定要在餐前15 min注射，因胰岛素皮下注射后30 min～1 h开始发生作用，2～4 h作用最强，可持续6～8 h。应密切观察患者情况，注意应用胰岛素后的药物反应，如低血糖反应、过敏反应等。
3.2 低血糖反应及高渗性昏迷的护理
对照组4例患者出现低血糖反应。护理人员发现患者出现头昏、心慌、冷汗，应给予平卧位，并且立即监测血糖，确定是低血糖反应后根据病情轻重程度及时给予对症处理。意识清楚、症状轻者可进饮料或巧克力等含糖量高的食物，有意识障碍、不合作者可予50%葡萄糖40～80 mL静脉注射，直至患者意识恢复且血糖复查在6.7～10.0 mmol/L。经以上处理后，患者头昏、心慌及冷汗症状明显好转，无明显自主感觉不适。若患者空腹血糖＞8.0 mmol/L，餐后血糖＞14.0 mmol/L，则经皮下注射追加4 U胰岛素并复查血糖值。
纳入患者中共6例出现高渗性昏迷。对于此类患者护理关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，迅速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理[2]。首先静脉输注等渗溶液，因为大量等渗溶液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。对血压较低、血钠＜150 mmol/L的患者，首先用等渗溶液以恢复血容量和血压，若血容量恢复、血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗溶液。若患者血压正常，血钠＞150 mmol/L，可一开始就用低渗溶液。若有休克或收缩压持续＜80 mm Hg （1 mm Hg=1.333 kPa）时，除开始补等渗溶液外，应间断输血浆或全血。输液后血糖≤13.9 mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常，可输注含有5%葡萄糖的生理盐水[2, 3]。如果血糖控制不佳，则适当使用胰岛素控制血糖，同时应该密切监测患者电解质及内环境，直至患者血压上升至正常水平，心率在100次/min以下，且内环境及电解质在正常范围，神志清楚。
3.3 心理护理
患者对手术易产生焦虑、恐惧、悲观、烦躁等不良心理，尤其是有糖尿病相关知识者。这些不良情绪不利于血糖的稳定控制。对此护士主动与患者沟通，了解其心理需要，讲解治疗的科学性和重要性，说明只要积极配合治疗，血糖得到及时、有效的控制便能顺利渡过围手术期。在做好术前准备时，做到每一项治疗、护理都严肃、认真地操作，动作轻柔、准确无误，提高患者的信任度，减轻患者的心理压力，从而使其配合手术治疗。同时运用正面治疗效果，及时告知患者检查、化验的结果，以提高患者的治疗信心。
3.4 饮食护理及健康教育
首先鼓励患者进食含糖量低、纤维素丰富的食物，同时鼓励其食用富含钙、锌的食物以促进康复；叮嘱其进餐必须定时、定量，不可随意加减或自备食物，强调避免进食糖类食品，包括糖制品及甜食，一般情况不宜进食水果[4-6]。如患者喜食甜食，可用少量糖精及木糖醇调味。饮食中应避免洋葱、土豆、芋头、红薯等含糖量高的食品。另外向患者强调合理饮食的重要性，同时经常组织患者学习有关糖尿病的基本知识，使之懂得饮食疗法对治疗糖尿病的重要意义，以提高患者依从性，从而能主动接受并配合治疗。
4 讨论
糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起高血糖。高血糖可引起伤口愈合不良，其主要原因包括导致感染的因素增多、免疫功能下降、组织修复能力减退、能量供应不足、低蛋白血症、组织渗透压增加等。此外，血糖升高可导致细胞代谢异常，伤口处纤维细胞功能减退，上皮增生时胶原沉积减少，伤口的抗张强度不足，伤口愈合时缺乏来自血小板的生长因子，导致伤口愈合延期[7, 8]。另风湿性心脏病伴糖尿病患者胰岛素不足，可导致食管功能异常和糖尿病性胃麻痹，引起消化功能紊乱，从而影响患者的体质，加之高血糖状态，使体内胶原蛋白合成减少，细胞免疫功能减退，使伤口不愈合及感染等并发症发生率增加[8, 9]。因此，糖尿病的患者心脏瓣膜置换术后易并发手术切口感染等并发症，且病死率较高[10, 11]。
本研究结果表明，对照组患者在全身麻醉体外循环下皮下注射胰岛素吸收较差，疗效难以保证，因此不宜使用。而观察组经静脉持续小剂量泵入胰岛素，患者血糖平稳下降，24 h内血糖均能达标，且并发症发生率也低于对照组（P＜0.05），说明用微量泵调节胰岛素每小时泵入量的方法既可准确计算胰岛素用量，减少使血糖达标的使用量，减轻血糖和电解质的波动，又可在较短的治疗期内使血糖达标。同时，保持血中胰岛素水平相对平稳状态，可降低术后并发症发生率，为术后恢复、手术切口的愈合提供条件。且该方法安全、简便，疗效可靠，与邢倩等[12]的研究结果一致。渠海静[7]的研究也表明静脉泵入胰岛素相对于皮下注射胰岛素这种脉冲式用药更加平稳、安全、有效。观察组40例中切口愈合不良发生率为5.0%，对照组40例中切口愈合不良发生率为20.0%，这说明控制良好的血糖可能对于伤口愈合有着积极的意义[13, 14]。
综上所述，风湿性心脏病心脏瓣膜置换伴糖尿病患者，除常规的心脏瓣膜置换围手术期护理外，加强血糖监护，采用微量泵静脉泵入胰岛素使维持血糖在6.7～10.5 mmol/L、早期进行健康指导、认真评估，可提高手术治疗率，减少各种并发症，使患者平稳渡过围手术期，促进患者恢复，达到最佳治疗效果[15, 16]。
