引用本文： 刘琼芳, 贾怡, 张晓霞, 何苗. 思乐扣预防腹腔引流管非计划性拔管的效果观察. 华西医学, 2014, 29(11): 2152-2154. doi: 10.7507/1002-0179.20140649 复制
非计划性拔管是指导管脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，包括医护人员操作不当引起的导管意外拔除[1]。研究显示，缺乏有效的固定是管道护理不良事件发生的最重要原因[2]。妥善固定引流管、防止引流管非计划性拔管，已成为护理人员的重要工作内容。传统的腹腔引流管使用透明敷贴进行固定，但临床上引流管部分或完全脱出的情况时有发生。为解决这一问题，我科在使用透明敷贴基础上，加用思乐扣固定腹腔引流管，现将使用情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2012年1月－2013年3月纳入经病理学确诊的恶性肿瘤患者60例，其中男38例，女22例；年龄22～66岁，平均44岁。纳入患者均神志清楚，无躁动、谵妄等情况；具备初中及以上文化，能阅读并填写“腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价表”；具备配合治疗和一定的自我护理能力；均接受了相关健康宣教，掌握了防止非计划性拔管的基本知识（包括正确翻身，勿牵拉、扭曲导管，自我观察等）。将写有“思乐扣”和“透明敷贴”的各30张纸条放入不透光的信封，信封由科研秘书专人单独保管。行腹腔穿刺前，科研秘书随机抽取信封内的纸条，纸条上的信息将决定患者的导管固定方式。纸条一旦抽出信封，将不能再放入信封。由此患者按不同的固定方式分为透明敷贴固定组和思乐扣固定组，每组各30例。腹腔引流管采用深圳益心达公司生产的单腔中心静脉导管，管径5F；透明敷贴采用美国3M公司生产10 cm×12 cm敷贴，思乐扣为美国巴德公司生产的导管固定装置。
1.2 腹腔引流管固定方法
透明敷贴固定组：腹腔穿刺成功后，以穿刺点为中心，先用透明敷贴将引流管固定于腹部，再在引流管蝶形翼部位用普通胶布交叉加强固定，引流管尾部连接引流袋。思乐扣固定组：腹腔穿刺成功后，以穿刺点为中心，先用透明敷贴固定引流管，再在引流管蝶形翼部位安装思乐扣。思乐扣具体使用方法为：用配套的皮肤保护剂擦拭预固定部位，再按箭头朝向穿刺点的方向摆放思乐扣，然后连接思乐扣和引流管蝶形翼，最后撕下思乐扣背面的贴膜，将固定垫粘贴在皮肤上。
1.3 两组患者腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价
正式调查前，随机抽取10例安置腹腔引流管的患者进行预调查，从“白天活动、夜晚睡眠、躯体不适”3个方面收集患者主诉最多的体验。经整理归纳后，上述3个方面的影响分别用以下方式表述：因担心引流管脱出而不敢随意活动，怕夜间不小心牵拉引流管而影响睡觉，活动/弯腰/咳嗽时穿刺部位疼痛。正式调查时，60例患者从上述3个方面进行考虑，综合评价腹腔引流及引流管固定装置对自身生活的影响。影响包括无任何影响、轻度影响、中度影响、重度影响，共4级，请患者在最符合或贴近自己主观感受或体验级别上划勾。发出调查问卷60份，回收60份，有效率100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行数据录入。两组患者引流管非计划性拔管情况的比较采用χ2检验，腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者非计划性拔管情况
透明敷贴固定组引流管保留时间2～8 d，平均6.4 d，8例次发生非计划性拔管。思乐扣固定组引流管保留时间2～8 d，平均6.9 d，无非计划性拔管发生。两组患者非计划性拔管发生率差异有统计学意义（χ2=7.067，P=0.008）。透明敷贴固定组22例未发生非计划性拔管的患者中有3例导管未全部脱出，脱出3～6 cm不等。考虑到患者需持续引流腹水，而重新穿刺安置引流管有较大困难和风险，且引流管脱出发现及时，导管脱出部分均在透明敷贴内，查阅相关文献后[3]，在无菌操作下对脱出部分引流管反复消毒，然后重新推进引流管至预定长度。实施该操作后1周内，严密观察3例患者的体温、白细胞计数和百分比以及穿刺点情况，1周内未发现感染相关症状。
2.2 腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价
腹腔引流管及其固定装置对患者的日常生活主要表现为轻至中度影响，60例患者无1例认为对生活造成“重度影响”，两组比较差异无统计学意义（Z=-0.766，P=0.444），见表 1。透明敷贴固定组有3例患者在活动或体位改变时，引流管在穿刺点处有幅度约0.5 cm的移动，出现了因引流管机械刺激所致的穿刺点发红及轻微刺痛等不适。在增加胶布固定的前提下，使用透气性更好的无菌纱布换药，并视穿刺点异常情况酌情增加换药次数，同时加强患者在日常活动方面的健康宣教。3例患者穿刺点发红及轻微刺痛症状在采取干预措施后的5 d内全部消失。
表1
两组患者腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价（n=30，例）
3 讨论
晚期肿瘤患者常合并腹水，需接受经皮腹腔穿刺置管引流腹水和（或）腹腔内化学治疗（化疗）。两种治疗相结合不仅可以降低腹腔压力，缓解腹胀、腹痛和呼吸困难等症状，还可以提高化疗效果和生存质量[4]。腹腔引流管部分或全部脱出，会导致引流不畅、药物外渗、重复穿刺等并发症，还可增加患者的痛苦和医护人员的工作量。传统的腹腔引流管固定方式，是使用无菌纱布或透明敷贴覆盖穿刺点，辅以普通胶布交叉固定。但临床上的诸多因素如：敷贴脱落、不小心牵拉引流管、腹腔内化疗时频繁的变换体位，以及腹水所致的腹腔内高压状态，均可导致引流管脱出，使治疗无法顺利进行。本研究运用透明敷贴固定患者引流管，有8例患者出现非计划性拔管，必须重新穿刺置管。另有3例患者引流管脱出3～6 cm不等，在无菌操作下重新推进引流管至预定长度[3]。研究结果提示，虽然透明敷贴面积达10 cm×12 cm，但因引流管管径很细（5F，即外管径1.65 mm），透明敷贴对引流管起粘附作用的着力面很小，导致了较多的非计划性拔管及引流管部分脱出，增加了患者的痛苦和医疗负担。
思乐扣是用于固定中心静脉导管的固定器[5]。与透明敷贴相比较，思乐扣直接安装在引流管的蝶形翼上，而蝶形翼是引流管的固有部分，因此思乐扣和引流管可以较牢固的“锁”在一起。本研究提示，使用思乐扣固定导管优势在于：使用简单、方便、固定牢靠，并增加了患者携带引流管的舒适度和接受度；且思乐扣固定导管相比某些医疗机构采用的传统缝合式固定[6]无需缝合，可降低缝合相关性感染和避免医务人员缝合时针刺伤危险。在按时更换思乐扣的前提下，可以最大程度地避免非计划性拔管。近年来我国陆续有在临床上使用思乐扣的报告，主要将其用于中心静脉导管固定[6, 7]，也有少数报道用于胸腹腔引流管固定 [8, 9]，均证实了思乐扣可减少导管脱出、减少重复置管率等。
本研究调查了腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价，患者反映腹腔引流管及其固定装置对其日常生活并未造成很大的不便或不适，主要表现为轻、中度影响。虽两组患者对腹腔引流及其固定装置的主观体验差异无统计学意义（P＞0.05），但思乐扣组有更多例数的患者报告为“轻度影响”，而透明敷贴组患者则更多的因“担心导管脱出而不敢随意活动”评价为“中度影响”。这可能与透明敷贴组有3例患者因活动或体位改变使引流管轻微移动，造成了穿刺点发红及轻微刺痛等不适有关，且与思乐扣在对导管的固定方面显示出更加牢固有关。
需要指出的是，不是所有的引流管都可以使用思乐扣进行固定。使用思乐扣要求被固定引流管具有与思乐扣相匹配的蝶形翼。本研究采用的益心达单腔静脉导管具备与思乐扣匹配的蝶形翼，因此可用于引流管固定。在思乐扣的具体使用方法上建议，在粘贴前先使用皮肤保护剂，并做到无张力粘贴，使患者导管固定部位皮肤无紧绷感。此外，在无脱落情况下每7天更换1次，如有松动、受潮、损坏应及时更换[6]。
综上所述，对安置腹腔引流管的患者使用思乐扣，可安全、妥善地固定引流管，并从一定程度上改善患者对引流期间的主观体验。因此，建议对腹腔引流患者常规使用思乐扣固定引流管，以减少非计划性拔管，保证治疗的顺利进行，促进患者康复。
非计划性拔管是指导管脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，包括医护人员操作不当引起的导管意外拔除[1]。研究显示，缺乏有效的固定是管道护理不良事件发生的最重要原因[2]。妥善固定引流管、防止引流管非计划性拔管，已成为护理人员的重要工作内容。传统的腹腔引流管使用透明敷贴进行固定，但临床上引流管部分或完全脱出的情况时有发生。为解决这一问题，我科在使用透明敷贴基础上，加用思乐扣固定腹腔引流管，现将使用情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2012年1月－2013年3月纳入经病理学确诊的恶性肿瘤患者60例，其中男38例，女22例；年龄22～66岁，平均44岁。纳入患者均神志清楚，无躁动、谵妄等情况；具备初中及以上文化，能阅读并填写“腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价表”；具备配合治疗和一定的自我护理能力；均接受了相关健康宣教，掌握了防止非计划性拔管的基本知识（包括正确翻身，勿牵拉、扭曲导管，自我观察等）。将写有“思乐扣”和“透明敷贴”的各30张纸条放入不透光的信封，信封由科研秘书专人单独保管。行腹腔穿刺前，科研秘书随机抽取信封内的纸条，纸条上的信息将决定患者的导管固定方式。纸条一旦抽出信封，将不能再放入信封。由此患者按不同的固定方式分为透明敷贴固定组和思乐扣固定组，每组各30例。腹腔引流管采用深圳益心达公司生产的单腔中心静脉导管，管径5F；透明敷贴采用美国3M公司生产10 cm×12 cm敷贴，思乐扣为美国巴德公司生产的导管固定装置。
1.2 腹腔引流管固定方法
透明敷贴固定组：腹腔穿刺成功后，以穿刺点为中心，先用透明敷贴将引流管固定于腹部，再在引流管蝶形翼部位用普通胶布交叉加强固定，引流管尾部连接引流袋。思乐扣固定组：腹腔穿刺成功后，以穿刺点为中心，先用透明敷贴固定引流管，再在引流管蝶形翼部位安装思乐扣。思乐扣具体使用方法为：用配套的皮肤保护剂擦拭预固定部位，再按箭头朝向穿刺点的方向摆放思乐扣，然后连接思乐扣和引流管蝶形翼，最后撕下思乐扣背面的贴膜，将固定垫粘贴在皮肤上。
1.3 两组患者腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价
正式调查前，随机抽取10例安置腹腔引流管的患者进行预调查，从“白天活动、夜晚睡眠、躯体不适”3个方面收集患者主诉最多的体验。经整理归纳后，上述3个方面的影响分别用以下方式表述：因担心引流管脱出而不敢随意活动，怕夜间不小心牵拉引流管而影响睡觉，活动/弯腰/咳嗽时穿刺部位疼痛。正式调查时，60例患者从上述3个方面进行考虑，综合评价腹腔引流及引流管固定装置对自身生活的影响。影响包括无任何影响、轻度影响、中度影响、重度影响，共4级，请患者在最符合或贴近自己主观感受或体验级别上划勾。发出调查问卷60份，回收60份，有效率100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行数据录入。两组患者引流管非计划性拔管情况的比较采用χ2检验，腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者非计划性拔管情况
透明敷贴固定组引流管保留时间2～8 d，平均6.4 d，8例次发生非计划性拔管。思乐扣固定组引流管保留时间2～8 d，平均6.9 d，无非计划性拔管发生。两组患者非计划性拔管发生率差异有统计学意义（χ2=7.067，P=0.008）。透明敷贴固定组22例未发生非计划性拔管的患者中有3例导管未全部脱出，脱出3～6 cm不等。考虑到患者需持续引流腹水，而重新穿刺安置引流管有较大困难和风险，且引流管脱出发现及时，导管脱出部分均在透明敷贴内，查阅相关文献后[3]，在无菌操作下对脱出部分引流管反复消毒，然后重新推进引流管至预定长度。实施该操作后1周内，严密观察3例患者的体温、白细胞计数和百分比以及穿刺点情况，1周内未发现感染相关症状。
2.2 腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价
腹腔引流管及其固定装置对患者的日常生活主要表现为轻至中度影响，60例患者无1例认为对生活造成“重度影响”，两组比较差异无统计学意义（Z=-0.766，P=0.444），见表 1。透明敷贴固定组有3例患者在活动或体位改变时，引流管在穿刺点处有幅度约0.5 cm的移动，出现了因引流管机械刺激所致的穿刺点发红及轻微刺痛等不适。在增加胶布固定的前提下，使用透气性更好的无菌纱布换药，并视穿刺点异常情况酌情增加换药次数，同时加强患者在日常活动方面的健康宣教。3例患者穿刺点发红及轻微刺痛症状在采取干预措施后的5 d内全部消失。
表1
两组患者腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价（n=30，例）
3 讨论
晚期肿瘤患者常合并腹水，需接受经皮腹腔穿刺置管引流腹水和（或）腹腔内化学治疗（化疗）。两种治疗相结合不仅可以降低腹腔压力，缓解腹胀、腹痛和呼吸困难等症状，还可以提高化疗效果和生存质量[4]。腹腔引流管部分或全部脱出，会导致引流不畅、药物外渗、重复穿刺等并发症，还可增加患者的痛苦和医护人员的工作量。传统的腹腔引流管固定方式，是使用无菌纱布或透明敷贴覆盖穿刺点，辅以普通胶布交叉固定。但临床上的诸多因素如：敷贴脱落、不小心牵拉引流管、腹腔内化疗时频繁的变换体位，以及腹水所致的腹腔内高压状态，均可导致引流管脱出，使治疗无法顺利进行。本研究运用透明敷贴固定患者引流管，有8例患者出现非计划性拔管，必须重新穿刺置管。另有3例患者引流管脱出3～6 cm不等，在无菌操作下重新推进引流管至预定长度[3]。研究结果提示，虽然透明敷贴面积达10 cm×12 cm，但因引流管管径很细（5F，即外管径1.65 mm），透明敷贴对引流管起粘附作用的着力面很小，导致了较多的非计划性拔管及引流管部分脱出，增加了患者的痛苦和医疗负担。
思乐扣是用于固定中心静脉导管的固定器[5]。与透明敷贴相比较，思乐扣直接安装在引流管的蝶形翼上，而蝶形翼是引流管的固有部分，因此思乐扣和引流管可以较牢固的“锁”在一起。本研究提示，使用思乐扣固定导管优势在于：使用简单、方便、固定牢靠，并增加了患者携带引流管的舒适度和接受度；且思乐扣固定导管相比某些医疗机构采用的传统缝合式固定[6]无需缝合，可降低缝合相关性感染和避免医务人员缝合时针刺伤危险。在按时更换思乐扣的前提下，可以最大程度地避免非计划性拔管。近年来我国陆续有在临床上使用思乐扣的报告，主要将其用于中心静脉导管固定[6, 7]，也有少数报道用于胸腹腔引流管固定 [8, 9]，均证实了思乐扣可减少导管脱出、减少重复置管率等。
本研究调查了腹腔引流及引流管固定装置对生活的影响评价，患者反映腹腔引流管及其固定装置对其日常生活并未造成很大的不便或不适，主要表现为轻、中度影响。虽两组患者对腹腔引流及其固定装置的主观体验差异无统计学意义（P＞0.05），但思乐扣组有更多例数的患者报告为“轻度影响”，而透明敷贴组患者则更多的因“担心导管脱出而不敢随意活动”评价为“中度影响”。这可能与透明敷贴组有3例患者因活动或体位改变使引流管轻微移动，造成了穿刺点发红及轻微刺痛等不适有关，且与思乐扣在对导管的固定方面显示出更加牢固有关。
需要指出的是，不是所有的引流管都可以使用思乐扣进行固定。使用思乐扣要求被固定引流管具有与思乐扣相匹配的蝶形翼。本研究采用的益心达单腔静脉导管具备与思乐扣匹配的蝶形翼，因此可用于引流管固定。在思乐扣的具体使用方法上建议，在粘贴前先使用皮肤保护剂，并做到无张力粘贴，使患者导管固定部位皮肤无紧绷感。此外，在无脱落情况下每7天更换1次，如有松动、受潮、损坏应及时更换[6]。
综上所述，对安置腹腔引流管的患者使用思乐扣，可安全、妥善地固定引流管，并从一定程度上改善患者对引流期间的主观体验。因此，建议对腹腔引流患者常规使用思乐扣固定引流管，以减少非计划性拔管，保证治疗的顺利进行，促进患者康复。
