引用本文： 曾玲, 林敏, 罗天会. 应用中心静脉导管对心脏体外循环术后胸腔积液患者的引流护理. 华西医学, 2014, 29(11): 2132-2134. doi: 10.7507/1002-0179.20140642 复制
胸腔积液是心脏体外循环术后常见症状，多系劈胸骨或用钢丝固定胸腔过程中造成胸膜损伤，导致术后创面出血，血液流至胸腔形成胸腔积液；也可见于部分术后患者因右心房压力增高而渗出液增多，流入胸腔所致。中量（500～800 mL）及大量（＞800 mL）的胸腔积液压迫肺组织，影响肺复张，导致患者呼吸困难、肺部感染或凝固性血胸。胸腔积液的处置方法中，传统的方式为胸腔穿刺及使用硅橡胶管行胸腔闭式引流术，然而现行方法则选用中心静脉导管行胸腔闭式引流，且引流管口径大小对引流效果无影响[1, 2]。2013年3月－12月，我们采用中心静脉导管替代传统引流管行持续胸腔闭式引流，取得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月－12月行心脏体外循环术后中量胸腔积液患者179例，其中男107例，女72例；年龄32～69岁，平均（57.8 ± 10.2）岁；二尖瓣瓣膜置换85例，主动脉瓣瓣膜置换56例，二尖瓣及主动脉瓣瓣膜置换35例，冠状动脉搭桥3例。所有患者术后经床旁胸部X线片或超声检查确诊胸腔内有500～800 mL胸腔积液，胸腔积液呈液状易于引流无机化，临床各项指标证实无活动性出血。
1.2 方法
患者取半坐卧位或侧卧位在B型超声引导下确定胸腔置管部位，即积液量最多且液面最低点（一般在患者的腋中线第6、7肋间或腋后线第8、9肋间隙），采用单腔16G中心静脉导管套包，常规消毒铺巾，待穿刺点各层皮肤局部浸润麻醉后直接穿刺。通过金属导丝将中心静脉导管置入胸腔内，导管进入胸腔10～15 cm，见导管内有液体流出后缝线固定于胸壁。消毒穿刺点周围皮肤，用15 cm×10 cm的3M无菌透明敷料覆盖固定，外接单向阀引流袋。
2 结果
本组患者均一次性置管成功，置管操作时间（7.2 ± 3.5）min。2例因操作损伤肋间血管导致出血，给予注射用血凝酶（商品名：巴曲亭）肌肉及静脉注射各1 U，3 h后出血停止。2例发生胸膜刺激征，考虑导管置入过深刺激胸膜所致，立即调整导管置入深度，给予吸氧5 L/min，盐酸哌替啶50 mg肌肉注射并辅以心理疏导后缓解。1例导管阻塞，用生理盐水5 mL反复通管5次后再通。所有患者无皮下气肿、气胸、胸腔内感染并发症的发生。179例患者经留置导管2～6 d，经床旁B型超声或X线检查显示胸腔积液消除，肺复张良好后拔管，拔管后引流创口无渗液，无明显瘢痕。
3 护理
3.1 体位护理
置管术前应协助患者取半坐位或患侧卧位，可缓解肺组织受胸腔积液的压迫而出现的呼吸困难症状。置管术后引流装置简便轻巧，对患者早期的活动及咳嗽、咳痰、翻身影响较小，患者可取自由卧位。但指导患者卧床时还是以半卧位、患侧卧位为主，病情允许可早期下床活动，有利于胸腔引流及肺功能的恢复。无论何种体位应保持引流袋低于穿刺点60 cm以下。
3.2 导管固定
为防止引流管脱落，将导管用缝线缝合于皮肤上，用宽大及粘性好的3M透明敷贴固定，标识置管日期及时间，记录导管安置的长度（导管上有刻度），护士每班交接。链接导管的引流袋长度应低于穿刺点60 cm以内为宜，过长易打折或扭曲，过短易受外力牵拉后脱出。定时查看敷贴是否清洁干燥，有无卷边，是否出现渗血、渗液、卷边、污染、松动等现象，若有上述现象发生应及时更换。保持置管周围皮肤的清洁干燥，若出现红、肿、热、痛反应，应立即处理。
3.3 引流护理
3.3.1 实施持续引流
为避免引流液突然流出过多，使胸腔内压力下降发生肺复张性水肿和造成血液动力学不稳定，需对患者的引流实施控制。患者第1次引流液量均限制在1 000 mL以内，必要时关闭导管上的滑动夹停止引流，24 h后可改为持续引流，引流速度不宜过快，维持在5 mL/min左右。
3.3.2 保持引流的通畅
患者体位不当，导管易出现打折、扭曲、滑出现象，使导管引流不畅；胸腔积液中混杂的组织蛋白凝块、碎屑也易造成导管阻塞。因此要密切关注引流导管是否通畅，当发现导管内无引流液流出时，先检查导管是否打折及留置的长度，判断导管是否滑出胸腔进入皮下，排除上述两种情况后嘱患者更换体位或用生理盐水进行冲管。本组1例患者出现导管阻塞现象，用5 mL注射器抽取生理盐水从留置的导管处快速向胸腔内冲洗回抽再冲洗，重复5次后导管恢复通畅。
3.3.3 密切观察引流液的异常
有文献报道安置胸腔引流管的安全区域为背阔肌前缘、胸大肌侧缘及沿同乳头解剖位置的水平线[3]。各例引流患者虽然经B型超声准确定位置管，但是中心静脉导管置入胸腔过程中仍存在损伤肋间血管、肺、胃、肝、脾组织、隔肌的危险，因此术后早期需每1小时挤压胸引管1次，准确记录引流液的颜色、性状及量并密切观察患者的呼吸状态及血红蛋白的变化，便于及早发现因血管或脏器组织损伤而导致的活动性出血。本组2例患者置管后其引流液颜色鲜红，紧急做床旁超声、胸部X线检查及复查患者凝血常规，发现胸腔积液未明显增加，各项监测指标正常，予以注射用血凝酶肌肉及静脉注射各1 U，3 h后引流液颜色逐渐变为暗红色，考虑置管过程中损伤肋间血管所致。
3.3.4 注重患者状态变化
置管中、置管后注意观察患者的神志、呼吸、心率、情绪等，若患者自诉头晕、心慌症状伴烦躁、面色苍白、出冷汗等胸膜反应症状，应立即通知医生停止操作或予以吸氧、镇痛、卧位休息等处理。本组2例患者置管后出现心率增快，气紧、置管处胸壁疼痛症状，医生调整中心静脉导管置入深度，予以吸氧5 L/min，盐酸哌替啶50 mg肌肉注射并辅以心理疏导30 min后缓解。
3.4 导管拔出护理
经床旁胸部X线片及B型超声证实胸腔积液基本或完全消失，引流量＜50 mL/d，患者症状改善，则可拔出引流管。此种胸腔积液引流方法对患者的创伤小，创口也小，创口处未发生炎性反应症状，拔管后引流口未进行缝合，仅选用小敷贴覆盖。本组患者导管留置时间最短2 d，最长6 d。
4 讨论
心脏体外循环术后患者发生少量胸腔积液时，临床症状、体征多不明显，一般不需抽液治疗，随着病情恢复，积液多可自行吸收[4]。发生中量或大量胸腔积液时，传统多采用胸腔穿刺的方法抽出胸腔内积液，减轻或解除压迫症状，促进肺组织复张，但往往需反复多次的穿刺才能达到满意的效果，不仅增加患者痛苦，也使感染、气胸等并发症增多[5]。传统的胸腔闭式引流术是将管径较大的硅橡胶管置入胸膜腔，需切开患者皮肤，分离皮下组织和肌肉组织至胸膜。管径较粗的硅橡胶管，弹性差，经常顶压胸部脏器，导致患者胸膜刺激症状明显，拔管后容易出现引流口渗液[6]及局部皮肤瘢痕。中心静脉导管引流胸腔积液在促进胸水的消失时间及吸收率上较传统胸腔穿刺术安全有效[7]。中心静脉导管细而柔软、头部圆滑整齐，置管后对邻近的肋间神经压迫轻及对隔肌的刺激小，疼痛程度轻，引流术操作简单、快捷、创伤小，通常1个人即可完成，省时省力，减轻了医护人员的劳动强度[8]。
胸腔引流置管位置定位不准确可造成引流的失败，定位过高或过低可造成疼痛、引流不畅、内脏损害甚至更严重的后果[9]。应用超声技术确定中心静脉导管置入位置及深度，可达到良好的引流效果[10]。本研究结果表明，179例中量胸腔积液患者经采用中心静脉导管行胸腔引流后有5例发生并发症，并发症发生率为2.2%，引流有效率为100%，与国内相关研究结果一致[11, 12]。心脏体外循环术后的胸腔积液多数呈自由流动的血性液体，所以用管径较细的中心静脉导管替代传统的粗大引流管即可达到良好的引流效果。但对以下3种情况应选用较粗的胸腔引流管[13]：① 胸腔积液为脓性黏稠液体；② 胸腔内可能有活动性出血时；③ B型超声显示胸腔内有大量血块，液性暗区较小。应选用直径为FR28、FR32硅胶管，以避免引流管被阻塞，无法达到及时排除胸腔积液，促进肺膨胀的目的。
胸腔积液是心脏体外循环术后常见症状，多系劈胸骨或用钢丝固定胸腔过程中造成胸膜损伤，导致术后创面出血，血液流至胸腔形成胸腔积液；也可见于部分术后患者因右心房压力增高而渗出液增多，流入胸腔所致。中量（500～800 mL）及大量（＞800 mL）的胸腔积液压迫肺组织，影响肺复张，导致患者呼吸困难、肺部感染或凝固性血胸。胸腔积液的处置方法中，传统的方式为胸腔穿刺及使用硅橡胶管行胸腔闭式引流术，然而现行方法则选用中心静脉导管行胸腔闭式引流，且引流管口径大小对引流效果无影响[1, 2]。2013年3月－12月，我们采用中心静脉导管替代传统引流管行持续胸腔闭式引流，取得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月－12月行心脏体外循环术后中量胸腔积液患者179例，其中男107例，女72例；年龄32～69岁，平均（57.8 ± 10.2）岁；二尖瓣瓣膜置换85例，主动脉瓣瓣膜置换56例，二尖瓣及主动脉瓣瓣膜置换35例，冠状动脉搭桥3例。所有患者术后经床旁胸部X线片或超声检查确诊胸腔内有500～800 mL胸腔积液，胸腔积液呈液状易于引流无机化，临床各项指标证实无活动性出血。
1.2 方法
患者取半坐卧位或侧卧位在B型超声引导下确定胸腔置管部位，即积液量最多且液面最低点（一般在患者的腋中线第6、7肋间或腋后线第8、9肋间隙），采用单腔16G中心静脉导管套包，常规消毒铺巾，待穿刺点各层皮肤局部浸润麻醉后直接穿刺。通过金属导丝将中心静脉导管置入胸腔内，导管进入胸腔10～15 cm，见导管内有液体流出后缝线固定于胸壁。消毒穿刺点周围皮肤，用15 cm×10 cm的3M无菌透明敷料覆盖固定，外接单向阀引流袋。
2 结果
本组患者均一次性置管成功，置管操作时间（7.2 ± 3.5）min。2例因操作损伤肋间血管导致出血，给予注射用血凝酶（商品名：巴曲亭）肌肉及静脉注射各1 U，3 h后出血停止。2例发生胸膜刺激征，考虑导管置入过深刺激胸膜所致，立即调整导管置入深度，给予吸氧5 L/min，盐酸哌替啶50 mg肌肉注射并辅以心理疏导后缓解。1例导管阻塞，用生理盐水5 mL反复通管5次后再通。所有患者无皮下气肿、气胸、胸腔内感染并发症的发生。179例患者经留置导管2～6 d，经床旁B型超声或X线检查显示胸腔积液消除，肺复张良好后拔管，拔管后引流创口无渗液，无明显瘢痕。
3 护理
3.1 体位护理
置管术前应协助患者取半坐位或患侧卧位，可缓解肺组织受胸腔积液的压迫而出现的呼吸困难症状。置管术后引流装置简便轻巧，对患者早期的活动及咳嗽、咳痰、翻身影响较小，患者可取自由卧位。但指导患者卧床时还是以半卧位、患侧卧位为主，病情允许可早期下床活动，有利于胸腔引流及肺功能的恢复。无论何种体位应保持引流袋低于穿刺点60 cm以下。
3.2 导管固定
为防止引流管脱落，将导管用缝线缝合于皮肤上，用宽大及粘性好的3M透明敷贴固定，标识置管日期及时间，记录导管安置的长度（导管上有刻度），护士每班交接。链接导管的引流袋长度应低于穿刺点60 cm以内为宜，过长易打折或扭曲，过短易受外力牵拉后脱出。定时查看敷贴是否清洁干燥，有无卷边，是否出现渗血、渗液、卷边、污染、松动等现象，若有上述现象发生应及时更换。保持置管周围皮肤的清洁干燥，若出现红、肿、热、痛反应，应立即处理。
3.3 引流护理
3.3.1 实施持续引流
为避免引流液突然流出过多，使胸腔内压力下降发生肺复张性水肿和造成血液动力学不稳定，需对患者的引流实施控制。患者第1次引流液量均限制在1 000 mL以内，必要时关闭导管上的滑动夹停止引流，24 h后可改为持续引流，引流速度不宜过快，维持在5 mL/min左右。
3.3.2 保持引流的通畅
患者体位不当，导管易出现打折、扭曲、滑出现象，使导管引流不畅；胸腔积液中混杂的组织蛋白凝块、碎屑也易造成导管阻塞。因此要密切关注引流导管是否通畅，当发现导管内无引流液流出时，先检查导管是否打折及留置的长度，判断导管是否滑出胸腔进入皮下，排除上述两种情况后嘱患者更换体位或用生理盐水进行冲管。本组1例患者出现导管阻塞现象，用5 mL注射器抽取生理盐水从留置的导管处快速向胸腔内冲洗回抽再冲洗，重复5次后导管恢复通畅。
3.3.3 密切观察引流液的异常
有文献报道安置胸腔引流管的安全区域为背阔肌前缘、胸大肌侧缘及沿同乳头解剖位置的水平线[3]。各例引流患者虽然经B型超声准确定位置管，但是中心静脉导管置入胸腔过程中仍存在损伤肋间血管、肺、胃、肝、脾组织、隔肌的危险，因此术后早期需每1小时挤压胸引管1次，准确记录引流液的颜色、性状及量并密切观察患者的呼吸状态及血红蛋白的变化，便于及早发现因血管或脏器组织损伤而导致的活动性出血。本组2例患者置管后其引流液颜色鲜红，紧急做床旁超声、胸部X线检查及复查患者凝血常规，发现胸腔积液未明显增加，各项监测指标正常，予以注射用血凝酶肌肉及静脉注射各1 U，3 h后引流液颜色逐渐变为暗红色，考虑置管过程中损伤肋间血管所致。
3.3.4 注重患者状态变化
置管中、置管后注意观察患者的神志、呼吸、心率、情绪等，若患者自诉头晕、心慌症状伴烦躁、面色苍白、出冷汗等胸膜反应症状，应立即通知医生停止操作或予以吸氧、镇痛、卧位休息等处理。本组2例患者置管后出现心率增快，气紧、置管处胸壁疼痛症状，医生调整中心静脉导管置入深度，予以吸氧5 L/min，盐酸哌替啶50 mg肌肉注射并辅以心理疏导30 min后缓解。
3.4 导管拔出护理
经床旁胸部X线片及B型超声证实胸腔积液基本或完全消失，引流量＜50 mL/d，患者症状改善，则可拔出引流管。此种胸腔积液引流方法对患者的创伤小，创口也小，创口处未发生炎性反应症状，拔管后引流口未进行缝合，仅选用小敷贴覆盖。本组患者导管留置时间最短2 d，最长6 d。
4 讨论
心脏体外循环术后患者发生少量胸腔积液时，临床症状、体征多不明显，一般不需抽液治疗，随着病情恢复，积液多可自行吸收[4]。发生中量或大量胸腔积液时，传统多采用胸腔穿刺的方法抽出胸腔内积液，减轻或解除压迫症状，促进肺组织复张，但往往需反复多次的穿刺才能达到满意的效果，不仅增加患者痛苦，也使感染、气胸等并发症增多[5]。传统的胸腔闭式引流术是将管径较大的硅橡胶管置入胸膜腔，需切开患者皮肤，分离皮下组织和肌肉组织至胸膜。管径较粗的硅橡胶管，弹性差，经常顶压胸部脏器，导致患者胸膜刺激症状明显，拔管后容易出现引流口渗液[6]及局部皮肤瘢痕。中心静脉导管引流胸腔积液在促进胸水的消失时间及吸收率上较传统胸腔穿刺术安全有效[7]。中心静脉导管细而柔软、头部圆滑整齐，置管后对邻近的肋间神经压迫轻及对隔肌的刺激小，疼痛程度轻，引流术操作简单、快捷、创伤小，通常1个人即可完成，省时省力，减轻了医护人员的劳动强度[8]。
胸腔引流置管位置定位不准确可造成引流的失败，定位过高或过低可造成疼痛、引流不畅、内脏损害甚至更严重的后果[9]。应用超声技术确定中心静脉导管置入位置及深度，可达到良好的引流效果[10]。本研究结果表明，179例中量胸腔积液患者经采用中心静脉导管行胸腔引流后有5例发生并发症，并发症发生率为2.2%，引流有效率为100%，与国内相关研究结果一致[11, 12]。心脏体外循环术后的胸腔积液多数呈自由流动的血性液体，所以用管径较细的中心静脉导管替代传统的粗大引流管即可达到良好的引流效果。但对以下3种情况应选用较粗的胸腔引流管[13]：① 胸腔积液为脓性黏稠液体；② 胸腔内可能有活动性出血时；③ B型超声显示胸腔内有大量血块，液性暗区较小。应选用直径为FR28、FR32硅胶管，以避免引流管被阻塞，无法达到及时排除胸腔积液，促进肺膨胀的目的。