引用本文： 陈咏梅, 刘争, 黄文姣. 自体肋软骨移植全耳廓再造术的护理. 华西医学, 2014, 29(12): 2347-2349. doi: 10.7507/1002-0179.20140710 复制
先天性小耳畸形是一种严重的先天性耳廓发育畸形，20世纪90年代我国的发病率为（1～4）/10 000[1]。耳廓在五官中为重要外貌标志，耳廓畸形不仅影响外貌美观，也给患者及家属带来沉重的心理负担，影响患者心理健康[2]。对此患者及家属对修复重建耳廓有着强烈的需求，并且对再造耳形态的期望值也不断升高。目前利用自体肋软骨组织进行耳廓重建是其修复的主要方式，因组织相容性好、形态逼真易于患者及家属接受[3]。但由于手术分期、治疗时间长、技术要求高，其为整形外科较复杂的手术之一。2011年11月－2012年12月，我们对收治的15例先天性小耳畸形患者应用扩张皮瓣、自体肋软骨移植分期再造耳廓术进行治疗，手术顺利，无严重并发症，再造耳廓外观逼真，满足了患者整形需求。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
先天性小耳畸形患者15例，其中男11例，女4 例；年龄6～24岁，平均13.7岁；均为单侧畸形，分度为Ⅱ度以上；耳廓畸形伴外耳道闭锁6 例，单纯耳廓畸形9例。
1.2 手术方法
第一期在局部麻醉下行耳后乳突区皮肤扩张器植入术，既在离发际边缘1 cm做切口，植入50～100 mL肾形扩张器（必要时行耳垂转位），留置引流管连接一次性负压引流装置，术后3 d拔除；术后1周开始注水（每周一、三、五），注水总量约70～100 mL；注水完成后养皮瓣1个月即可入院行二期手术。
第二期在全身麻醉下行扩张器取出、自体肋软骨支架移植、扩张皮瓣全耳再造、耳后中厚植皮术。手术方法为取右胸部第7、8肋软骨（必要时取第6肋软骨）按术前设计雕刻支架；扩张器取出、皮瓣及耳后筋膜瓣形成、软骨支架植入留置引流管；耳后中厚植皮。术后5 d拔除引流管、10 d拆线。
第三期为局部整形或耳岬腔整形。二期手术后半年至1年，多在局部麻醉下进行残耳软骨切除形成耳甲腔，耳屏成形，耳轮成形，耳甲腔内中厚植皮。
2 结果
15例患者均顺利完成全耳廓再造术，其中2例患者在一期术后注水过程中，局部皮肤破溃，提前进行二期手术；2例患者在二期手术后再造耳存在不同程度的感染，经换药引流、头孢曲松钠治疗后痊愈；1例再造耳廓皮肤1 cm×1 cm左右坏死，经对症治疗后痊愈；1例患者进行三期局部修复术。患者腹部供皮区及取肋骨处切口愈合良好，无感染、胸膜破裂及切口裂开等并发症发生。术后随访6个月～1年，再造耳廓形态逼真和健耳位置基本一致，手术效果满意。
3 护理
3.1 术前健康教育及心理支持
患者入院后，责任护士主动与其沟通，了解患者术前心理状态，讲解手术过程和特点，对患者的疑虑逐一进行解释，并就部分患者的焦虑情绪予以引导和抚慰。使患者对手术过程有充分的认识，并作好分期手术的心理准备，消除紧张心理状态，积极等待手术。
3.2 术前准备
① 指导患者完善术前常规检查及化验，并协助医生完成对患者的听力、耳廓、外耳道的检查，局部有感染性病变者，遵医嘱进行治疗后再行手术。同时进行耳部正、侧位照相并存档，以便术前、术后对比[4]。② 作好不同手术期的皮肤准备，行扩张器植入术时（一期手术），术晨需剃除耳周5～10 cm范围内的头发，行全耳廓再造术时（二期手术），需剃除全部头发，以方便包扎。皮肤准备阶段要注意防止皮肤破溃。
3.3 扩张器植入护理
3.3.1 观察局部皮肤情况
扩张器植入后，需密切观察局部皮肤情况，注意有无活动性出血，本组患者在植入扩张器后均无活动性出血现象。
3.3.2 保持引流管通畅
扩张器植入后，为避免出现皮下积液、血肿，安置负压引流3～4 d。术后24 h内严密观察负压引流管是否通畅，引流液的颜色、性状及量，及时处理引流管堵塞。每日更换引流空针或负压引流器。我科采用一次注射器抽吸法，将一次性20 mL注射器接负压引流管固定在耳后，持续负压吸引，每日更换空针。对于引流液多的要及时更换空针，以保证引流效果，避免局部肿胀。
3.3.3 局部保护
避免压迫手术部位，患者麻醉清醒后即可半坐卧位或直立，减少局部肿胀。休息时避免压迫手术部位。
3.3.4 疼痛的护理
扩张器安置后，患者多感觉不适及明显疼痛，可适当予以镇痛。宜采用一次性镇痛泵持续镇痛，镇痛药物主要为舒芬太尼。嘱患者进食软且不需咀嚼的食物，以减轻不适。
3.3.5 扩张器注水的护理
当扩张器植入缝合好皮肤后，即行第1次注水（注入少许生理盐水），使局部皮肤呈轻度张力状，以减少出血。一般于拆线后1周行第2次注水，常规每周注入3次，每次注入5 mL。注水过程严格遵循无菌操作原则[5]。根据扩张器外皮肤的色泽、弹性、有无缝合口裂开等情况，使累计注水量控制在70～100 mL之间，使皮肤扩张量达到设计用量及皮肤厚薄达到最佳手术要求。注水完成后保持静止扩张状态1～3个月。
3.3.6 休复期指导
患者一期手术完成出院等待二期手术时，责任护士要落实随访及回诊时间，嘱患者定期来院注水，观察皮瓣血运；注水间期要避免皮肤损伤[6]；指导患者及家属学会观察皮肤血液循环状态。
3.4 全耳廓再造术后的护理
3.4.1 病情观察及体征监护
由于手术时间长，术后密切观察生命体征变化，持续心电监护24 h，观察血氧饱和度、尿量及切口渗血等情况。每日监测患者体温变化，体温＞38℃时检查全血细胞分析。
3.4.2 伤口护理
一般术后第3天打开敷料，观察血运、颜色及支架与覆盖组织的贴合情况，观察皮瓣是否成活。胸部取肋软骨处伤口按普通外科伤口护理，为减轻疼痛可用胸带包扎。患者不可自行拆除再造耳敷料，更换敷料时包扎松紧适宜，注意保护固定耳廓，不可让再造耳受压，以保持耳廓形态。本组有2例伤口在打开敷料后发现再造耳皮瓣发红有分泌物，局部组织臃肿，即采取局部引流及抗生素治疗后痊愈。1例发现再造耳局部皮肤发紫，经对症治疗后好转，最终仅1 cm×1 cm皮肤失活。
3.4.3 饮食及体位护理
指导患者术后6 h方可进食半流质，避免用力咀嚼影响再造耳廓成活。患者麻醉清醒后可采用半卧睡姿，避免侧卧引发再造耳廓受压。
3.4.4 出院指导
向患者及家属说明再造耳廓的成活过程，再造耳廓术后3个月内存在组织肿胀，但会逐渐消退，以消除患者因再造耳廓臃肿产生的忧虑、沮丧、失望心理。指导患者注意保护再造耳，在触摸、清洗时动作要轻柔，避免使其受到碰撞、挤压、冷热刺激，耳廓长出的细小头发要小心拔除防止感染。再造耳如出现耳支架外露、缝线外露等及时来医院诊治。
4 讨论
先天性小耳畸形耳廓再造术较为复杂，目前用自体肋软骨作为耳廓支架仍是“金标准”[7]，因自体肋软骨组织反应小，稳定性好，有一定弹性能耐受外伤，被认为是最可靠和可取的方法。在年龄上，Brent[8] 主张此术在6岁左右施行为好，因为此时耳廓与成年相比仅差数毫米，加之其肋软骨也已够取做支架，手术可降低容貌对患儿心理的负面影响。需注意的是青春期因肋软骨常出现空心影响支架雕刻而不宜手术。另外对于双侧小耳畸形者，宜优先考虑听力重建，但重建过程中应尽可能保留耳后乳突区的无毛皮肤；单侧患者可不考虑听力重建优先再造。
由于手术分期，治疗时间长[9]，要求建立良好的医、护、患三者间的互动关系，帮助患者树立信心，主动配合治疗、护理。因此一期手术后，护理上要加强皮肤保护，避免扩张皮瓣发生破溃、感染、坏死，护士要做好相关健康教育，患者及家属要掌握扩张器注水期间的注意事项。发生感染扩张器外露后宜取出，可即刻再造或3个月后再行扩张器植入，本组有2例即因为扩张皮肤破溃行即刻再造术。二期手术者，加强切口、皮肤及负压引流装置的护理，合理应用抗生素预防感染，可为再造耳廓成形手术获得成功奠定良好的基础。如有感染，应立即局部引流，并用生理盐水冲洗，防止炎症累及软骨及软骨支架，造成软骨吸收。本组2例患者再造耳发生感染，均通过精心换药后好转。感染的原因与一期术后皮肤破溃有关，第二期手术时间长，加强感染预防和控制有利于手术的成功。本组2例患者二期手术后发生感染，其发生率与李海东等[10]的报道一致。张晋光等[11]也认为通过有效的对症处理，皮肤破溃感染并不会对手术最终效果造成太大的影响。
先天性小耳畸形是一种严重的先天性耳廓发育畸形，20世纪90年代我国的发病率为（1～4）/10 000[1]。耳廓在五官中为重要外貌标志，耳廓畸形不仅影响外貌美观，也给患者及家属带来沉重的心理负担，影响患者心理健康[2]。对此患者及家属对修复重建耳廓有着强烈的需求，并且对再造耳形态的期望值也不断升高。目前利用自体肋软骨组织进行耳廓重建是其修复的主要方式，因组织相容性好、形态逼真易于患者及家属接受[3]。但由于手术分期、治疗时间长、技术要求高，其为整形外科较复杂的手术之一。2011年11月－2012年12月，我们对收治的15例先天性小耳畸形患者应用扩张皮瓣、自体肋软骨移植分期再造耳廓术进行治疗，手术顺利，无严重并发症，再造耳廓外观逼真，满足了患者整形需求。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
先天性小耳畸形患者15例，其中男11例，女4 例；年龄6～24岁，平均13.7岁；均为单侧畸形，分度为Ⅱ度以上；耳廓畸形伴外耳道闭锁6 例，单纯耳廓畸形9例。
1.2 手术方法
第一期在局部麻醉下行耳后乳突区皮肤扩张器植入术，既在离发际边缘1 cm做切口，植入50～100 mL肾形扩张器（必要时行耳垂转位），留置引流管连接一次性负压引流装置，术后3 d拔除；术后1周开始注水（每周一、三、五），注水总量约70～100 mL；注水完成后养皮瓣1个月即可入院行二期手术。
第二期在全身麻醉下行扩张器取出、自体肋软骨支架移植、扩张皮瓣全耳再造、耳后中厚植皮术。手术方法为取右胸部第7、8肋软骨（必要时取第6肋软骨）按术前设计雕刻支架；扩张器取出、皮瓣及耳后筋膜瓣形成、软骨支架植入留置引流管；耳后中厚植皮。术后5 d拔除引流管、10 d拆线。
第三期为局部整形或耳岬腔整形。二期手术后半年至1年，多在局部麻醉下进行残耳软骨切除形成耳甲腔，耳屏成形，耳轮成形，耳甲腔内中厚植皮。
2 结果
15例患者均顺利完成全耳廓再造术，其中2例患者在一期术后注水过程中，局部皮肤破溃，提前进行二期手术；2例患者在二期手术后再造耳存在不同程度的感染，经换药引流、头孢曲松钠治疗后痊愈；1例再造耳廓皮肤1 cm×1 cm左右坏死，经对症治疗后痊愈；1例患者进行三期局部修复术。患者腹部供皮区及取肋骨处切口愈合良好，无感染、胸膜破裂及切口裂开等并发症发生。术后随访6个月～1年，再造耳廓形态逼真和健耳位置基本一致，手术效果满意。
3 护理
3.1 术前健康教育及心理支持
患者入院后，责任护士主动与其沟通，了解患者术前心理状态，讲解手术过程和特点，对患者的疑虑逐一进行解释，并就部分患者的焦虑情绪予以引导和抚慰。使患者对手术过程有充分的认识，并作好分期手术的心理准备，消除紧张心理状态，积极等待手术。
3.2 术前准备
① 指导患者完善术前常规检查及化验，并协助医生完成对患者的听力、耳廓、外耳道的检查，局部有感染性病变者，遵医嘱进行治疗后再行手术。同时进行耳部正、侧位照相并存档，以便术前、术后对比[4]。② 作好不同手术期的皮肤准备，行扩张器植入术时（一期手术），术晨需剃除耳周5～10 cm范围内的头发，行全耳廓再造术时（二期手术），需剃除全部头发，以方便包扎。皮肤准备阶段要注意防止皮肤破溃。
3.3 扩张器植入护理
3.3.1 观察局部皮肤情况
扩张器植入后，需密切观察局部皮肤情况，注意有无活动性出血，本组患者在植入扩张器后均无活动性出血现象。
3.3.2 保持引流管通畅
扩张器植入后，为避免出现皮下积液、血肿，安置负压引流3～4 d。术后24 h内严密观察负压引流管是否通畅，引流液的颜色、性状及量，及时处理引流管堵塞。每日更换引流空针或负压引流器。我科采用一次注射器抽吸法，将一次性20 mL注射器接负压引流管固定在耳后，持续负压吸引，每日更换空针。对于引流液多的要及时更换空针，以保证引流效果，避免局部肿胀。
3.3.3 局部保护
避免压迫手术部位，患者麻醉清醒后即可半坐卧位或直立，减少局部肿胀。休息时避免压迫手术部位。
3.3.4 疼痛的护理
扩张器安置后，患者多感觉不适及明显疼痛，可适当予以镇痛。宜采用一次性镇痛泵持续镇痛，镇痛药物主要为舒芬太尼。嘱患者进食软且不需咀嚼的食物，以减轻不适。
3.3.5 扩张器注水的护理
当扩张器植入缝合好皮肤后，即行第1次注水（注入少许生理盐水），使局部皮肤呈轻度张力状，以减少出血。一般于拆线后1周行第2次注水，常规每周注入3次，每次注入5 mL。注水过程严格遵循无菌操作原则[5]。根据扩张器外皮肤的色泽、弹性、有无缝合口裂开等情况，使累计注水量控制在70～100 mL之间，使皮肤扩张量达到设计用量及皮肤厚薄达到最佳手术要求。注水完成后保持静止扩张状态1～3个月。
3.3.6 休复期指导
患者一期手术完成出院等待二期手术时，责任护士要落实随访及回诊时间，嘱患者定期来院注水，观察皮瓣血运；注水间期要避免皮肤损伤[6]；指导患者及家属学会观察皮肤血液循环状态。
3.4 全耳廓再造术后的护理
3.4.1 病情观察及体征监护
由于手术时间长，术后密切观察生命体征变化，持续心电监护24 h，观察血氧饱和度、尿量及切口渗血等情况。每日监测患者体温变化，体温＞38℃时检查全血细胞分析。
3.4.2 伤口护理
一般术后第3天打开敷料，观察血运、颜色及支架与覆盖组织的贴合情况，观察皮瓣是否成活。胸部取肋软骨处伤口按普通外科伤口护理，为减轻疼痛可用胸带包扎。患者不可自行拆除再造耳敷料，更换敷料时包扎松紧适宜，注意保护固定耳廓，不可让再造耳受压，以保持耳廓形态。本组有2例伤口在打开敷料后发现再造耳皮瓣发红有分泌物，局部组织臃肿，即采取局部引流及抗生素治疗后痊愈。1例发现再造耳局部皮肤发紫，经对症治疗后好转，最终仅1 cm×1 cm皮肤失活。
3.4.3 饮食及体位护理
指导患者术后6 h方可进食半流质，避免用力咀嚼影响再造耳廓成活。患者麻醉清醒后可采用半卧睡姿，避免侧卧引发再造耳廓受压。
3.4.4 出院指导
向患者及家属说明再造耳廓的成活过程，再造耳廓术后3个月内存在组织肿胀，但会逐渐消退，以消除患者因再造耳廓臃肿产生的忧虑、沮丧、失望心理。指导患者注意保护再造耳，在触摸、清洗时动作要轻柔，避免使其受到碰撞、挤压、冷热刺激，耳廓长出的细小头发要小心拔除防止感染。再造耳如出现耳支架外露、缝线外露等及时来医院诊治。
4 讨论
先天性小耳畸形耳廓再造术较为复杂，目前用自体肋软骨作为耳廓支架仍是“金标准”[7]，因自体肋软骨组织反应小，稳定性好，有一定弹性能耐受外伤，被认为是最可靠和可取的方法。在年龄上，Brent[8] 主张此术在6岁左右施行为好，因为此时耳廓与成年相比仅差数毫米，加之其肋软骨也已够取做支架，手术可降低容貌对患儿心理的负面影响。需注意的是青春期因肋软骨常出现空心影响支架雕刻而不宜手术。另外对于双侧小耳畸形者，宜优先考虑听力重建，但重建过程中应尽可能保留耳后乳突区的无毛皮肤；单侧患者可不考虑听力重建优先再造。
由于手术分期，治疗时间长[9]，要求建立良好的医、护、患三者间的互动关系，帮助患者树立信心，主动配合治疗、护理。因此一期手术后，护理上要加强皮肤保护，避免扩张皮瓣发生破溃、感染、坏死，护士要做好相关健康教育，患者及家属要掌握扩张器注水期间的注意事项。发生感染扩张器外露后宜取出，可即刻再造或3个月后再行扩张器植入，本组有2例即因为扩张皮肤破溃行即刻再造术。二期手术者，加强切口、皮肤及负压引流装置的护理，合理应用抗生素预防感染，可为再造耳廓成形手术获得成功奠定良好的基础。如有感染，应立即局部引流，并用生理盐水冲洗，防止炎症累及软骨及软骨支架，造成软骨吸收。本组2例患者再造耳发生感染，均通过精心换药后好转。感染的原因与一期术后皮肤破溃有关，第二期手术时间长，加强感染预防和控制有利于手术的成功。本组2例患者二期手术后发生感染，其发生率与李海东等[10]的报道一致。张晋光等[11]也认为通过有效的对症处理，皮肤破溃感染并不会对手术最终效果造成太大的影响。