引用本文： 张秉鸿, 王亮, 杨伟, 周婷婷. 超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血. 华西医学, 2015, 30(1): 42-48. doi: 10.7507/1002-0179.20150011 复制
泌尿系统结石是临床最常见疾病，临床治疗比较复杂，特别是复杂性肾结石尤为棘手。近年，经皮肾镜取石术（PCNL）的逐渐推广，成为腔道泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，与输尿管镜术、体外震波碎石术共同成为泌尿系统结石主流治疗方式，改变并逐渐取代着传统开放手术的治疗方式[1]。它具有创伤小、术后恢复快等优点，特别是既往开放手术难以处治的复杂性肾结石的治疗效果有了里程碑式改观，但随着临床应用发现，该治疗手段最主要的并发症之一是术中、术后迟发性大出血，若处理不当或不及时，有可能导致患者肾脏被迫切除，甚至危及生命。现对2005年4月－2013年6月收治的28例行PCNL后迟发性大出血患者术中、术后出血的特征、原因及干预控制措施进行分析和探讨，以期为临床治疗决策提供依据，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例，其中男25例，女3例；年龄28～67岁，平均41岁。9例为在本院接受PCNL后发生迟发性大出血，其余19例均于外院接受PCNL后因迟发性大出血转入我院。肾多发性结石16例，肾铸型结石9例，肾结石合并输尿管上段结石3例。有开放性手术史2例，合并高血压5例，合并糖尿病4例。本组患者术前凝血功能、血肌酐检查结果均正常，且均采取单通道PCNL。患者出血发生于PCNL术后3～13 d，平均5 d。出血时间3～14 d，仅1例反复出血病程长达112 d。7例表现为持续性鲜红肉眼出血，尿中及膀胱腔内有程度不一的血凝块形成，其中3例因血凝块堵塞引起尿潴留；另21例表现为间歇性深红色肉眼血尿，反复发作，出血间歇时间为3～5 d。11例血红蛋白含量下降至55～90 g/L，1例血红蛋白最低为22 g/L。
1.2 治疗方法
28例患者皆先给予内科保守治疗，包括卧床休息，夹闭肾造瘘管，压迫止血，应用止血、抗感染药物治疗。3例使用生理盐水20 mL加1%肾上腺素1 mL，自肾造瘘管缓慢注入肾盂内止血治疗，1次/d，连续3 d。对血红蛋白下降至90 g/L以下者合理输注血液制品等。经以上方法处理后，严重肉眼血尿仍不能控制，随即施行超选择性肾动脉造影检查。
造影发现其中19例表现为肾动脉假性动脉瘤，即表现为造影剂自肾动脉分支外溢，局限于肾实质内，动脉期深静脉未见显影，出血灶呈现典型的“樱桃征”。6例表现为肾动-静脉瘘，即患侧肾段动脉或叶间动脉与肾静脉属支沟通，有明显小瘘口，瘘口远端肾动脉分支显影较淡或不显影，而肾静脉属支往往在动脉期提前显影。明确出血原因、部位后，采用1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒或直径约等同病变血管直径的弹簧圈予以栓塞治疗。其余3例无上述典型的“樱桃征”或动-静脉瘘特征，但在PCNL穿刺路径反复立体透视肾造瘘管所在肾段区域，发现此区域内肾动脉分支有枯树枝样、走形欠自然的特征，插管至相应动脉内，同样方法予以栓塞治疗。
2 结果
28例患者均顺利实施股动脉穿刺、肾动脉造影下超选择性肾动脉栓塞术，术后1～3 h肉眼血尿即减轻或明显消退。4～8 h有13例再次出现一过性轻度肉眼血尿，12 h后尿色逐渐变为淡茶色，直至清亮。3～5 d复查血肌酐水平正常，血红蛋白含量稳定或较实施肾动脉栓塞治疗前有不同程度恢复，痊愈出院。仅1例患者于栓塞后5 d再次发生重度肉眼血尿，再次施行肾动脉造影，发现初次栓塞的小动脉-静脉瘘出现再通，采用同样方法予以栓塞治疗，之后恢复情况与前述27例患者相似，1周后痊愈出院。本组患者随访6～62个月，平均41.6个月，未再发生血尿，肾功能持续维持正常水平，无栓塞后综合征、肺栓塞及其他并发症发生。
3 讨论
3.1 PCNL出血原因
PCNL经皮穿刺通道小、对肾脏实质创伤小、尤其是对传统开放手术难以处治的肾脏复杂性结石，不失为一种里程碑式的治疗手段，倍受泌尿外科医生推崇。但微创并非意味无创，由于穿刺过程的不可直视性、肾脏组织结构、肾脏血供特点等原因，可能导致术中、术后出血，处理不当或不及时，可能危及患者生命。因此，PCNL引起的肾脏大出血是目前泌尿外科领域重点关注的并发症之一。国外文献曾有报道PCNL有1%～11%的肾结石患者，2%～53%的鹿角形肾结石患者术后需要输血，肾脏大出血的概率为1%，约0.8%的肾结石患者因肾脏大出血需行肾动脉栓塞术[2-4]。上世纪90年代，王宇雄等[5]提出的微通道PCNL，使大出血的发生率由以前的1%下降到0.71%。近年，由于多种激光、气压弹道等碎石技术的相继问世并得以不断改进，标准穿刺通道的采纳，肾脏大出血的发生率略有下降，但出血引起严重后果的事实不可否认。本研究中，因多数患者来源于其他多家医院，实施PCNL后出现迟发性大出血，大出血的发生率虽未能精确统计，但从中同样可看出肾脏大出血的严重性及其后果，提醒我们在实际临床工作中应高度重视。
PCNL引起肾脏大出血包括术中出血和术后迟发性出血2种情形。①术中出血：发生于建立穿刺通道时，多因穿刺损伤肋间血管、肾实质或靠近肾门的血管，甚至有误穿肾蒂大血管引起。皮-肾通道扩张时出血多为静脉血管损伤，采取通道鞘压迫等方法容易控制；动脉血管因壁厚、弹性好，能适应扩张器的推动、挤压而移位，引起损伤出血的几率较低[6]。碎石过程中的大出血多由于寻找结石时移动经皮肾镜通道鞘角度过大而损伤较粗血管或撕裂肾实质。②术后迟发性大出血：在建立皮-肾通道、碎石过程中反复调整通道操作鞘造成肾实质内血管损伤，术中受通道鞘压迫，一般无明显出血，而在围手术期，创伤愈合进程中原损伤的血管形成了假性动脉瘤或动-静脉瘘，造成迟发性大出血。出血时间多为术后5～7 d，发生率为1%～2% [7]。假性动脉瘤的形成是因为手术致使动脉壁破裂后形成搏动性血肿，血肿周围纤维包裹与动脉腔相通；而动-静脉瘘的形成是手术导致小动脉和小静脉损伤，动脉血直接进入静脉内。本组患者迟发性出血发生时间与文献报道相似，出血多数呈现间歇性，随着病程延续间歇时间缩短、出血程度加重的趋势，构成其主要特征。对于肾动脉造影影像学，显示出假性动脉瘤和肾动-静脉瘘的典型特征，特别是假性动脉瘤的“樱桃征”显现尤为突出。
3.2 PCNL大出血的预防措施
防范PCNL引起大出血，首先，经皮肾穿刺入路的选择与定位尤为重要。穿刺入路一般应选择第12肋缘下或第11肋间与腋后线交叉点附近区域，通过肾后外侧无血管区经肾实质到达穿刺目标位置，可有效避免或减少肾实质内血管损伤的发生，从而减少术中、术后大出血[8-9]。穿刺针尖到达的目标位置应尽量定位于肾盏、肾盂积液的中心以及结石表面。同时我们体会到，穿刺前通过留置输尿管导管、向肾盂内适度滴注生理盐水，形成或提高肾盂积水程度，对穿刺点选择以及后继操作非常有助。借助于CT三维重建技术，全面了解结石的位置、数目、大小、患肾的肾盂、肾盏形态、各肾盏排列角度，对选择最佳穿刺点、穿刺路径、提高结石清除率可提供切实保障，减少出血等并发症[10-11]。
穿刺（工作）通道扩张应适度，成功穿刺后通过穿刺针芯置入斑马导丝，选用专用筋膜扩张器逐级扩张。一般金属扩张器比塑质扩张器容易造成出血。扩张的方向应沿着导丝与穿刺进针方向一致，缓慢推进，力度适当，并注意保护导丝。扩张应深浅适度，勿扩张突入到对侧肾实质，造成严重损伤，尤其是患者在全身麻醉下接受手术时更应注意，宁浅勿深。
碎石、取石过程中尽量保持视野清晰，遇到感染、出血等情形导致视野不清，宜留置肾造瘘管引流数天，待感染控制、出血停止、尿液清亮后再实施碎石、取石。操作过程中动作要轻柔，有的放矢，碎石时做到手、眼、心合一[12]。肾镜摆动角度切忌过大，以免造成肾实质裂伤，特别是病史久、结石较大、长期炎性刺激时，容易造成肾实质裂伤。对于角度过大、难以粉碎并夹取的结石，不可过于勉强，宜另外选择穿刺点建立新的通道碎石、取石，或者采取输尿管软镜等手段碎石、取石[13]。
3.3 PCNL大出血的处理措施
对于术中大出血，比较妥善的办法是留置气囊肾造瘘管压迫止血，立即终止手术，应用止血药物、补充血容量，密切观察患者。对于仍然不能控制的出血，应急诊行肾动脉造影了解损伤出血情况，选择肾动脉行选择性栓塞术、肾实质修补术、肾血管修复术，甚或肾切除术，避免发生严重后果。
术后迟发性大出血，尤其是反复发生的大出血，多由假性动脉瘤或动-静脉瘘造成，采用超选择性肾动脉造影栓塞术治疗，不仅能明确出血原因、部位，操作简单、安全，而且往往能达到立竿见影的效果，并能最大限度减少对肾实质的损害，保存正常肾组织及其功能[14-15]。本组患者随访资料表明，患者肾功能恢复并能持续维持正常，未发生其他并发症，超选择性肾动脉造影栓塞术治疗切实有效[16]。
总之，PCNL相对于传统开放手术具有明显优势，但术后大出血是一种严重并发症。穿刺位置的准确选择、术中谨慎操作，可有效减少或避免术后出血，对术后迟发性大出血，超选择性肾动脉造影栓塞术可作为治疗的首选。
泌尿系统结石是临床最常见疾病，临床治疗比较复杂，特别是复杂性肾结石尤为棘手。近年，经皮肾镜取石术（PCNL）的逐渐推广，成为腔道泌尿外科手术中一个十分重要的组成部分，与输尿管镜术、体外震波碎石术共同成为泌尿系统结石主流治疗方式，改变并逐渐取代着传统开放手术的治疗方式[1]。它具有创伤小、术后恢复快等优点，特别是既往开放手术难以处治的复杂性肾结石的治疗效果有了里程碑式改观，但随着临床应用发现，该治疗手段最主要的并发症之一是术中、术后迟发性大出血，若处理不当或不及时，有可能导致患者肾脏被迫切除，甚至危及生命。现对2005年4月－2013年6月收治的28例行PCNL后迟发性大出血患者术中、术后出血的特征、原因及干预控制措施进行分析和探讨，以期为临床治疗决策提供依据，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例，其中男25例，女3例；年龄28～67岁，平均41岁。9例为在本院接受PCNL后发生迟发性大出血，其余19例均于外院接受PCNL后因迟发性大出血转入我院。肾多发性结石16例，肾铸型结石9例，肾结石合并输尿管上段结石3例。有开放性手术史2例，合并高血压5例，合并糖尿病4例。本组患者术前凝血功能、血肌酐检查结果均正常，且均采取单通道PCNL。患者出血发生于PCNL术后3～13 d，平均5 d。出血时间3～14 d，仅1例反复出血病程长达112 d。7例表现为持续性鲜红肉眼出血，尿中及膀胱腔内有程度不一的血凝块形成，其中3例因血凝块堵塞引起尿潴留；另21例表现为间歇性深红色肉眼血尿，反复发作，出血间歇时间为3～5 d。11例血红蛋白含量下降至55～90 g/L，1例血红蛋白最低为22 g/L。
1.2 治疗方法
28例患者皆先给予内科保守治疗，包括卧床休息，夹闭肾造瘘管，压迫止血，应用止血、抗感染药物治疗。3例使用生理盐水20 mL加1%肾上腺素1 mL，自肾造瘘管缓慢注入肾盂内止血治疗，1次/d，连续3 d。对血红蛋白下降至90 g/L以下者合理输注血液制品等。经以上方法处理后，严重肉眼血尿仍不能控制，随即施行超选择性肾动脉造影检查。
造影发现其中19例表现为肾动脉假性动脉瘤，即表现为造影剂自肾动脉分支外溢，局限于肾实质内，动脉期深静脉未见显影，出血灶呈现典型的“樱桃征”。6例表现为肾动-静脉瘘，即患侧肾段动脉或叶间动脉与肾静脉属支沟通，有明显小瘘口，瘘口远端肾动脉分支显影较淡或不显影，而肾静脉属支往往在动脉期提前显影。明确出血原因、部位后，采用1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒或直径约等同病变血管直径的弹簧圈予以栓塞治疗。其余3例无上述典型的“樱桃征”或动-静脉瘘特征，但在PCNL穿刺路径反复立体透视肾造瘘管所在肾段区域，发现此区域内肾动脉分支有枯树枝样、走形欠自然的特征，插管至相应动脉内，同样方法予以栓塞治疗。
2 结果
28例患者均顺利实施股动脉穿刺、肾动脉造影下超选择性肾动脉栓塞术，术后1～3 h肉眼血尿即减轻或明显消退。4～8 h有13例再次出现一过性轻度肉眼血尿，12 h后尿色逐渐变为淡茶色，直至清亮。3～5 d复查血肌酐水平正常，血红蛋白含量稳定或较实施肾动脉栓塞治疗前有不同程度恢复，痊愈出院。仅1例患者于栓塞后5 d再次发生重度肉眼血尿，再次施行肾动脉造影，发现初次栓塞的小动脉-静脉瘘出现再通，采用同样方法予以栓塞治疗，之后恢复情况与前述27例患者相似，1周后痊愈出院。本组患者随访6～62个月，平均41.6个月，未再发生血尿，肾功能持续维持正常水平，无栓塞后综合征、肺栓塞及其他并发症发生。
3 讨论
3.1 PCNL出血原因
PCNL经皮穿刺通道小、对肾脏实质创伤小、尤其是对传统开放手术难以处治的肾脏复杂性结石，不失为一种里程碑式的治疗手段，倍受泌尿外科医生推崇。但微创并非意味无创，由于穿刺过程的不可直视性、肾脏组织结构、肾脏血供特点等原因，可能导致术中、术后出血，处理不当或不及时，可能危及患者生命。因此，PCNL引起的肾脏大出血是目前泌尿外科领域重点关注的并发症之一。国外文献曾有报道PCNL有1%～11%的肾结石患者，2%～53%的鹿角形肾结石患者术后需要输血，肾脏大出血的概率为1%，约0.8%的肾结石患者因肾脏大出血需行肾动脉栓塞术[2-4]。上世纪90年代，王宇雄等[5]提出的微通道PCNL，使大出血的发生率由以前的1%下降到0.71%。近年，由于多种激光、气压弹道等碎石技术的相继问世并得以不断改进，标准穿刺通道的采纳，肾脏大出血的发生率略有下降，但出血引起严重后果的事实不可否认。本研究中，因多数患者来源于其他多家医院，实施PCNL后出现迟发性大出血，大出血的发生率虽未能精确统计，但从中同样可看出肾脏大出血的严重性及其后果，提醒我们在实际临床工作中应高度重视。
PCNL引起肾脏大出血包括术中出血和术后迟发性出血2种情形。①术中出血：发生于建立穿刺通道时，多因穿刺损伤肋间血管、肾实质或靠近肾门的血管，甚至有误穿肾蒂大血管引起。皮-肾通道扩张时出血多为静脉血管损伤，采取通道鞘压迫等方法容易控制；动脉血管因壁厚、弹性好，能适应扩张器的推动、挤压而移位，引起损伤出血的几率较低[6]。碎石过程中的大出血多由于寻找结石时移动经皮肾镜通道鞘角度过大而损伤较粗血管或撕裂肾实质。②术后迟发性大出血：在建立皮-肾通道、碎石过程中反复调整通道操作鞘造成肾实质内血管损伤，术中受通道鞘压迫，一般无明显出血，而在围手术期，创伤愈合进程中原损伤的血管形成了假性动脉瘤或动-静脉瘘，造成迟发性大出血。出血时间多为术后5～7 d，发生率为1%～2% [7]。假性动脉瘤的形成是因为手术致使动脉壁破裂后形成搏动性血肿，血肿周围纤维包裹与动脉腔相通；而动-静脉瘘的形成是手术导致小动脉和小静脉损伤，动脉血直接进入静脉内。本组患者迟发性出血发生时间与文献报道相似，出血多数呈现间歇性，随着病程延续间歇时间缩短、出血程度加重的趋势，构成其主要特征。对于肾动脉造影影像学，显示出假性动脉瘤和肾动-静脉瘘的典型特征，特别是假性动脉瘤的“樱桃征”显现尤为突出。
3.2 PCNL大出血的预防措施
防范PCNL引起大出血，首先，经皮肾穿刺入路的选择与定位尤为重要。穿刺入路一般应选择第12肋缘下或第11肋间与腋后线交叉点附近区域，通过肾后外侧无血管区经肾实质到达穿刺目标位置，可有效避免或减少肾实质内血管损伤的发生，从而减少术中、术后大出血[8-9]。穿刺针尖到达的目标位置应尽量定位于肾盏、肾盂积液的中心以及结石表面。同时我们体会到，穿刺前通过留置输尿管导管、向肾盂内适度滴注生理盐水，形成或提高肾盂积水程度，对穿刺点选择以及后继操作非常有助。借助于CT三维重建技术，全面了解结石的位置、数目、大小、患肾的肾盂、肾盏形态、各肾盏排列角度，对选择最佳穿刺点、穿刺路径、提高结石清除率可提供切实保障，减少出血等并发症[10-11]。
穿刺（工作）通道扩张应适度，成功穿刺后通过穿刺针芯置入斑马导丝，选用专用筋膜扩张器逐级扩张。一般金属扩张器比塑质扩张器容易造成出血。扩张的方向应沿着导丝与穿刺进针方向一致，缓慢推进，力度适当，并注意保护导丝。扩张应深浅适度，勿扩张突入到对侧肾实质，造成严重损伤，尤其是患者在全身麻醉下接受手术时更应注意，宁浅勿深。
碎石、取石过程中尽量保持视野清晰，遇到感染、出血等情形导致视野不清，宜留置肾造瘘管引流数天，待感染控制、出血停止、尿液清亮后再实施碎石、取石。操作过程中动作要轻柔，有的放矢，碎石时做到手、眼、心合一[12]。肾镜摆动角度切忌过大，以免造成肾实质裂伤，特别是病史久、结石较大、长期炎性刺激时，容易造成肾实质裂伤。对于角度过大、难以粉碎并夹取的结石，不可过于勉强，宜另外选择穿刺点建立新的通道碎石、取石，或者采取输尿管软镜等手段碎石、取石[13]。
3.3 PCNL大出血的处理措施
对于术中大出血，比较妥善的办法是留置气囊肾造瘘管压迫止血，立即终止手术，应用止血药物、补充血容量，密切观察患者。对于仍然不能控制的出血，应急诊行肾动脉造影了解损伤出血情况，选择肾动脉行选择性栓塞术、肾实质修补术、肾血管修复术，甚或肾切除术，避免发生严重后果。
术后迟发性大出血，尤其是反复发生的大出血，多由假性动脉瘤或动-静脉瘘造成，采用超选择性肾动脉造影栓塞术治疗，不仅能明确出血原因、部位，操作简单、安全，而且往往能达到立竿见影的效果，并能最大限度减少对肾实质的损害，保存正常肾组织及其功能[14-15]。本组患者随访资料表明，患者肾功能恢复并能持续维持正常，未发生其他并发症，超选择性肾动脉造影栓塞术治疗切实有效[16]。
总之，PCNL相对于传统开放手术具有明显优势，但术后大出血是一种严重并发症。穿刺位置的准确选择、术中谨慎操作，可有效减少或避免术后出血，对术后迟发性大出血，超选择性肾动脉造影栓塞术可作为治疗的首选。