住院医师规范化培训是医药卫生体制改革的重要内容之一，同时也是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，对培养高层次医学人才起着承上启下的作用。该文通过对住院医师规范化培训的必要性、现状及面临的问题等几方面进行阐释和分析，结合工作实践对培训提出切实可行的建议，并展望培训工作的前景。
引用本文： 林敏, 糜菁熠, 吕彩霞. 住院医师规范化培训工作的实践探索与思考. 华西医学, 2014, 29(12): 2368-2371. doi: 10.7507/1002-0179.20140716 复制
我国的医学教育目前分为3个阶段，即高等医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育。住院医师规范化培训阶段即是毕业后医学教育阶段，对培养高层次医学人才起着承上启下的作用。切实推进住院医师规范化培训工作，能为各医疗卫生机构培养优秀的医学人才打下坚实基础。本文就住院医师规范化培训的必要性、现状及面临的问题等进行阐释和分析，现报告如下。
1 住院医师规范化培训的必要性及概况
住院医师是医师成长的重要阶段，探索建立住院医师规范化培训制度是医药卫生体制改革（医改）的重点工作之一[1]。住院医师规范化培训是面向卫生技术人员的阶段性教育，既是医学教育的重要组成部分，也是卫生人力资源开发的重点途径和重要手段，还是卫生人才队伍建设的重要内容，对提高卫生人才队伍素质和卫生服务水平，推动卫生事业改革与发展，具有重要的作用。为切实提高临床医师素质，在江苏省卫生厅的领导和支持下，2007年正式在全省范围内开展专科医师培训[2]。
2 我院住院医师规范化培训的基本情况
我院是一所集医疗、保健、预防、急救、康复、教学及科研于一体、具有大专科小综合特色的现代化医院，其中手外科科研与教学实力雄厚，骨科、内科等科室建设水平逐步提升，部分科室发展水平则相对较弱，故科室间发展不平衡，临床带教能力参差不齐。我院于2011年3月获批江苏省住院医师规范化培训基地，培训工作起步较晚。我院根据原卫生部颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》、江苏省卫生厅文件精神、无锡市卫生局相关规定实施住院医师规范化培训。
经过2年的实践和探索，有成绩也有不足，目前在培住院医师63人，7人顺利完成第1和第2阶段培训。2013年我院24人参加理论考试，22人通过，合格率为91.7%；25人参加技能考核，合格率为100.0%。
3 住院医师规范化培训面临的问题
3.1 对住院医师规范化培训工作缺乏系统认识
住院医师培训是以培养医师的临床实践能力和综合思维能力为目的，是培养高层次医学专业人才的重要手段和必要途径，最终达到“宽基础”和“精专科”的效果。部分医院存在重使用、轻培训的状况，培训流于形式[3]。另外也有部分住院医师认为培训不影响其执业资格，故而不认真对待培训和考核，对日常的培训采取应付和敷衍的态度，这些因素都影响了住院医师规范化培训的质量。
3.2 培训基地临床科室对住院医师规范化培训阻力较大
在我院住院医师接受培训的过程中，由于临床科室的工作量大，科室主任首先把培训学员看成科室的住院医师，一种情况是不愿意放其出科轮转，另外一种情况是科主任认为让一名住院医师出科轮转，那么就得再调入另一名住院医师填补空缺，甚至本科室在人员不足的时候也把培训学员从轮转科室召回本科室工作，这样造成原本安排的培训轮转计划被打乱，影响了住院医师去其他科室的轮转机会，导致其知识结构和能力结构的构建受到限制[4]。
3.3 科室间发展不平衡导致住院医师规范化培训有其局限性
住院医师规范化培训是参考原卫生部制定的专科医师培训标准来实施的。我院具有鲜明的专科特色，因临床科室的设置特点、科室间的发展不平衡、收治病种相对单一、病例不足、科室带教能力不均衡从而使住院医师的轮转受到制约，尤其是科室建设比较薄弱的1～2个科室，甚至无带教能力，要完成轮转要求只有将住院医师送到其他基地医院接受相应培训。住院医师长时间不在医院使其对本院情况和科室情况不了解，不利于在医院开展工作；另外也会因人员编制等因素影响医疗质量和医疗安全，这些客观因素一定程度上制约了住院医师的技能训练[5]。
3.4 带教师资队伍问题
对带教师资队伍的建设与管理不够重视，存在带教师资不固定、带教责任不明晰、带教老师带教意识薄弱及带教能力不足等问题。部分带教老师自身对住院医师规范化培训也缺乏全面的认识和深入的理解，注重临床工作，把带教看成一项简单的任务，对教学方法研究较少，缺乏计划性[6]。因此对住院医师未能给予有效和准确的指导，对学员考核管理、指导也不够严谨，直接影响了住院医师的培训质量。
3.5 考核评价体系有待规范和完善
住院医师规范化培训除理论考核和技能考核是由江苏省统一组织之外，其他的日常考核、年度考核、出科考核都是在培训医院内部进行，无完善的考核标准，考核内容与方式也各不相同，且住院医师本身是医院职工，很难保证培训考核工作的公平性以及培训质量[7]，尤其是出科考核管理宽松，流于形式。
3.6 经费投入和临床技能训练设施设置不足
对住院医师培训经费投入不足，学习资源有限。对临床技能训练场地和设施建设不够重视，学员可使用的临床技能训练场地有限、设施器材陈旧甚至损坏，造成无法满足学员临床技能训练学习需要的状况，不利于学员临床动手能力培养，以致临床技能考核通过率低。
4 对住院医师规范化培训的思考和建议
4.1 加强对住院医师规范化培训必要性的认识，完善适宜的配套政策
住院医师规范化培训能否规范、有效、高质量地运行，需要领导的大力支持与各行政、临床部门的配合与支持[8]。组织科室领导学习住院医师规范化培训相关文件精神，邀请相关专家来医院授课，强化对培训重要性的认识。逐步将住院医师规范化培训与专业技术职称评聘、工资待遇、深造进修等密切结合，使住院医师规范化培训的制度具有强制性、普及性和持续性。如不参加住院医师规范化培训或培训不合格就不能执业、不能晋升职称、（在职人员）不得参加高一级学历（学位）教育等，逐步建立起有效的竞争与激励机制，充分调动参加住院医师规范化培训的积极性，使培训工作进入系统化、规范化的轨道[9]。
4.2 加强师资队伍建设，提高带教老师教学水平和积极性，确保培训质量
带教老师在培训过程中起着至关重要的作用。我院根据学科发展需要，结合带教老师专业特长，成立住院医师规范化培训带教小组，建立稳定的师资队伍，签订目标责任状。对来本科室轮转的培训学员，按照《专科医师培训标准》的要求，制定教学计划，组织救治相应的病种病例，指导相应的技术操作。建立住院医师规范化培训带教老师绩效考核评估体系，以教学能力为重点，综合评估文化素养、临床操作、科研能力等多方面能力，增强工作责任感，调动带教老师的主观能动性和工作热情。同时，通过“请进来”与“走出去”相结合，“听别人讲”与“讲给别人听”相结合，多渠道为师资提供自我培训和培训他人的平台，形成了师资建设的常态化[10]。
在评先选优、岗位应聘、职称晋升、导师遴选等方面给予受聘带教老师一定的倾斜激励政策，确保带教老师安心带教、乐于带教、认真带教。
4.3 制定并完善住院医师规范化培训的考核奖惩制度
考核评价是住院医师培训工作中的重要组成部分，是鉴定与保证培养成效的核心环节[11]。主要包括出科考核、年度考核、江苏省卫生厅统一组织的阶段理论考核和技能考核、自我评价、指导教师意见及专科主任评价等；考核的重点是诊断、处理疾病的临床思维能力和临床技能。制定和完善住院医师规范化培训奖惩制度，强调其在培训过程中的行为表现及工作能力，并运用评估结果进行公正评价、人事决策和薪酬分配，以激发培训学员的培训热情[12]。规范出科考核，目前无锡市启用《住院医师规范化培训出科考核手册》，该手册作为学员年度考核、阶段考核和各类评优的重要依据。培训学员在每次轮转出科前1周左右向带教老师递交出科申请，由科教科、轮转科室对其进行出科考核，考核合格后方可进入下一个科室轮转。
4.4 进一步加强理论教学、病历书写和临床技能培训
理论教学由科教科统一制定全年住院医师规范化培训的教学计划，并负责联系各学科带教老师，组织和落实教学计划。除统一培训之外，临床理论方面的培养可以采取灵活多变的各种形式，如举办专题讲座、最新文献报告、病例讨论等。
加强病案的书写，提高病历质量。病历是医务人员对患者的疾病诊断和鉴别诊断的客观记录，完整的病历是解决医疗纠纷最可信的证据[13]。培训学员可通过多写多练、多看多学来提高自身的综合分析能力和书写病案的水平，减少病历书写与记录中存在的缺陷。指导老师应及时指正其病历书写中的不足，并指导修改。
培训学员在培训期间对临床理论知识，特别是对新理论、新技术、新疗法有着较高的培训需求。此外，临床医学作为一门实践性很强的学科，临床诊断和治疗领域有着很多操作技能，对于临床培训至关重要[14]。各科室根据原卫生部“专科医师培训标准”和科室情况，认真制定临床技能培训计划，在培训过程中结合江苏省住院医师规范化培训技能考核方案，并按计划要求精心组织、认真实施。
建议逐步实现和推广计算机模拟系统进行临床技能训练和考核，依托丰富的临床病例和师资队伍，采集临床真实病例的心音、呼吸音、心电图、影像图片、病理图片等技术将图、声、像等生动融合，模拟出临床实际环境，将培训学员应该掌握的临床基本技能从不同的角度和形式进行仿真模拟。这种方式，既可对培训学员进行日常临床技能训练，也可以进行临床技能考核，还可节省人力、物力、财力[15]。
4.5 本院未开展的学科或者科室建设较弱的学科可与其他医院签订联合培养协议
按照原卫生部《专科医师培训标准》，若医院（甲方）未开展某些科目或者某些科室建设较弱，可与相关医院（乙方，必须是培训基地）签订委托培训的协议，规定双方的权利和义务。比如可与大型三级甲等医院、中医医院、精神卫生中心等签订培训协议。根据培训学员的学历、专业等安排培训轮转表，并按照一定的标准支付培训费用；乙方按照培训标准及轮转表培训甲方学员，并按照乙方单位住院医师规范化培训的相关管理办法进行管理和考核，并在培训结束后将培训学员培训期间的各项考核成绩提交甲方。通过签订协议，使甲方医院的培训学员能按计划完成培训任务；而乙方承担部分带教任务，充分发挥其医疗资源和教学资源的作用，达到双赢的目的[16]。
4.6 建立健全保障体系，加大培训投入
国家卫生行政部门等相关政府部门应制定和完善相应的配套政策和法律法规，调整和完善人才管理机制和薪酬机制，建立起有效的培训保障体系，为专科医师培训的发展创造良好的支撑条件和政策环境，以促进培训工作的健康和谐发展[17]。尤其应加大专项经费投入，优先支持培训工作。作为培训基地的医院，应确保对医师培训的必要经费投入用于基地建设、临床培训中心的建设、教学设备的更新，为住院医师规范化培训提供良好的学习条件和丰富的学习资源。
5 住院医师规范化培训的前景
开展住院医师规范化培训是为13 亿人民培养技术过硬、素质优良的临床医师的重大举措，对于提高我国医师队伍整体能力水平具有重要意义。在深化医改工作的今天，各级卫生行政部门应该积极筹划，切实做好住院医师规范化培训工作，同时要使住院医师规范化培训工作重在规范，重在能力培训，重在实效，重在低成本高产出[18]。相信随着制度的完善，此项培训工作将会为医学事业作出巨大的贡献。
综上所述，作为医改的重要内容之一，住院医师规范化培训工作是一项复杂而艰巨的工作，需各部门的协调与配合，并不断地完善相关培训管理制度和配套制度。这不仅有利于提高医师队伍的整体水平，也有助于医学事业的发展与壮大。
我国的医学教育目前分为3个阶段，即高等医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育。住院医师规范化培训阶段即是毕业后医学教育阶段，对培养高层次医学人才起着承上启下的作用。切实推进住院医师规范化培训工作，能为各医疗卫生机构培养优秀的医学人才打下坚实基础。本文就住院医师规范化培训的必要性、现状及面临的问题等进行阐释和分析，现报告如下。
1 住院医师规范化培训的必要性及概况
住院医师是医师成长的重要阶段，探索建立住院医师规范化培训制度是医药卫生体制改革（医改）的重点工作之一[1]。住院医师规范化培训是面向卫生技术人员的阶段性教育，既是医学教育的重要组成部分，也是卫生人力资源开发的重点途径和重要手段，还是卫生人才队伍建设的重要内容，对提高卫生人才队伍素质和卫生服务水平，推动卫生事业改革与发展，具有重要的作用。为切实提高临床医师素质，在江苏省卫生厅的领导和支持下，2007年正式在全省范围内开展专科医师培训[2]。
2 我院住院医师规范化培训的基本情况
我院是一所集医疗、保健、预防、急救、康复、教学及科研于一体、具有大专科小综合特色的现代化医院，其中手外科科研与教学实力雄厚，骨科、内科等科室建设水平逐步提升，部分科室发展水平则相对较弱，故科室间发展不平衡，临床带教能力参差不齐。我院于2011年3月获批江苏省住院医师规范化培训基地，培训工作起步较晚。我院根据原卫生部颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》、江苏省卫生厅文件精神、无锡市卫生局相关规定实施住院医师规范化培训。
经过2年的实践和探索，有成绩也有不足，目前在培住院医师63人，7人顺利完成第1和第2阶段培训。2013年我院24人参加理论考试，22人通过，合格率为91.7%；25人参加技能考核，合格率为100.0%。
3 住院医师规范化培训面临的问题
3.1 对住院医师规范化培训工作缺乏系统认识
住院医师培训是以培养医师的临床实践能力和综合思维能力为目的，是培养高层次医学专业人才的重要手段和必要途径，最终达到“宽基础”和“精专科”的效果。部分医院存在重使用、轻培训的状况，培训流于形式[3]。另外也有部分住院医师认为培训不影响其执业资格，故而不认真对待培训和考核，对日常的培训采取应付和敷衍的态度，这些因素都影响了住院医师规范化培训的质量。
3.2 培训基地临床科室对住院医师规范化培训阻力较大
在我院住院医师接受培训的过程中，由于临床科室的工作量大，科室主任首先把培训学员看成科室的住院医师，一种情况是不愿意放其出科轮转，另外一种情况是科主任认为让一名住院医师出科轮转，那么就得再调入另一名住院医师填补空缺，甚至本科室在人员不足的时候也把培训学员从轮转科室召回本科室工作，这样造成原本安排的培训轮转计划被打乱，影响了住院医师去其他科室的轮转机会，导致其知识结构和能力结构的构建受到限制[4]。
3.3 科室间发展不平衡导致住院医师规范化培训有其局限性
住院医师规范化培训是参考原卫生部制定的专科医师培训标准来实施的。我院具有鲜明的专科特色，因临床科室的设置特点、科室间的发展不平衡、收治病种相对单一、病例不足、科室带教能力不均衡从而使住院医师的轮转受到制约，尤其是科室建设比较薄弱的1～2个科室，甚至无带教能力，要完成轮转要求只有将住院医师送到其他基地医院接受相应培训。住院医师长时间不在医院使其对本院情况和科室情况不了解，不利于在医院开展工作；另外也会因人员编制等因素影响医疗质量和医疗安全，这些客观因素一定程度上制约了住院医师的技能训练[5]。
3.4 带教师资队伍问题
对带教师资队伍的建设与管理不够重视，存在带教师资不固定、带教责任不明晰、带教老师带教意识薄弱及带教能力不足等问题。部分带教老师自身对住院医师规范化培训也缺乏全面的认识和深入的理解，注重临床工作，把带教看成一项简单的任务，对教学方法研究较少，缺乏计划性[6]。因此对住院医师未能给予有效和准确的指导，对学员考核管理、指导也不够严谨，直接影响了住院医师的培训质量。
3.5 考核评价体系有待规范和完善
住院医师规范化培训除理论考核和技能考核是由江苏省统一组织之外，其他的日常考核、年度考核、出科考核都是在培训医院内部进行，无完善的考核标准，考核内容与方式也各不相同，且住院医师本身是医院职工，很难保证培训考核工作的公平性以及培训质量[7]，尤其是出科考核管理宽松，流于形式。
3.6 经费投入和临床技能训练设施设置不足
对住院医师培训经费投入不足，学习资源有限。对临床技能训练场地和设施建设不够重视，学员可使用的临床技能训练场地有限、设施器材陈旧甚至损坏，造成无法满足学员临床技能训练学习需要的状况，不利于学员临床动手能力培养，以致临床技能考核通过率低。
4 对住院医师规范化培训的思考和建议
4.1 加强对住院医师规范化培训必要性的认识，完善适宜的配套政策
住院医师规范化培训能否规范、有效、高质量地运行，需要领导的大力支持与各行政、临床部门的配合与支持[8]。组织科室领导学习住院医师规范化培训相关文件精神，邀请相关专家来医院授课，强化对培训重要性的认识。逐步将住院医师规范化培训与专业技术职称评聘、工资待遇、深造进修等密切结合，使住院医师规范化培训的制度具有强制性、普及性和持续性。如不参加住院医师规范化培训或培训不合格就不能执业、不能晋升职称、（在职人员）不得参加高一级学历（学位）教育等，逐步建立起有效的竞争与激励机制，充分调动参加住院医师规范化培训的积极性，使培训工作进入系统化、规范化的轨道[9]。
4.2 加强师资队伍建设，提高带教老师教学水平和积极性，确保培训质量
带教老师在培训过程中起着至关重要的作用。我院根据学科发展需要，结合带教老师专业特长，成立住院医师规范化培训带教小组，建立稳定的师资队伍，签订目标责任状。对来本科室轮转的培训学员，按照《专科医师培训标准》的要求，制定教学计划，组织救治相应的病种病例，指导相应的技术操作。建立住院医师规范化培训带教老师绩效考核评估体系，以教学能力为重点，综合评估文化素养、临床操作、科研能力等多方面能力，增强工作责任感，调动带教老师的主观能动性和工作热情。同时，通过“请进来”与“走出去”相结合，“听别人讲”与“讲给别人听”相结合，多渠道为师资提供自我培训和培训他人的平台，形成了师资建设的常态化[10]。
在评先选优、岗位应聘、职称晋升、导师遴选等方面给予受聘带教老师一定的倾斜激励政策，确保带教老师安心带教、乐于带教、认真带教。
4.3 制定并完善住院医师规范化培训的考核奖惩制度
考核评价是住院医师培训工作中的重要组成部分，是鉴定与保证培养成效的核心环节[11]。主要包括出科考核、年度考核、江苏省卫生厅统一组织的阶段理论考核和技能考核、自我评价、指导教师意见及专科主任评价等；考核的重点是诊断、处理疾病的临床思维能力和临床技能。制定和完善住院医师规范化培训奖惩制度，强调其在培训过程中的行为表现及工作能力，并运用评估结果进行公正评价、人事决策和薪酬分配，以激发培训学员的培训热情[12]。规范出科考核，目前无锡市启用《住院医师规范化培训出科考核手册》，该手册作为学员年度考核、阶段考核和各类评优的重要依据。培训学员在每次轮转出科前1周左右向带教老师递交出科申请，由科教科、轮转科室对其进行出科考核，考核合格后方可进入下一个科室轮转。
4.4 进一步加强理论教学、病历书写和临床技能培训
理论教学由科教科统一制定全年住院医师规范化培训的教学计划，并负责联系各学科带教老师，组织和落实教学计划。除统一培训之外，临床理论方面的培养可以采取灵活多变的各种形式，如举办专题讲座、最新文献报告、病例讨论等。
加强病案的书写，提高病历质量。病历是医务人员对患者的疾病诊断和鉴别诊断的客观记录，完整的病历是解决医疗纠纷最可信的证据[13]。培训学员可通过多写多练、多看多学来提高自身的综合分析能力和书写病案的水平，减少病历书写与记录中存在的缺陷。指导老师应及时指正其病历书写中的不足，并指导修改。
培训学员在培训期间对临床理论知识，特别是对新理论、新技术、新疗法有着较高的培训需求。此外，临床医学作为一门实践性很强的学科，临床诊断和治疗领域有着很多操作技能，对于临床培训至关重要[14]。各科室根据原卫生部“专科医师培训标准”和科室情况，认真制定临床技能培训计划，在培训过程中结合江苏省住院医师规范化培训技能考核方案，并按计划要求精心组织、认真实施。
建议逐步实现和推广计算机模拟系统进行临床技能训练和考核，依托丰富的临床病例和师资队伍，采集临床真实病例的心音、呼吸音、心电图、影像图片、病理图片等技术将图、声、像等生动融合，模拟出临床实际环境，将培训学员应该掌握的临床基本技能从不同的角度和形式进行仿真模拟。这种方式，既可对培训学员进行日常临床技能训练，也可以进行临床技能考核，还可节省人力、物力、财力[15]。
4.5 本院未开展的学科或者科室建设较弱的学科可与其他医院签订联合培养协议
按照原卫生部《专科医师培训标准》，若医院（甲方）未开展某些科目或者某些科室建设较弱，可与相关医院（乙方，必须是培训基地）签订委托培训的协议，规定双方的权利和义务。比如可与大型三级甲等医院、中医医院、精神卫生中心等签订培训协议。根据培训学员的学历、专业等安排培训轮转表，并按照一定的标准支付培训费用；乙方按照培训标准及轮转表培训甲方学员，并按照乙方单位住院医师规范化培训的相关管理办法进行管理和考核，并在培训结束后将培训学员培训期间的各项考核成绩提交甲方。通过签订协议，使甲方医院的培训学员能按计划完成培训任务；而乙方承担部分带教任务，充分发挥其医疗资源和教学资源的作用，达到双赢的目的[16]。
4.6 建立健全保障体系，加大培训投入
国家卫生行政部门等相关政府部门应制定和完善相应的配套政策和法律法规，调整和完善人才管理机制和薪酬机制，建立起有效的培训保障体系，为专科医师培训的发展创造良好的支撑条件和政策环境，以促进培训工作的健康和谐发展[17]。尤其应加大专项经费投入，优先支持培训工作。作为培训基地的医院，应确保对医师培训的必要经费投入用于基地建设、临床培训中心的建设、教学设备的更新，为住院医师规范化培训提供良好的学习条件和丰富的学习资源。
5 住院医师规范化培训的前景
开展住院医师规范化培训是为13 亿人民培养技术过硬、素质优良的临床医师的重大举措，对于提高我国医师队伍整体能力水平具有重要意义。在深化医改工作的今天，各级卫生行政部门应该积极筹划，切实做好住院医师规范化培训工作，同时要使住院医师规范化培训工作重在规范，重在能力培训，重在实效，重在低成本高产出[18]。相信随着制度的完善，此项培训工作将会为医学事业作出巨大的贡献。
综上所述，作为医改的重要内容之一，住院医师规范化培训工作是一项复杂而艰巨的工作，需各部门的协调与配合，并不断地完善相关培训管理制度和配套制度。这不仅有利于提高医师队伍的整体水平，也有助于医学事业的发展与壮大。