引用本文： 文守琴, 李玲利, 陈佳丽, 李剑霞. 全膝关节置换术不安置尿管的可行性研究. 华西医学, 2014, 29(12): 2342-2343. doi: 10.7507/1002-0179.20140708 复制
全膝关节置换术（TKR）是利用生物力学、材料学、骨科学等领域的技术，对患者病变关节进行替换，是目前较常用的治疗方法[1]。在实施该手术时会常规安置尿管[2]，随着手术的规范化、手术技术的不断革新、手术时间的缩短，术中是否对患者安置尿管已引起医务人员的思考。为促进患者快速康复、减少尿路感染的风险、增加其舒适度，在保证医疗质量的基础上，我科从2013年8月开始逐步对＜60岁行TKR患者试行不安置尿管，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月－12月行TKR的患者。纳入标准：① 一般情况好，无其他合并症；② 依从性高；③ 术前配合床上练习大小便者；④ 年龄＜60岁者。排除标准：① 男性患者有前列腺疾病；② 术前有尿路感染及尿路感染症状；③ 年老体弱者。
按纳入排除标准，共选取患者20例，其中男12例，女8例，年龄（53.2 ± 1.3）岁，均无前列腺疾病、尿路感染及糖尿病、高血压等慢性合并症。将同月入院、人口学特征、病情基本一致且由同一医生施行手术的2例患者按1︰1配对，共10对用计算机随机编入试验组和对照组。本研究方案经过四川大学华西医院伦理委员会批准，所有患者参加研究之前均签署知情同意书。
1.2 方法
患者入院后均接受相同的基础护理，术前指导患者床上练习大小便，2～3次/d；嘱其多饮水，多食新鲜蔬菜水果；每天用温热水清洗会阴部3次。
试验组：不安置尿管。对照组：安置尿管，尿管材料为硅胶，型号16#（5～10 mL，广东湛江事达有限公司）。男性患者根据男性留置尿管法，先进行初步消毒，顺序为阴阜-阴茎-阴囊-尿道口-龟头-冠状沟，初步消毒完成后铺巾进行再次消毒，顺序为尿道口-龟头-冠状沟。在无菌操作下安置尿管，插入20～22 cm左右出现尿液后再插入2 cm左右，气囊内注入10 mL生理盐水，进行内固定，避免用力拉，以免损伤尿道黏膜。女性患者则根据女性安置尿管法，首先进行初步消毒，顺序由外向内，取消毒棉球依次消毒阴阜-大阴唇-小阴唇-尿道口，初步消毒完成铺巾后进行再次消毒，顺序由内向外，依次消毒尿道口-小阴唇-尿道口，至上而下且1个棉球只用1次。在无菌操作下安置尿管，导尿管缓缓插入4～6 cm，见尿后将尿再插入2 cm，气囊内注入水10～15 mL，轻拉导尿管有阻力则证明尿管固定于膀胱内[3]。
两组患者术后回病房麻醉清醒后，咳嗽有力者，给予摇高床头约40°，恢复饮水，无胃肠道反应后适量增加饮水量，3～4 h后给予进食少量稀饭、咸菜。对照组术后第1天上午9点左右拔除尿管。
1.3 观察指标
记录对照组拔出尿管后到首次自解小便的间隔时间和尿量，记录试验组术后首次自解小便的间隔时间和尿量。观察两组患者术后是否有尿路感染、患者自觉舒适度。尿路感染根据尿频、尿急及尿痛体征及尿标本实验室检查结果确定。舒适度则根据视觉模拟评分法进行评价，即根据患者主观感受记录疼痛发生频率和程度。0级：无任何不适感；1级：无尿频、尿急等现象，比较舒适；2级：无尿频、尿急，稍感不适，有轻微疼痛感；3级：有尿频、尿急和疼痛感。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件处理所有数据。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用配对χ2检验；等级资料组间比较采用符号秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后排尿及尿路感染情况比较
试验组患者均在术后2～3 h内自行排解首次小便，量约200～400 mL；对照组患者在术后第1天拔除保留尿管，拔管前嘱饮水500 mL，除2例在拔管后3 h内自解小便200 mL外，其余均在拔管后5～6 h 排解。试验组患者术后首次自解小便时间短于对照组，两组差异有统计学意义（P=0.002）。试验组无尿路感染发生，对照组2例发生尿路感染，尿路感染发生率差异无统计学意义（P=0.480）。见表 1。
表1
两组患者术后排尿和尿路感染情况对比（n=10）
2.2 两组患者自觉舒适度的比较
试验组患者舒适度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者术后舒适度比较（n=10，例）
3 讨论
关节是人体重要的器官之一，膝关节损伤会严重影响机体的活动功能，降低生活质量[4]。随着我国人口老龄化加剧，膝关节退变性骨关节炎的发病率日益增高，传统的药物治疗对病情严重者疗效往往不明显，而TKR对患者病变关节进行替换，极大地改善了其活动能力和生活质量，是目前临床较常用的治疗方法[1, 5]。在TKR中，麻醉前一般需留置导尿管，而尿道有丰富的神经支配，交感和副交感神经几乎分布于整个尿道[6]，丰富的神经网络可快速传递疼痛、触觉、温觉，因此在清醒状态下留置导尿管，患者会产生不同程度的疼痛感和不适感[7]；同时由于患者对导尿有一定的畏惧感进而易造成导尿术的失败[8]；此外留置导尿管容易对尿道造成不良刺激，进而引发患者烦躁不安和焦虑的情绪，部分可能出现术后创面出血和关节移位的现象，对其康复极为不利[9, 10]。除此之外，未安置尿管者较安置尿管者无心理压力和异物带来的不适，因此排尿时间短于安置尿管者。
本研究结果表明，在一定特征的TKR患者中不留置尿管，早期采取半坐位和进食情况下，患者能有效自解小便，减少了术中安置保留尿管的烦恼，明显提高其术后舒适度、康复锻炼的依从性和主动性，患者满意度也较好，同时也减少了护理的工作量，促进了患者快速康复，显示TKR不留置尿管在一定范围人群内实施可行性较好。但不留置尿管在减少尿路感染发生率方面，还需更大样本的研究来进一步的探讨。
全膝关节置换术（TKR）是利用生物力学、材料学、骨科学等领域的技术，对患者病变关节进行替换，是目前较常用的治疗方法[1]。在实施该手术时会常规安置尿管[2]，随着手术的规范化、手术技术的不断革新、手术时间的缩短，术中是否对患者安置尿管已引起医务人员的思考。为促进患者快速康复、减少尿路感染的风险、增加其舒适度，在保证医疗质量的基础上，我科从2013年8月开始逐步对＜60岁行TKR患者试行不安置尿管，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月－12月行TKR的患者。纳入标准：① 一般情况好，无其他合并症；② 依从性高；③ 术前配合床上练习大小便者；④ 年龄＜60岁者。排除标准：① 男性患者有前列腺疾病；② 术前有尿路感染及尿路感染症状；③ 年老体弱者。
按纳入排除标准，共选取患者20例，其中男12例，女8例，年龄（53.2 ± 1.3）岁，均无前列腺疾病、尿路感染及糖尿病、高血压等慢性合并症。将同月入院、人口学特征、病情基本一致且由同一医生施行手术的2例患者按1︰1配对，共10对用计算机随机编入试验组和对照组。本研究方案经过四川大学华西医院伦理委员会批准，所有患者参加研究之前均签署知情同意书。
1.2 方法
患者入院后均接受相同的基础护理，术前指导患者床上练习大小便，2～3次/d；嘱其多饮水，多食新鲜蔬菜水果；每天用温热水清洗会阴部3次。
试验组：不安置尿管。对照组：安置尿管，尿管材料为硅胶，型号16#（5～10 mL，广东湛江事达有限公司）。男性患者根据男性留置尿管法，先进行初步消毒，顺序为阴阜-阴茎-阴囊-尿道口-龟头-冠状沟，初步消毒完成后铺巾进行再次消毒，顺序为尿道口-龟头-冠状沟。在无菌操作下安置尿管，插入20～22 cm左右出现尿液后再插入2 cm左右，气囊内注入10 mL生理盐水，进行内固定，避免用力拉，以免损伤尿道黏膜。女性患者则根据女性安置尿管法，首先进行初步消毒，顺序由外向内，取消毒棉球依次消毒阴阜-大阴唇-小阴唇-尿道口，初步消毒完成铺巾后进行再次消毒，顺序由内向外，依次消毒尿道口-小阴唇-尿道口，至上而下且1个棉球只用1次。在无菌操作下安置尿管，导尿管缓缓插入4～6 cm，见尿后将尿再插入2 cm，气囊内注入水10～15 mL，轻拉导尿管有阻力则证明尿管固定于膀胱内[3]。
两组患者术后回病房麻醉清醒后，咳嗽有力者，给予摇高床头约40°，恢复饮水，无胃肠道反应后适量增加饮水量，3～4 h后给予进食少量稀饭、咸菜。对照组术后第1天上午9点左右拔除尿管。
1.3 观察指标
记录对照组拔出尿管后到首次自解小便的间隔时间和尿量，记录试验组术后首次自解小便的间隔时间和尿量。观察两组患者术后是否有尿路感染、患者自觉舒适度。尿路感染根据尿频、尿急及尿痛体征及尿标本实验室检查结果确定。舒适度则根据视觉模拟评分法进行评价，即根据患者主观感受记录疼痛发生频率和程度。0级：无任何不适感；1级：无尿频、尿急等现象，比较舒适；2级：无尿频、尿急，稍感不适，有轻微疼痛感；3级：有尿频、尿急和疼痛感。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件处理所有数据。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用配对χ2检验；等级资料组间比较采用符号秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后排尿及尿路感染情况比较
试验组患者均在术后2～3 h内自行排解首次小便，量约200～400 mL；对照组患者在术后第1天拔除保留尿管，拔管前嘱饮水500 mL，除2例在拔管后3 h内自解小便200 mL外，其余均在拔管后5～6 h 排解。试验组患者术后首次自解小便时间短于对照组，两组差异有统计学意义（P=0.002）。试验组无尿路感染发生，对照组2例发生尿路感染，尿路感染发生率差异无统计学意义（P=0.480）。见表 1。
表1
两组患者术后排尿和尿路感染情况对比（n=10）
2.2 两组患者自觉舒适度的比较
试验组患者舒适度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者术后舒适度比较（n=10，例）
3 讨论
关节是人体重要的器官之一，膝关节损伤会严重影响机体的活动功能，降低生活质量[4]。随着我国人口老龄化加剧，膝关节退变性骨关节炎的发病率日益增高，传统的药物治疗对病情严重者疗效往往不明显，而TKR对患者病变关节进行替换，极大地改善了其活动能力和生活质量，是目前临床较常用的治疗方法[1, 5]。在TKR中，麻醉前一般需留置导尿管，而尿道有丰富的神经支配，交感和副交感神经几乎分布于整个尿道[6]，丰富的神经网络可快速传递疼痛、触觉、温觉，因此在清醒状态下留置导尿管，患者会产生不同程度的疼痛感和不适感[7]；同时由于患者对导尿有一定的畏惧感进而易造成导尿术的失败[8]；此外留置导尿管容易对尿道造成不良刺激，进而引发患者烦躁不安和焦虑的情绪，部分可能出现术后创面出血和关节移位的现象，对其康复极为不利[9, 10]。除此之外，未安置尿管者较安置尿管者无心理压力和异物带来的不适，因此排尿时间短于安置尿管者。
本研究结果表明，在一定特征的TKR患者中不留置尿管，早期采取半坐位和进食情况下，患者能有效自解小便，减少了术中安置保留尿管的烦恼，明显提高其术后舒适度、康复锻炼的依从性和主动性，患者满意度也较好，同时也减少了护理的工作量，促进了患者快速康复，显示TKR不留置尿管在一定范围人群内实施可行性较好。但不留置尿管在减少尿路感染发生率方面，还需更大样本的研究来进一步的探讨。
