引用本文： 周福霞, 刘芳. 护理干预对降低极低出生体质量儿医院感染率的影响. 华西医学, 2014, 29(12): 2319-2321. doi: 10.7507/1002-0179.20140701 复制
极低出生体质量儿是指出生体质量＜1 500 g的活产婴儿。随着新生儿重症监护水平及救治能力的提高和医疗技术的快速发展，极低出生体质量儿的存活率有了显著的提高。但由于早产儿各免疫系统发育不完善，以及侵入性操作的增加，该类患儿发生医院感染的几率不断增加，据报道高达56.2%[1]。为降低医院感染发生率，我院于2012年1月开展对极低出生体质量儿的目标性监测，并实施一系列科学干预措施，收到了明显效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月－2013年6月新生儿科收治的158例极低出生体质量儿，其中男61例，女97例；胎龄28～32周，入院时日龄15 min～5 h，平均23.14 min。出生评分4～8分，合并症为早产儿呼吸窘迫综合征、早产儿肺炎、呼吸衰竭、轻度窒息；脐静脉置管94例，保留4～11 d，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管25例，保留11～47 d。住院期间123例使用呼吸机（58例先使用有创呼吸机再改为无创呼吸机，65例使用无创呼吸机），累计上机时间47 390 h。
为降低医院感染发病率，按照WS/T 312－2009行业标准《医院感染监测规范》附录“新生儿病房医院感染监测”内容[2]，对患儿进行目标性监测，包括患儿基本资料、侵入性操作、感染情况，并采用针对性的护理干预措施控制和防范其医院感染的发生。
1.2 护理干预措施
1.2.1 常规的护理
实施“鸟巢”护理，用纯棉布包裹海绵围成舒适的鸟巢形状，放置于暖箱内，将患儿置于其中，在“鸟巢”中患儿身体呈卷曲体态，周围护圈环绕，达到抚触及固定体位的效果，使其安全舒适。暖箱除出口外，其他部分均用遮光罩全部遮盖，各种监护仪报警声控制在60 dB以下，每日定时播放温馨舒缓的音乐。护理操作时，护理人员多与患儿进行目光交流，在患儿生命体征平稳的情况下给予抚触。与此同时，根据患儿的体质量、日龄、皮肤温度等调节暖箱的温度，湿度设定为55%～70%。每日进行新生儿油浴，使用生理盐水行口腔护理2次，使用生理盐水棉签行眼部护理，保持脐部清洁干燥，每日使用75%乙醇进行消毒，并观察脐轮有无红肿和分泌物。
1.2.2 加强环境管理
① 改善新生儿科病房环境。新生儿科病房于2012年1月改为万级层流病房，床位间相隔1 m，室内温度控制在24～26℃之间，湿度50%～60%，每日专人清洁地面。感染患儿与非感染患儿安置于不同区域，减少交叉感染的机会。② 实行24 h无陪制度。制定相关制度，减少外来人员进入，如特别需要进入新生儿重症监护病房（NICU）者，须更换拖鞋、穿隔离衣、戴帽子、口罩，入室前进行手卫生消毒。
1.2.3 严格物品管理和消毒
对听诊器、体温计、湿巾、手消毒液等实行专人专用，每日对呼吸机、经鼻持续气道正压通气（NCPAP）等物体表面进行清洁。暖箱内外表面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭，1次/d。暖箱停止使用或连续使用7 d者，须经拆卸后彻底消毒，过滤网每周清洗1次。奶瓶、奶嘴按流程清洗后高压灭菌。
1.2.4 呼吸机相关肺炎的预防
依据《医院感染预防与控制标准操作规程》[3]严格掌握上机指征，尽量使用无创呼吸机，如NCPAP或经鼻间歇正压通气，并严格执行无菌操作。对上机患儿床头抬高30º，减少胃液反流；每日认真评估，及时拔管脱机；湿化水为灭菌水，每日更换；冷凝水瓶保持在最低位并及时倾倒，防止逆流；持续使用的呼吸机管路每周更换1次，污染的管路由消毒供应中心回收清洗消毒；吸痰时严格无菌操作，先吸气管内再吸口鼻腔，吸痰管一次一用一灭菌，吸痰时压力应＜0.01 kPa，避免呼吸道黏膜受损增加感染机会。本组患儿共有123例使用呼吸机，其中发生呼吸机相关性肺炎3例，主要病原菌为大肠埃希菌，分别使用亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南予以治疗。
1.2.5 导管相关性血流感染的预防
对无禁忌证的极低出生体质量儿均进行脐静脉联合PICC置管，即在脐静脉置管保留7～10 d后再进行PICC置管。操作前使用2%葡萄糖酸氯已定醇消毒穿刺点周围皮肤，操作时给予最大限度的无菌屏障，由经过专业培训考核过关的人员实施穿刺和维护，确保一次成功，防止因技术不熟练导致污染而引发感染。脐静脉置管进针点使用纱布覆盖，每天更换1次，安尔碘消毒脐周围；PICC置管进针点使用贴膜覆盖，每周更换1次。每日测量患儿臂围，检查穿刺部位有无红肿等，及早发现感染征象。本组患儿实施中心静脉置管后，均在拔出管路后做管端培养，其中导管末端与血培养均阳性6例，其中2例为白色假丝酵母菌感染，经氟康唑治疗6周后痊愈出院。
1.2.6 认真落实手卫生
要求医护人员熟练掌握洗手指征，在接触患儿前后、无菌操作前后、接触污染物品后必须洗手，将科室的洗手率纳入单项奖惩考核，并通过监控录像了解真实的洗手现状。通过反复培训和督导检查，新生儿科医务人员的手卫生依从性达到97%～98%。
1.2.7 多重耐药菌患儿管理
患儿一旦发生多重耐药菌感染将立即隔离，对于床边隔离的患儿暖箱周围设置隔离带、悬挂隔离标识，起到警示和提醒作用；生活垃圾按照医疗废物处理；尤其做好手卫生，防止发生接触传播。本组患儿多重耐药菌感染5例，分别给予亚胺培南、美罗培南等药物治疗。
1.3 诊断标准及观察指标
按照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断。观察记录患儿的医院感染发病例数及各感染部位例数，发生医院感染患儿及时上报感染控制科并填写《医院感染报告卡》。
2 结果
2.1 医院感染发病率
本组患儿发生医院感染15例，医院感染率9.49%，感染例次17例次，感染例次率10.76%。
2.2 感染部位
血液系统感染6例，呼吸道感染5例（其中呼吸机相关性肺炎感染占3例），消化道4例，口腔、眼部各1例。15例患儿经1～6周的抗感染治疗，感染情况得以控制。
3 讨论
极低出生体质量儿由于缺乏来自母体的抗体，体液免疫和细胞免疫均不成熟呈低γ球蛋白血症。皮肤也不成熟，角质层薄，屏障功能差；消化道黏膜发育不完善，免疫和防御功能也较差，因此容易引起感染并致感染扩散[4]。目前研究已证实，极低出生体质量儿和出生胎龄≤32周是NICU中医院感染的重要危险因素[5]。新生儿出生体质量与医院感染发生率之间存在明确的相关性，出生体质量越低，医院感染发生率越高，这已被国内外相关研究所证实[6, 7]。本组新生儿医院感染发生率9.49%，低于牛桂林等[8]、徐敏娟[9]报道的35.04%、46.94%，表明合理有效的护理干预能够降低极低出生体质量儿医院感染的发病率。
NICU内新风的循环是降低室内微生物密度最有效的方法之一，控制人员出入，可以降低人员密度，减少交叉感染的机会。同时及时做好各类物品及表面的清洁与消毒，可减少细菌的数量并避免其繁殖，确保NICU内空气中及物体表面的细菌总数达到标准，减少患儿感染的风险。
对新生儿采用鸟巢式护理，既可达到抚触及固定体位的效果，又可有效维持其生理屈曲位，减少患儿惊跳及拥抱反射，减少身体无意义的活动与不安的哭闹，使机体耗能减少，促进了体质量的增长[10]；选用温馨舒缓的背景音乐，可减少周围环境噪声干扰，从而使患儿稳定情绪，镇静安神[11]，延长睡眠时间，提高睡眠质量。音乐能促进消化道活动，影响心血管系统，使血脉畅通，加速排出体内废物，有助于疾病恢复[12]。温馨舒缓的音乐能提高患儿的免疫力，从而促进生长发育，减少发生医院感染的几率。
目前，各种侵入性操作在NICU中已经被广泛应用[13]。有研究报道，发生呼吸机相关性肺炎原因主要有细菌定植和误服[14]，因此将患儿床头抬高，可减少胃内容物的反流和误服，口腔护理能减少口腔细菌定植。同时尽可能地使用无创呼吸机和严格执行无菌操作，可使呼吸机相关性肺炎的发生明显减少；脐静脉联合PICC置管减少了反复穿刺给患儿带来的痛苦，同时耐高渗、易护理，保留时间长。严格按要求置管并做好置管后的护理和并发症的预防，是保证降低导管相关性血流感染的关键。
洗手是预防和控制医院感染最重要、最简单、最有效和最经济的方法[15-19]。任何一项护理操作都离不开手，通过洗手可以洗掉手上的条件致病菌，保障环境、仪器设备等物品不被手污染，避免因手的触摸而造成细菌的传播，尤其可以最大限度地减少多重耐药菌的传播，从而控制医院感染的发生。
综上所述，提高医务人员对防控医院感染的重视程度，严格执行医院感染防控措施，对降低极低出生体质量新生儿医院感染发病率有至关重要的作用。
极低出生体质量儿是指出生体质量＜1 500 g的活产婴儿。随着新生儿重症监护水平及救治能力的提高和医疗技术的快速发展，极低出生体质量儿的存活率有了显著的提高。但由于早产儿各免疫系统发育不完善，以及侵入性操作的增加，该类患儿发生医院感染的几率不断增加，据报道高达56.2%[1]。为降低医院感染发生率，我院于2012年1月开展对极低出生体质量儿的目标性监测，并实施一系列科学干预措施，收到了明显效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月－2013年6月新生儿科收治的158例极低出生体质量儿，其中男61例，女97例；胎龄28～32周，入院时日龄15 min～5 h，平均23.14 min。出生评分4～8分，合并症为早产儿呼吸窘迫综合征、早产儿肺炎、呼吸衰竭、轻度窒息；脐静脉置管94例，保留4～11 d，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管25例，保留11～47 d。住院期间123例使用呼吸机（58例先使用有创呼吸机再改为无创呼吸机，65例使用无创呼吸机），累计上机时间47 390 h。
为降低医院感染发病率，按照WS/T 312－2009行业标准《医院感染监测规范》附录“新生儿病房医院感染监测”内容[2]，对患儿进行目标性监测，包括患儿基本资料、侵入性操作、感染情况，并采用针对性的护理干预措施控制和防范其医院感染的发生。
1.2 护理干预措施
1.2.1 常规的护理
实施“鸟巢”护理，用纯棉布包裹海绵围成舒适的鸟巢形状，放置于暖箱内，将患儿置于其中，在“鸟巢”中患儿身体呈卷曲体态，周围护圈环绕，达到抚触及固定体位的效果，使其安全舒适。暖箱除出口外，其他部分均用遮光罩全部遮盖，各种监护仪报警声控制在60 dB以下，每日定时播放温馨舒缓的音乐。护理操作时，护理人员多与患儿进行目光交流，在患儿生命体征平稳的情况下给予抚触。与此同时，根据患儿的体质量、日龄、皮肤温度等调节暖箱的温度，湿度设定为55%～70%。每日进行新生儿油浴，使用生理盐水行口腔护理2次，使用生理盐水棉签行眼部护理，保持脐部清洁干燥，每日使用75%乙醇进行消毒，并观察脐轮有无红肿和分泌物。
1.2.2 加强环境管理
① 改善新生儿科病房环境。新生儿科病房于2012年1月改为万级层流病房，床位间相隔1 m，室内温度控制在24～26℃之间，湿度50%～60%，每日专人清洁地面。感染患儿与非感染患儿安置于不同区域，减少交叉感染的机会。② 实行24 h无陪制度。制定相关制度，减少外来人员进入，如特别需要进入新生儿重症监护病房（NICU）者，须更换拖鞋、穿隔离衣、戴帽子、口罩，入室前进行手卫生消毒。
1.2.3 严格物品管理和消毒
对听诊器、体温计、湿巾、手消毒液等实行专人专用，每日对呼吸机、经鼻持续气道正压通气（NCPAP）等物体表面进行清洁。暖箱内外表面用500 mg/L的含氯消毒液擦拭，1次/d。暖箱停止使用或连续使用7 d者，须经拆卸后彻底消毒，过滤网每周清洗1次。奶瓶、奶嘴按流程清洗后高压灭菌。
1.2.4 呼吸机相关肺炎的预防
依据《医院感染预防与控制标准操作规程》[3]严格掌握上机指征，尽量使用无创呼吸机，如NCPAP或经鼻间歇正压通气，并严格执行无菌操作。对上机患儿床头抬高30º，减少胃液反流；每日认真评估，及时拔管脱机；湿化水为灭菌水，每日更换；冷凝水瓶保持在最低位并及时倾倒，防止逆流；持续使用的呼吸机管路每周更换1次，污染的管路由消毒供应中心回收清洗消毒；吸痰时严格无菌操作，先吸气管内再吸口鼻腔，吸痰管一次一用一灭菌，吸痰时压力应＜0.01 kPa，避免呼吸道黏膜受损增加感染机会。本组患儿共有123例使用呼吸机，其中发生呼吸机相关性肺炎3例，主要病原菌为大肠埃希菌，分别使用亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南予以治疗。
1.2.5 导管相关性血流感染的预防
对无禁忌证的极低出生体质量儿均进行脐静脉联合PICC置管，即在脐静脉置管保留7～10 d后再进行PICC置管。操作前使用2%葡萄糖酸氯已定醇消毒穿刺点周围皮肤，操作时给予最大限度的无菌屏障，由经过专业培训考核过关的人员实施穿刺和维护，确保一次成功，防止因技术不熟练导致污染而引发感染。脐静脉置管进针点使用纱布覆盖，每天更换1次，安尔碘消毒脐周围；PICC置管进针点使用贴膜覆盖，每周更换1次。每日测量患儿臂围，检查穿刺部位有无红肿等，及早发现感染征象。本组患儿实施中心静脉置管后，均在拔出管路后做管端培养，其中导管末端与血培养均阳性6例，其中2例为白色假丝酵母菌感染，经氟康唑治疗6周后痊愈出院。
1.2.6 认真落实手卫生
要求医护人员熟练掌握洗手指征，在接触患儿前后、无菌操作前后、接触污染物品后必须洗手，将科室的洗手率纳入单项奖惩考核，并通过监控录像了解真实的洗手现状。通过反复培训和督导检查，新生儿科医务人员的手卫生依从性达到97%～98%。
1.2.7 多重耐药菌患儿管理
患儿一旦发生多重耐药菌感染将立即隔离，对于床边隔离的患儿暖箱周围设置隔离带、悬挂隔离标识，起到警示和提醒作用；生活垃圾按照医疗废物处理；尤其做好手卫生，防止发生接触传播。本组患儿多重耐药菌感染5例，分别给予亚胺培南、美罗培南等药物治疗。
1.3 诊断标准及观察指标
按照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断。观察记录患儿的医院感染发病例数及各感染部位例数，发生医院感染患儿及时上报感染控制科并填写《医院感染报告卡》。
2 结果
2.1 医院感染发病率
本组患儿发生医院感染15例，医院感染率9.49%，感染例次17例次，感染例次率10.76%。
2.2 感染部位
血液系统感染6例，呼吸道感染5例（其中呼吸机相关性肺炎感染占3例），消化道4例，口腔、眼部各1例。15例患儿经1～6周的抗感染治疗，感染情况得以控制。
3 讨论
极低出生体质量儿由于缺乏来自母体的抗体，体液免疫和细胞免疫均不成熟呈低γ球蛋白血症。皮肤也不成熟，角质层薄，屏障功能差；消化道黏膜发育不完善，免疫和防御功能也较差，因此容易引起感染并致感染扩散[4]。目前研究已证实，极低出生体质量儿和出生胎龄≤32周是NICU中医院感染的重要危险因素[5]。新生儿出生体质量与医院感染发生率之间存在明确的相关性，出生体质量越低，医院感染发生率越高，这已被国内外相关研究所证实[6, 7]。本组新生儿医院感染发生率9.49%，低于牛桂林等[8]、徐敏娟[9]报道的35.04%、46.94%，表明合理有效的护理干预能够降低极低出生体质量儿医院感染的发病率。
NICU内新风的循环是降低室内微生物密度最有效的方法之一，控制人员出入，可以降低人员密度，减少交叉感染的机会。同时及时做好各类物品及表面的清洁与消毒，可减少细菌的数量并避免其繁殖，确保NICU内空气中及物体表面的细菌总数达到标准，减少患儿感染的风险。
对新生儿采用鸟巢式护理，既可达到抚触及固定体位的效果，又可有效维持其生理屈曲位，减少患儿惊跳及拥抱反射，减少身体无意义的活动与不安的哭闹，使机体耗能减少，促进了体质量的增长[10]；选用温馨舒缓的背景音乐，可减少周围环境噪声干扰，从而使患儿稳定情绪，镇静安神[11]，延长睡眠时间，提高睡眠质量。音乐能促进消化道活动，影响心血管系统，使血脉畅通，加速排出体内废物，有助于疾病恢复[12]。温馨舒缓的音乐能提高患儿的免疫力，从而促进生长发育，减少发生医院感染的几率。
目前，各种侵入性操作在NICU中已经被广泛应用[13]。有研究报道，发生呼吸机相关性肺炎原因主要有细菌定植和误服[14]，因此将患儿床头抬高，可减少胃内容物的反流和误服，口腔护理能减少口腔细菌定植。同时尽可能地使用无创呼吸机和严格执行无菌操作，可使呼吸机相关性肺炎的发生明显减少；脐静脉联合PICC置管减少了反复穿刺给患儿带来的痛苦，同时耐高渗、易护理，保留时间长。严格按要求置管并做好置管后的护理和并发症的预防，是保证降低导管相关性血流感染的关键。
洗手是预防和控制医院感染最重要、最简单、最有效和最经济的方法[15-19]。任何一项护理操作都离不开手，通过洗手可以洗掉手上的条件致病菌，保障环境、仪器设备等物品不被手污染，避免因手的触摸而造成细菌的传播，尤其可以最大限度地减少多重耐药菌的传播，从而控制医院感染的发生。
综上所述，提高医务人员对防控医院感染的重视程度，严格执行医院感染防控措施，对降低极低出生体质量新生儿医院感染发病率有至关重要的作用。