引用本文： 杨剑, 康建平, 王松, 雷飞. 前路固定治疗胸腰椎结核失败原因分析及处理. 华西医学, 2015, 30(1): 30-34. doi: 10.7507/1002-0179.20150007 复制
肺外结核以骨结核为主，而脊柱结核在骨结核中最为常见，约占50%～60%[1]，且脊柱结核中以胸腰段结核多见，其中98%发生在椎体前中柱。1960年Hodgson等[2]首次报道行病灶清除加椎间植骨手术治疗脊柱结核，但是术后脊柱稳定性差，患者需要长时间卧床休息，严重影响患者的生活质量。此后，大量学者研究在一期病灶清除，植骨融合的同时加用内固定治疗脊柱结核，取得了良好的效果。但是，内固定的置入曾一度存在争议，对于人体它毕竟是异物，为结核菌的聚集提供了粗糙的创面，钛网内的植骨新生血管很难长入，不利于植骨融合及化学治疗（化疗）药物的渗透，是复发的潜在因素，有并发异物反应、病变蔓延、切口不愈合等风险。然而叶伟等[3]研究表明，结核杆菌在金属内固定物表面的黏附作用弱，表面形成的多糖生物膜不明显，对结核药物的屏障作用小，为上述弊端提供了理论依据，使得内固定在脊柱结核中得到了广泛应用。目前国内外学者主张脊柱结核一旦确诊，对有适应证患者均应尽早采取积极的外科手术治疗[4]。前路一期病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核目前已广泛应用于临床，但前路固定有较高的失败率。我院2005年1月－2012年1月共为485例胸腰椎结核患者行前路病灶清除植骨融合内固定手术，其中失败18例，失败率3.71%，为探讨前路病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核失败的原因及治疗策略，现将18例患者手术失败情况予以总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共18例，其中男12例，女6例，年龄22～55岁，平均32.7岁；病程3个月～5年，平均2.1年。病变节段：第10胸椎－第3腰椎2例，第11胸椎－第2腰椎3例，第10胸椎－第1腰椎3例，第11－12胸椎3例，第12胸椎－第1腰椎4例，第1－2腰椎3例。胸椎螺钉拔出2例，螺钉切割椎体3例，螺钉进入椎间隙3例，结核病灶复发10例，其中伴畸形5例，单纯畸形愈合2例。
1.2 影像学表现
X线表现：①矫正度丢失：与术后相比较，5例畸形愈合患者矫正度丢失10～15°，再次出现后凸或侧弯及侧后凸。②冷脓肿形成：多表现腰大肌增粗﹑模糊或椎旁软组织梭形肿胀，伴或不伴不规则条片状钙化，切口内再次出现冷脓肿。本组2例再次发生死骨形成及出现脓肿。③内置物异常：螺钉出现松动、拔出、切割椎体进入椎间隙，置入支撑物（钛网、自体骨或异体骨）出现移位或界面骨吸收等。本组1例因结核复发破坏置钉椎体而出现内置物松动。
CT表现：①死骨形成：主要以砂砾样死骨为主，死骨出现以置入支撑体界面为主。②脓肿的形成：在手术原创面内可出现脓肿的形成，可为一个或数个小脓肿。③钉道松动等现象。
MRI表现：表现为椎体呈长纵向弛豫时间（T1）、短横向弛豫时间（T2）混杂信号，周围冷脓肿呈稍长T1、长T2信号，可见脓肿壁，短时间反转恢复序列（STIR）上椎体破坏区呈明显高信号。椎间盘因破坏呈长T1、长T2信号。脓肿向椎管内发展可见硬膜囊受累，硬膜囊周围间隙变窄消失，内充填与周围冷脓呈同样信号的T1加权（T1WI）上高于脑脊液，T2加权（T2WI）低于脑脊液（含蛋白质）样液体信号。
1.3 治疗方案
①结核复发者调整抗结核药物治疗方案：抗结核治疗分2个阶段治疗，治疗方案为标准化疗方案（3HRZS/15HRZ），即首先强化治疗，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）强化3个月，然后异烟肼、利福平、吡嗪酰胺巩固15个月。治疗剂量为异烟肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺750 mg晨起顿服，链霉素750 mg肌肉注射。同时给与适量的保肝药物辅助，并加强营养支持防止肝功能损伤及低蛋白血症等并发症的发生。②12例内固定失效者行后路椎弓根螺钉内固定，再行前路病灶清除，植骨支撑融合术（图 1、2）。术后给予利福霉素300 mg，异烟肼注射液450 mg，以及盐酸左氧氟沙星氯化钠100 mL静脉输入，硫酸链霉750 mg肌肉注射四联抗结核、抗感染治疗。③4例经药物调整和卧床休息，密切关注手术切口恢复情况，补足营养。④2例内固定良好无新生死骨者多次行脓肿穿刺，注入链霉素1 000 mg及异烟肼300 mg，直至脓肿自行吸收。⑤定期复查肝肾功、红细胞沉降率（血沉）、C反应蛋白（CRP），X线了解术后恢复及植骨融合情况。
图1
患者脊柱结核术前及植骨融合内固定术后影像 1a、1b. 胸腰椎正侧位X线片，可见第12胸椎/第1腰椎椎体变扁，椎体边缘硬化，脊柱后突畸形（白箭） 1c. MRI提示结核病灶累及第12胸椎/第1腰椎椎体及椎间盘，大量脓液，死骨生成（白箭） 1d、1e. 行前路病灶清除，钛网支撑植骨融合内固定术术后正侧位X线片，见内固定位置良好，后突角度基本矫正（白箭） 图 2 患者一期手术术后半年及二期手术术后影像 2a、2b. 术后半年复查正侧位X线片，见胸腰段脊柱轻度侧弯畸形（白箭） 2c. MRI提示脊柱结核复发，累及第1-2腰椎椎间盘及第2腰椎椎体（白箭） 2d、2e. 二期行后路椎弓根螺钉内固定联合前路病灶清除，自体髂骨支撑融合术，术后正侧位X线片提示胸腰段侧弯畸形矫正，位置良好（白箭）
1.4 疗效判定标准
彻底治愈：结核中毒症状消失，局部及根性疼痛消失，无脓肿，无窦道，血沉或CRP正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性融合，截瘫完全恢复，患者恢复至发病前的体力劳动或生活自理能力。临床治愈：结核中毒症状消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛药物，无脓肿，无窦道，血沉或CRP正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性融合，截瘫完全恢复，患者基本恢复至发病前的体力劳动或生活自理能力。
2 结果
18例患者经15～36个月随访，12例采取二期后路椎弓根螺钉内固定，植骨融合术及前路病灶清除植骨融合术辅助药物治疗取得彻底治愈；4例经过调整抗结核药物和卧床休息取得临床治愈，其中3例遗留侧凸畸形，1例遗留后凸畸形，且未见结核再次复发、窦道脓肿形成以及椎弓根螺钉内固定失效。2例行多次脓肿穿刺和注入抗结核药物而痊愈。
3 讨论
胸腰椎结核一期前路病灶清除植骨融合内固定术虽已广泛应用于临床，前路手术虽能较彻底清除结核病灶，但是选择前路内固定术有多种原因导致植骨融合内固定术失败和结核复发，如能合理选择手术时机，规范术中操作以及加强术后管理，前路固定仍是治疗胸腰椎结核的直接有效办法。通过对18例胸腰椎前路固定手术失败患者的诊治，其失败原因分析如下。
3.1 结核耐药菌株的出现，加大了抗结核治疗的难度
脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本办法。随着链霉素、异烟肼的问世，在结核病的治疗中开始了化疗的主导地位，脊柱结核跟全身其他部位的结核一样，也必须遵循早期、联合、规律、全程、适量的原则[5]。据Bakhsh[6]研究报道，对脊柱结核尤其属于早期病变者采取单纯药物化疗可以取得高达85.0%的治愈率。而Konstam等[7]也报道了207例脊柱结核单纯用化疗，治愈率为74%。施建党等[8]对36例脊柱结核规范化抗结核治疗疗效的观察结果表明标准联合化疗方案（3HRZS/15HRZ）早期用药对脊柱结核的治疗能够取得满意的疗效。然而，抗结核治疗因疗程长，需每天服药，患者依从性差，容易出现疗程不足，不规律用药等，治疗过程中容易导致结核杆菌耐药性的发生。耐药性是抗结核药物化疗中影响疗效的重要因素。据报道原发性耐药率为20.0%，继发性耐药率为65.5%～79.7%，出现继发性耐药是结核病化疗失败的常见原因之一[9]。因此，结核杆菌耐药性的产生，使得结核病的治疗举步维艰。近年开展的短程[10]、超短程化疗法[11]配以手术治疗改善了上诉方案的这一弊端，取得了与标准化疗相近的疗效。本组患者中，4例在治疗过程中出现耐药，并及时通过调整抗结核药物治疗后，辅以卧床休息，均取得临床治愈。但是其中3例仍遗留了侧弯畸形，1例遗留后凸畸形。同时结核杆菌耐药性的产生对手术时机的选择也增加了难度，大多胸腰椎脊柱结核患者合并肺结核，同时伴有不同程度的贫血、低蛋白血症以及水电解质紊乱，机体的免疫功能受到抑制，肝肾功能受到严重的损伤，凝血机制也不同程度受损，术前抗结核药物就需更加谨慎，以免加快全身情况的恶化，导致延误最佳的手术时机。本组复发患者仍按照吴启秋[5]选择的手术时机：肝肾功能经过治疗后能迅速恢复正常，低蛋白血症得以纠正，化疗6～8周后，病变已局限，症状已好转，体温＜37.5℃，血沉＜40 mm/h。
3.2 手术融合固定节段的选择失误，是导致手术失败的又一原因
胸腰椎脊柱结核不同于其他部位的结核，在抗结核药物治疗的基础上辅以手术治疗无可争议。虽然胸腰椎力量承载较小，但是活动度较小的胸椎与活动度较大的腰椎在矢状位上存在一个应力的过渡。因此，选择合理的融合固定节段对手术成功具有决定性意义。早期由于内固定自身的设计特点及非脊柱三柱固定，一般均需固定5节脊椎，4个脊柱运动功能节段，即以病变椎为中心，需固定上下各2个正常椎节，有时尚需固定更长节段。长节段固定短节段融合虽然恢复了脊柱的稳定性，并能提高融合率，但同时使脊柱过多的正常运动功能单位丧失，使脊柱灵活运动功能丧失，并且临床随访到较多的内固定失败及并发症发生。然而，短节段固定长节段融合虽能降低内固定失败率，但是对于伴有明显侧弯及后凸畸形的患者无法获得满意的矫形，并且随着结核的复发侵犯临近椎体，内固定仍存在失败的风险。因此，究竟选择长节段固定短节段融合还是选择长节段融合短节段固定尚存在争议。经过对本组12例二期手术患者的治疗，总结其经验，胸腰椎结核累及单个椎体或者椎间盘者固定融合病椎上下1个椎体即可；累及连续2个椎体加椎间盘者固定融合上下2个椎体均能取得满意的效果。但是伴有明显后突和侧弯畸形、结核累及跳跃节段及有严重骨质疏松症的患者则需另加讨论。
3.3 病灶清除不够彻底，结核杆菌死灰复燃
彻底的病灶清除是脊柱结核手术治疗的目的之一，是治愈的基础，也是使用内固定的安全保证[12]。而病灶节段椎体切除过多（超过2个椎体），置入支撑物（钛网、自体骨或异体骨）太长，也可导致手术失败。治疗脊柱结核，内固定承载系统固然重要，但只能治标，而病灶清除才是治本。因此，病灶清除不彻底是术后出现局限性积液、窦道以及切口不愈合最常见的原因。故而病灶清除时对病灶中脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、坏死椎间盘及窦道等应予彻底清除，但对于硬化壁、亚正常骨的处理尚存在不同的意见，彻底清除的界定缺乏统一的标准。王自立[13]通过对脊柱结核硬化骨进行相关的基础与临床研究表明，硬化骨至周边正常骨是一个逐渐过渡的过程，硬化骨内存在结核病灶，硬化边缘4 mm内达80%以上；通过药物浓度测定，硬化壁内浓度分布极低，因此病灶清除时要将硬化壁的4 mm切除，必要时可牺牲部分亚正常骨，造成的脊柱失稳可以通过植骨融合机内固定方法来解决。林羽[14]则认为硬化壁分活动性和静止性2种情况，病灶内存在脓液、干酪物质、肉芽组织、坏死间盘等为活动性病变的硬化壁，应彻底清除。静止性病变的硬化壁通常硬化范围大，稳定性好，可提供支撑作用，对无症状者可暂不手术治疗。瞿东滨等[12]认为对硬化壁的处理要考虑到病变的部位及病变的病理改变而区别对待。对硬化壁只需部分切除，能够满足摘除死骨、植骨床准备及抗结核药物的渗透即可。戈朝晖等[15]经基础研究也认为硬化壁内抗结核药物浓度远低于有效浓度，而亚健康骨可以达到正常骨质内的浓度，为保留亚正常骨的可行性提供了理论依据。而Parthasarathy等[16]强调根治性手术或完整清除病灶所在椎体是治疗脊柱结核的重点。王自立等[17]亦强调行病变椎体彻底切除治疗硬化型的脊柱结核，因其结核病灶因坏死骨的增生钙化，一般刮匙很难将其彻底清除。病灶清除不彻底，抗结核药物很难进入空洞、死腔以及临近的骨质内，严重影响术后抗结核治疗。但是，林羽[18]提出所谓“彻底”是针对病变组织而言，如干酪、肉芽、脓液、结核坏死组织和死骨等，而不是针对健康组织（骨质）和亚健康组织。随着抗结核药物的进入和时间的推移，这些亚健康骨质可重新修复为健康骨质，因此在清除病变椎体的病灶时不应该过多刮除这些亚健康骨质。故不是病灶清除范围越大越好。并且，椎体次全切超过2个阶段将导致脊柱的严重失稳，且需要更多更长的移植物来支撑，在后期的功能锻炼中增加了侧后凸形成的机会。我们主张彻底的病灶清除是一个相对的概念，病灶清除范围应结合病灶的部位、范围、程度、形态及抗结核药物的效果来综合考虑，CT、MRI影像学资料可提供有价值的参考，不能为了追求病灶清除的“绝对”彻底而过多地破坏正常骨组织，特别是小儿脊柱结核患者，术中对骨骺及上下的生长骨板应尽量保留或破坏均匀，以减少后期后突畸形或伴侧弯畸形的发生[19]。同时主张在病灶清除过程中，应当尽量保留残存的椎体，遇脓则清，遇活骨则留。
3.4 置入支撑物的选择，将直接影响融合成功的效率
内固定的置入曾一度存在争议，对于人体它毕竟是异物，为结核菌的聚集提供了粗糙的创面，钛网内的植骨新生血管很难长入，不利于植骨融合及化疗药物的渗透，是复发的潜在因素，有并发异物反应、病变蔓延、切口不愈合的风险[20]。但其他相关研究表明钛合金具有良好的生物相容性，结核杆菌对其亲和力小[21]，后来多数临床实践表明内固定、内置物在病灶中的应用是安全有效的，不影响症状的控制不导致复发，能即刻重建脊柱稳定性，确保可靠与持久的畸形矫正[20-22]。钛网支撑植骨虽能提供坚强的支撑，且两端的锯齿状结构也能使植入物不易移位、滑脱等。但是也有资料报道，钛金属材料仍存在有断裂、松动、组织不相容、发生电解、接触部位骨质吸收等现象[23]。异体骨及自体肋骨因其本身支撑力度不够，且容易被吸收，故不主张首选。因此，我们主张目前临床用于胸腰椎结核的植骨材料首选自体髂骨，且大多取髂骨松质骨，利于融合，必要时可将剪下的肋骨加以修整后辅助髂骨支撑。本组12例患者全部取患者自体髂骨，经后期随访，均完全融合而治愈。
肺外结核以骨结核为主，而脊柱结核在骨结核中最为常见，约占50%～60%[1]，且脊柱结核中以胸腰段结核多见，其中98%发生在椎体前中柱。1960年Hodgson等[2]首次报道行病灶清除加椎间植骨手术治疗脊柱结核，但是术后脊柱稳定性差，患者需要长时间卧床休息，严重影响患者的生活质量。此后，大量学者研究在一期病灶清除，植骨融合的同时加用内固定治疗脊柱结核，取得了良好的效果。但是，内固定的置入曾一度存在争议，对于人体它毕竟是异物，为结核菌的聚集提供了粗糙的创面，钛网内的植骨新生血管很难长入，不利于植骨融合及化学治疗（化疗）药物的渗透，是复发的潜在因素，有并发异物反应、病变蔓延、切口不愈合等风险。然而叶伟等[3]研究表明，结核杆菌在金属内固定物表面的黏附作用弱，表面形成的多糖生物膜不明显，对结核药物的屏障作用小，为上述弊端提供了理论依据，使得内固定在脊柱结核中得到了广泛应用。目前国内外学者主张脊柱结核一旦确诊，对有适应证患者均应尽早采取积极的外科手术治疗[4]。前路一期病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核目前已广泛应用于临床，但前路固定有较高的失败率。我院2005年1月－2012年1月共为485例胸腰椎结核患者行前路病灶清除植骨融合内固定手术，其中失败18例，失败率3.71%，为探讨前路病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核失败的原因及治疗策略，现将18例患者手术失败情况予以总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共18例，其中男12例，女6例，年龄22～55岁，平均32.7岁；病程3个月～5年，平均2.1年。病变节段：第10胸椎－第3腰椎2例，第11胸椎－第2腰椎3例，第10胸椎－第1腰椎3例，第11－12胸椎3例，第12胸椎－第1腰椎4例，第1－2腰椎3例。胸椎螺钉拔出2例，螺钉切割椎体3例，螺钉进入椎间隙3例，结核病灶复发10例，其中伴畸形5例，单纯畸形愈合2例。
1.2 影像学表现
X线表现：①矫正度丢失：与术后相比较，5例畸形愈合患者矫正度丢失10～15°，再次出现后凸或侧弯及侧后凸。②冷脓肿形成：多表现腰大肌增粗﹑模糊或椎旁软组织梭形肿胀，伴或不伴不规则条片状钙化，切口内再次出现冷脓肿。本组2例再次发生死骨形成及出现脓肿。③内置物异常：螺钉出现松动、拔出、切割椎体进入椎间隙，置入支撑物（钛网、自体骨或异体骨）出现移位或界面骨吸收等。本组1例因结核复发破坏置钉椎体而出现内置物松动。
CT表现：①死骨形成：主要以砂砾样死骨为主，死骨出现以置入支撑体界面为主。②脓肿的形成：在手术原创面内可出现脓肿的形成，可为一个或数个小脓肿。③钉道松动等现象。
MRI表现：表现为椎体呈长纵向弛豫时间（T1）、短横向弛豫时间（T2）混杂信号，周围冷脓肿呈稍长T1、长T2信号，可见脓肿壁，短时间反转恢复序列（STIR）上椎体破坏区呈明显高信号。椎间盘因破坏呈长T1、长T2信号。脓肿向椎管内发展可见硬膜囊受累，硬膜囊周围间隙变窄消失，内充填与周围冷脓呈同样信号的T1加权（T1WI）上高于脑脊液，T2加权（T2WI）低于脑脊液（含蛋白质）样液体信号。
1.3 治疗方案
①结核复发者调整抗结核药物治疗方案：抗结核治疗分2个阶段治疗，治疗方案为标准化疗方案（3HRZS/15HRZ），即首先强化治疗，异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）强化3个月，然后异烟肼、利福平、吡嗪酰胺巩固15个月。治疗剂量为异烟肼300 mg，利福平450 mg，吡嗪酰胺750 mg晨起顿服，链霉素750 mg肌肉注射。同时给与适量的保肝药物辅助，并加强营养支持防止肝功能损伤及低蛋白血症等并发症的发生。②12例内固定失效者行后路椎弓根螺钉内固定，再行前路病灶清除，植骨支撑融合术（图 1、2）。术后给予利福霉素300 mg，异烟肼注射液450 mg，以及盐酸左氧氟沙星氯化钠100 mL静脉输入，硫酸链霉750 mg肌肉注射四联抗结核、抗感染治疗。③4例经药物调整和卧床休息，密切关注手术切口恢复情况，补足营养。④2例内固定良好无新生死骨者多次行脓肿穿刺，注入链霉素1 000 mg及异烟肼300 mg，直至脓肿自行吸收。⑤定期复查肝肾功、红细胞沉降率（血沉）、C反应蛋白（CRP），X线了解术后恢复及植骨融合情况。
图1
患者脊柱结核术前及植骨融合内固定术后影像 1a、1b. 胸腰椎正侧位X线片，可见第12胸椎/第1腰椎椎体变扁，椎体边缘硬化，脊柱后突畸形（白箭） 1c. MRI提示结核病灶累及第12胸椎/第1腰椎椎体及椎间盘，大量脓液，死骨生成（白箭） 1d、1e. 行前路病灶清除，钛网支撑植骨融合内固定术术后正侧位X线片，见内固定位置良好，后突角度基本矫正（白箭） 图 2 患者一期手术术后半年及二期手术术后影像 2a、2b. 术后半年复查正侧位X线片，见胸腰段脊柱轻度侧弯畸形（白箭） 2c. MRI提示脊柱结核复发，累及第1-2腰椎椎间盘及第2腰椎椎体（白箭） 2d、2e. 二期行后路椎弓根螺钉内固定联合前路病灶清除，自体髂骨支撑融合术，术后正侧位X线片提示胸腰段侧弯畸形矫正，位置良好（白箭）
1.4 疗效判定标准
彻底治愈：结核中毒症状消失，局部及根性疼痛消失，无脓肿，无窦道，血沉或CRP正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性融合，截瘫完全恢复，患者恢复至发病前的体力劳动或生活自理能力。临床治愈：结核中毒症状消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛药物，无脓肿，无窦道，血沉或CRP正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性融合，截瘫完全恢复，患者基本恢复至发病前的体力劳动或生活自理能力。
2 结果
18例患者经15～36个月随访，12例采取二期后路椎弓根螺钉内固定，植骨融合术及前路病灶清除植骨融合术辅助药物治疗取得彻底治愈；4例经过调整抗结核药物和卧床休息取得临床治愈，其中3例遗留侧凸畸形，1例遗留后凸畸形，且未见结核再次复发、窦道脓肿形成以及椎弓根螺钉内固定失效。2例行多次脓肿穿刺和注入抗结核药物而痊愈。
3 讨论
胸腰椎结核一期前路病灶清除植骨融合内固定术虽已广泛应用于临床，前路手术虽能较彻底清除结核病灶，但是选择前路内固定术有多种原因导致植骨融合内固定术失败和结核复发，如能合理选择手术时机，规范术中操作以及加强术后管理，前路固定仍是治疗胸腰椎结核的直接有效办法。通过对18例胸腰椎前路固定手术失败患者的诊治，其失败原因分析如下。
3.1 结核耐药菌株的出现，加大了抗结核治疗的难度
脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本办法。随着链霉素、异烟肼的问世，在结核病的治疗中开始了化疗的主导地位，脊柱结核跟全身其他部位的结核一样，也必须遵循早期、联合、规律、全程、适量的原则[5]。据Bakhsh[6]研究报道，对脊柱结核尤其属于早期病变者采取单纯药物化疗可以取得高达85.0%的治愈率。而Konstam等[7]也报道了207例脊柱结核单纯用化疗，治愈率为74%。施建党等[8]对36例脊柱结核规范化抗结核治疗疗效的观察结果表明标准联合化疗方案（3HRZS/15HRZ）早期用药对脊柱结核的治疗能够取得满意的疗效。然而，抗结核治疗因疗程长，需每天服药，患者依从性差，容易出现疗程不足，不规律用药等，治疗过程中容易导致结核杆菌耐药性的发生。耐药性是抗结核药物化疗中影响疗效的重要因素。据报道原发性耐药率为20.0%，继发性耐药率为65.5%～79.7%，出现继发性耐药是结核病化疗失败的常见原因之一[9]。因此，结核杆菌耐药性的产生，使得结核病的治疗举步维艰。近年开展的短程[10]、超短程化疗法[11]配以手术治疗改善了上诉方案的这一弊端，取得了与标准化疗相近的疗效。本组患者中，4例在治疗过程中出现耐药，并及时通过调整抗结核药物治疗后，辅以卧床休息，均取得临床治愈。但是其中3例仍遗留了侧弯畸形，1例遗留后凸畸形。同时结核杆菌耐药性的产生对手术时机的选择也增加了难度，大多胸腰椎脊柱结核患者合并肺结核，同时伴有不同程度的贫血、低蛋白血症以及水电解质紊乱，机体的免疫功能受到抑制，肝肾功能受到严重的损伤，凝血机制也不同程度受损，术前抗结核药物就需更加谨慎，以免加快全身情况的恶化，导致延误最佳的手术时机。本组复发患者仍按照吴启秋[5]选择的手术时机：肝肾功能经过治疗后能迅速恢复正常，低蛋白血症得以纠正，化疗6～8周后，病变已局限，症状已好转，体温＜37.5℃，血沉＜40 mm/h。
3.2 手术融合固定节段的选择失误，是导致手术失败的又一原因
胸腰椎脊柱结核不同于其他部位的结核，在抗结核药物治疗的基础上辅以手术治疗无可争议。虽然胸腰椎力量承载较小，但是活动度较小的胸椎与活动度较大的腰椎在矢状位上存在一个应力的过渡。因此，选择合理的融合固定节段对手术成功具有决定性意义。早期由于内固定自身的设计特点及非脊柱三柱固定，一般均需固定5节脊椎，4个脊柱运动功能节段，即以病变椎为中心，需固定上下各2个正常椎节，有时尚需固定更长节段。长节段固定短节段融合虽然恢复了脊柱的稳定性，并能提高融合率，但同时使脊柱过多的正常运动功能单位丧失，使脊柱灵活运动功能丧失，并且临床随访到较多的内固定失败及并发症发生。然而，短节段固定长节段融合虽能降低内固定失败率，但是对于伴有明显侧弯及后凸畸形的患者无法获得满意的矫形，并且随着结核的复发侵犯临近椎体，内固定仍存在失败的风险。因此，究竟选择长节段固定短节段融合还是选择长节段融合短节段固定尚存在争议。经过对本组12例二期手术患者的治疗，总结其经验，胸腰椎结核累及单个椎体或者椎间盘者固定融合病椎上下1个椎体即可；累及连续2个椎体加椎间盘者固定融合上下2个椎体均能取得满意的效果。但是伴有明显后突和侧弯畸形、结核累及跳跃节段及有严重骨质疏松症的患者则需另加讨论。
3.3 病灶清除不够彻底，结核杆菌死灰复燃
彻底的病灶清除是脊柱结核手术治疗的目的之一，是治愈的基础，也是使用内固定的安全保证[12]。而病灶节段椎体切除过多（超过2个椎体），置入支撑物（钛网、自体骨或异体骨）太长，也可导致手术失败。治疗脊柱结核，内固定承载系统固然重要，但只能治标，而病灶清除才是治本。因此，病灶清除不彻底是术后出现局限性积液、窦道以及切口不愈合最常见的原因。故而病灶清除时对病灶中脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、坏死椎间盘及窦道等应予彻底清除，但对于硬化壁、亚正常骨的处理尚存在不同的意见，彻底清除的界定缺乏统一的标准。王自立[13]通过对脊柱结核硬化骨进行相关的基础与临床研究表明，硬化骨至周边正常骨是一个逐渐过渡的过程，硬化骨内存在结核病灶，硬化边缘4 mm内达80%以上；通过药物浓度测定，硬化壁内浓度分布极低，因此病灶清除时要将硬化壁的4 mm切除，必要时可牺牲部分亚正常骨，造成的脊柱失稳可以通过植骨融合机内固定方法来解决。林羽[14]则认为硬化壁分活动性和静止性2种情况，病灶内存在脓液、干酪物质、肉芽组织、坏死间盘等为活动性病变的硬化壁，应彻底清除。静止性病变的硬化壁通常硬化范围大，稳定性好，可提供支撑作用，对无症状者可暂不手术治疗。瞿东滨等[12]认为对硬化壁的处理要考虑到病变的部位及病变的病理改变而区别对待。对硬化壁只需部分切除，能够满足摘除死骨、植骨床准备及抗结核药物的渗透即可。戈朝晖等[15]经基础研究也认为硬化壁内抗结核药物浓度远低于有效浓度，而亚健康骨可以达到正常骨质内的浓度，为保留亚正常骨的可行性提供了理论依据。而Parthasarathy等[16]强调根治性手术或完整清除病灶所在椎体是治疗脊柱结核的重点。王自立等[17]亦强调行病变椎体彻底切除治疗硬化型的脊柱结核，因其结核病灶因坏死骨的增生钙化，一般刮匙很难将其彻底清除。病灶清除不彻底，抗结核药物很难进入空洞、死腔以及临近的骨质内，严重影响术后抗结核治疗。但是，林羽[18]提出所谓“彻底”是针对病变组织而言，如干酪、肉芽、脓液、结核坏死组织和死骨等，而不是针对健康组织（骨质）和亚健康组织。随着抗结核药物的进入和时间的推移，这些亚健康骨质可重新修复为健康骨质，因此在清除病变椎体的病灶时不应该过多刮除这些亚健康骨质。故不是病灶清除范围越大越好。并且，椎体次全切超过2个阶段将导致脊柱的严重失稳，且需要更多更长的移植物来支撑，在后期的功能锻炼中增加了侧后凸形成的机会。我们主张彻底的病灶清除是一个相对的概念，病灶清除范围应结合病灶的部位、范围、程度、形态及抗结核药物的效果来综合考虑，CT、MRI影像学资料可提供有价值的参考，不能为了追求病灶清除的“绝对”彻底而过多地破坏正常骨组织，特别是小儿脊柱结核患者，术中对骨骺及上下的生长骨板应尽量保留或破坏均匀，以减少后期后突畸形或伴侧弯畸形的发生[19]。同时主张在病灶清除过程中，应当尽量保留残存的椎体，遇脓则清，遇活骨则留。
3.4 置入支撑物的选择，将直接影响融合成功的效率
内固定的置入曾一度存在争议，对于人体它毕竟是异物，为结核菌的聚集提供了粗糙的创面，钛网内的植骨新生血管很难长入，不利于植骨融合及化疗药物的渗透，是复发的潜在因素，有并发异物反应、病变蔓延、切口不愈合的风险[20]。但其他相关研究表明钛合金具有良好的生物相容性，结核杆菌对其亲和力小[21]，后来多数临床实践表明内固定、内置物在病灶中的应用是安全有效的，不影响症状的控制不导致复发，能即刻重建脊柱稳定性，确保可靠与持久的畸形矫正[20-22]。钛网支撑植骨虽能提供坚强的支撑，且两端的锯齿状结构也能使植入物不易移位、滑脱等。但是也有资料报道，钛金属材料仍存在有断裂、松动、组织不相容、发生电解、接触部位骨质吸收等现象[23]。异体骨及自体肋骨因其本身支撑力度不够，且容易被吸收，故不主张首选。因此，我们主张目前临床用于胸腰椎结核的植骨材料首选自体髂骨，且大多取髂骨松质骨，利于融合，必要时可将剪下的肋骨加以修整后辅助髂骨支撑。本组12例患者全部取患者自体髂骨，经后期随访，均完全融合而治愈。
