引用本文： 贺章勤, 王海兰, 谭君花. 改良后的胃管置入法临床应用及效果. 华西医学, 2014, 29(11): 2138-2140. doi: 10.7507/1002-0179.20140644 复制
胃管置入在临床上应用广泛，常用于鼻饲、洗胃、胃肠减压等。普外科患者术后需安置胃管进行胃肠减压以减轻胃肠道压力、减轻腹胀及吻合口张力、减少体液潴留及毒素吸收。传统的置管方法常因为患者恶心、呕吐等导致置管困难或置管失败，也有因置管长度不合理导致胃肠减压不能实现或出现反流，还有因固定不妥导致患者不舒适甚至胃管滑脱，既增加患者痛苦，又增加了护士工作量。为提高胃管置入成功率，减轻患者不适，2012年10月－2013年5月，我们对收治的肝内胆管结石且需安置胃管治疗的患者采用改进法予以置管，不仅提高了插管成功率，而且有效降低了胃内容物反流率及胃管滑脱率，效果明显。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入患肝内胆管结石且术后需安置胃管进行胃肠减压患者60例，其中男25例，女35例；年龄38～89岁，平均59.5岁。根据入住病房时的单双序号顺序将患者分为2组，每组30例。单号纳入改良组，采用改良的胃管置入法；双号纳入对照组，采用传统胃管置入法，两组患者的年龄、性别、意识、文化程度、疾病种类等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者对置管方法知情，并同意参加和配合试验。
1.2 方法
1.2.1 对照组
患者按全国高等医药院校教材护理学基础鼻饲法中插胃管方法进行置入胃管操作[1]：置管深度为耳垂-鼻尖-剑突约45～55 cm，胃管到达咽喉部约15 cm时嘱患者做吞咽动作，胃管固定采用胶布鼻翼固定，再绕到脸部固定。
1.2.2 改良组
在常规置管护理操作基础上，对改良组患者置管方式进行改进，包括改良体表测量长度、置管方法及胃管固定方法。
① 体表测量长度：患者平卧，头往后仰，从眉心-肚脐，要取过伸体位。测量长度约55～65 cm。
② 置管方法：采取吞服置管法，按常规操作方法，当胃管进入15 cm左右（约咽部时）用汤勺边喂患者温开水边送胃管，随着吞咽顺利插入。此方法一次性置管成功率为88.1%[2]，同时可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部刺激，通过其吞咽反射使胃管易进入食管而不易误入气管，但对消化道穿孔、肠梗阻、不明诊断的腹痛、腹部创伤、昏迷无吞咽反射者禁用。
③ 胃管固定方法：先准备一条胶布，当胃管插到位时，左手固定胃管，右手将胶布一端贴在鼻翼上，然后绕胃管两圈，另一端再贴在鼻翼上。取胃管距离鼻孔约20 cm左右处，用绳子系住，再用锁针固定于肩部衣服上。
1.3 观察指标及判别标准
1.3.1 观察指标
① 胃管置入一次性成功率；② 胃管置入过程发生呛咳、误吸例次数；③ 胃管留置期间胃内容物反流等并发症的发生率；④ 胃管滑脱率。
1.3.2 判别标准
呛咳：鼻管置入过程中连续咳嗽≥2次，并伴喘憋为呛咳；误吸：患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸[3]。反流：鼻饲中或鼻饲后胃内容物经贲门、食管由口腔流出为反流；胃管滑脱率：以留置胃管时标记好的刻度为标准，胃管脱出3～5 cm以上为脱出[4]。
1.3.3 舒适度评定
采用视觉模拟评分法根据患者主观感受记录[5]，0度：胃管置入期间无不适，为舒适；Ⅰ度：轻微不适，但能忍受；Ⅱ度：中度不适，有恶心、咽疼感；Ⅲ度：严重不适，有不能忍受的恶心、咽疼感，伴烦躁。
1.4 统计学方法
所得数据使用SPSS 14.0统计软件进行分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者置管情况比较
改良组患者发生呛咳的例数明显低于对照组，一次性置管成功率则高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组误吸发生率差异无统计学意义（P=0.121）。见表 1。
表1
两组患者呛咳、误吸及一次性置管成功率比较[n=30，例（%）]
2.2 两组患者置管舒适度比较
改良组患者置管中自我感觉舒适、纳入0度者较多，明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（Z=-5.093，P＜0.001），见表 2。
表2
两组患者置管舒适度比较（n=30，例）
2.3 两组患者胃内容物反流、胃管滑脱情况比较
改良组与对照组分别有1、6例发生胃内容物反流，差异无统计学意义（P＞0.05）；分别有2、10例发生胃管滑脱，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
表3
两组患者胃内容物反流、胃管滑脱发生情况比较[n=30，例（%）]
3 讨论
因咽部有喉上神经分布，对刺激较为敏感，胃管的机械性刺激可引起咽喉部肌肉的强烈收缩，易引起恶心、呕吐、呛咳等反应，使胃管被推至口腔致置管失败[6]。传统胃管置入法是当胃管进入15 cm左右时嘱患者做吞咽动作，但由于口腔无东西，患者只是模仿吞咽动作，往往做不好吞咽动作，所以胃管不容易往下插，还容易进入到气管。改良胃管置入法采用患者饮水吞服置入胃管，其优势是一边饮水一边插胃管，可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减少胃管对咽喉部的刺激，且有水在口腔里自然就会往下咽，通过吞咽反射可使胃管顺利插入食管而不至于误入气管。而且患者在胃管插入过程中恶心、咽痛症状较轻，舒适度相应提高。对于禁食的患者，饮几毫升水一般不会对机体有影响，但饮水后要注意观察患者有无不良反应。本研究结果表明，改良胃管置入法可以明显减少胃管置入过程中发生呛咳情况，提高胃管一次性置管成功率及患者胃管置入过程的舒适度。
胃管置入长度常规为从耳垂至鼻尖再至剑突下端，大约为45～55 cm，此长度鼻饲后常发生食物反流且不易回抽出胃液。且常规胃管置入法，胃管前端常位于贲门入口处。将胃管置入长度改良为从眉心到肚脐后，即在常规插管45～55 cm基础上再深插4～8 cm，使管端接近幽门部，可明显减少食物反流的发生，便于胃液回抽及观察，也便于使用胃肠减压。莫海花[7]报道将常规下管长度往深延长7～10 cm，使胃管前段在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。本研究结果两组胃内容物反流发生率分别为3.3%和20.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较小有关。
留置胃管是胃肠减压和鼻饲的重要治疗手段，对患者术后功能恢复起着重要的作用，而留置时间的长短和舒适度关键在于固定的方式和牢固程度。传统的固定方法一般用2条胶布分别粘贴于鼻翼和面颊上，使患者面部肌肉紧张不适[8]，为防止胶布粘贴不牢，临床上常会反复多贴几条胶布，极不美观，加之胃肠减压的重力会让胃管压迫鼻孔而使患者感到不适，同时患者面部的油脂加上胃肠减压的重力极易导致胃管滑脱。而改良后的胃管固定方法采用别针固定胃管于患者肩部衣服上，主要是减少了重力和牵拉，所以胃管不易滑脱，也减少了对鼻孔的压力和对皮肤的刺激，患者感到更为舒适，且这种方法减少了胶布粘贴，更加舒适美观。
综上所述，改良胃管置入术提高了一次性置管成功率，减少了胃管置入过程中呛咳及留置期间胃管的滑脱率，患者舒适度明显提高。且此方法操作简单方便，可减少护士工作量，值得临床推广。对于改良胃管置入术是否能减少胃管置入过程中误吸和留置期间胃内容物反流发生率，由于本研究样本量较少，阴性结果统计效能不足，有待于进一步扩大样本量研究。
胃管置入在临床上应用广泛，常用于鼻饲、洗胃、胃肠减压等。普外科患者术后需安置胃管进行胃肠减压以减轻胃肠道压力、减轻腹胀及吻合口张力、减少体液潴留及毒素吸收。传统的置管方法常因为患者恶心、呕吐等导致置管困难或置管失败，也有因置管长度不合理导致胃肠减压不能实现或出现反流，还有因固定不妥导致患者不舒适甚至胃管滑脱，既增加患者痛苦，又增加了护士工作量。为提高胃管置入成功率，减轻患者不适，2012年10月－2013年5月，我们对收治的肝内胆管结石且需安置胃管治疗的患者采用改进法予以置管，不仅提高了插管成功率，而且有效降低了胃内容物反流率及胃管滑脱率，效果明显。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入患肝内胆管结石且术后需安置胃管进行胃肠减压患者60例，其中男25例，女35例；年龄38～89岁，平均59.5岁。根据入住病房时的单双序号顺序将患者分为2组，每组30例。单号纳入改良组，采用改良的胃管置入法；双号纳入对照组，采用传统胃管置入法，两组患者的年龄、性别、意识、文化程度、疾病种类等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者对置管方法知情，并同意参加和配合试验。
1.2 方法
1.2.1 对照组
患者按全国高等医药院校教材护理学基础鼻饲法中插胃管方法进行置入胃管操作[1]：置管深度为耳垂-鼻尖-剑突约45～55 cm，胃管到达咽喉部约15 cm时嘱患者做吞咽动作，胃管固定采用胶布鼻翼固定，再绕到脸部固定。
1.2.2 改良组
在常规置管护理操作基础上，对改良组患者置管方式进行改进，包括改良体表测量长度、置管方法及胃管固定方法。
① 体表测量长度：患者平卧，头往后仰，从眉心-肚脐，要取过伸体位。测量长度约55～65 cm。
② 置管方法：采取吞服置管法，按常规操作方法，当胃管进入15 cm左右（约咽部时）用汤勺边喂患者温开水边送胃管，随着吞咽顺利插入。此方法一次性置管成功率为88.1%[2]，同时可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减轻胃管对咽喉部刺激，通过其吞咽反射使胃管易进入食管而不易误入气管，但对消化道穿孔、肠梗阻、不明诊断的腹痛、腹部创伤、昏迷无吞咽反射者禁用。
③ 胃管固定方法：先准备一条胶布，当胃管插到位时，左手固定胃管，右手将胶布一端贴在鼻翼上，然后绕胃管两圈，另一端再贴在鼻翼上。取胃管距离鼻孔约20 cm左右处，用绳子系住，再用锁针固定于肩部衣服上。
1.3 观察指标及判别标准
1.3.1 观察指标
① 胃管置入一次性成功率；② 胃管置入过程发生呛咳、误吸例次数；③ 胃管留置期间胃内容物反流等并发症的发生率；④ 胃管滑脱率。
1.3.2 判别标准
呛咳：鼻管置入过程中连续咳嗽≥2次，并伴喘憋为呛咳；误吸：患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸[3]。反流：鼻饲中或鼻饲后胃内容物经贲门、食管由口腔流出为反流；胃管滑脱率：以留置胃管时标记好的刻度为标准，胃管脱出3～5 cm以上为脱出[4]。
1.3.3 舒适度评定
采用视觉模拟评分法根据患者主观感受记录[5]，0度：胃管置入期间无不适，为舒适；Ⅰ度：轻微不适，但能忍受；Ⅱ度：中度不适，有恶心、咽疼感；Ⅲ度：严重不适，有不能忍受的恶心、咽疼感，伴烦躁。
1.4 统计学方法
所得数据使用SPSS 14.0统计软件进行分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者置管情况比较
改良组患者发生呛咳的例数明显低于对照组，一次性置管成功率则高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组误吸发生率差异无统计学意义（P=0.121）。见表 1。
表1
两组患者呛咳、误吸及一次性置管成功率比较[n=30，例（%）]
2.2 两组患者置管舒适度比较
改良组患者置管中自我感觉舒适、纳入0度者较多，明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（Z=-5.093，P＜0.001），见表 2。
表2
两组患者置管舒适度比较（n=30，例）
2.3 两组患者胃内容物反流、胃管滑脱情况比较
改良组与对照组分别有1、6例发生胃内容物反流，差异无统计学意义（P＞0.05）；分别有2、10例发生胃管滑脱，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。
表3
两组患者胃内容物反流、胃管滑脱发生情况比较[n=30，例（%）]
3 讨论
因咽部有喉上神经分布，对刺激较为敏感，胃管的机械性刺激可引起咽喉部肌肉的强烈收缩，易引起恶心、呕吐、呛咳等反应，使胃管被推至口腔致置管失败[6]。传统胃管置入法是当胃管进入15 cm左右时嘱患者做吞咽动作，但由于口腔无东西，患者只是模仿吞咽动作，往往做不好吞咽动作，所以胃管不容易往下插，还容易进入到气管。改良胃管置入法采用患者饮水吞服置入胃管，其优势是一边饮水一边插胃管，可分散患者注意力，缓解紧张情绪，减少胃管对咽喉部的刺激，且有水在口腔里自然就会往下咽，通过吞咽反射可使胃管顺利插入食管而不至于误入气管。而且患者在胃管插入过程中恶心、咽痛症状较轻，舒适度相应提高。对于禁食的患者，饮几毫升水一般不会对机体有影响，但饮水后要注意观察患者有无不良反应。本研究结果表明，改良胃管置入法可以明显减少胃管置入过程中发生呛咳情况，提高胃管一次性置管成功率及患者胃管置入过程的舒适度。
胃管置入长度常规为从耳垂至鼻尖再至剑突下端，大约为45～55 cm，此长度鼻饲后常发生食物反流且不易回抽出胃液。且常规胃管置入法，胃管前端常位于贲门入口处。将胃管置入长度改良为从眉心到肚脐后，即在常规插管45～55 cm基础上再深插4～8 cm，使管端接近幽门部，可明显减少食物反流的发生，便于胃液回抽及观察，也便于使用胃肠减压。莫海花[7]报道将常规下管长度往深延长7～10 cm，使胃管前段在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。本研究结果两组胃内容物反流发生率分别为3.3%和20.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量较小有关。
留置胃管是胃肠减压和鼻饲的重要治疗手段，对患者术后功能恢复起着重要的作用，而留置时间的长短和舒适度关键在于固定的方式和牢固程度。传统的固定方法一般用2条胶布分别粘贴于鼻翼和面颊上，使患者面部肌肉紧张不适[8]，为防止胶布粘贴不牢，临床上常会反复多贴几条胶布，极不美观，加之胃肠减压的重力会让胃管压迫鼻孔而使患者感到不适，同时患者面部的油脂加上胃肠减压的重力极易导致胃管滑脱。而改良后的胃管固定方法采用别针固定胃管于患者肩部衣服上，主要是减少了重力和牵拉，所以胃管不易滑脱，也减少了对鼻孔的压力和对皮肤的刺激，患者感到更为舒适，且这种方法减少了胶布粘贴，更加舒适美观。
综上所述，改良胃管置入术提高了一次性置管成功率，减少了胃管置入过程中呛咳及留置期间胃管的滑脱率，患者舒适度明显提高。且此方法操作简单方便，可减少护士工作量，值得临床推广。对于改良胃管置入术是否能减少胃管置入过程中误吸和留置期间胃内容物反流发生率，由于本研究样本量较少，阴性结果统计效能不足，有待于进一步扩大样本量研究。
