引用本文： 高燕, 李文, 易雪莲, 陈敏. 腮腺肿瘤术中保留耳大神经分支的临床分析. 华西医学, 2015, 30(1): 100-101. doi: 10.7507/1002-0179.20150027 复制
腮腺肿瘤切除手术会涉及到面神经及耳大神经。在传统手术中，重点强调的是对面神经的保护，对耳大神经重视不足。常规腮腺全切、部分切除术中往往牺牲耳大神经及其分支，不予单独解剖、保留，结果导致耳大神经支配区的长期麻木。随着人们对于生存质量要求的提高，耳大神经的保留引起了临床医生越来越多的重视[1-5]。现报告我科2011年7月－2013年6月期间在55例腮腺肿瘤切除术中，对耳大神经及其主要分支予以解剖并保护方法及临床随访结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年7月－2013年6月，我科收治腮腺肿瘤患者63例，其中男35例，女28例；年龄18～83岁，平均45岁；左侧腮腺肿瘤29例，右侧32例，双侧2例。
术前经颌面部专科检查、B型超声或CT检查诊断为腮腺病变，术中均行快速冰冻切片检查以调整手术范围。术后苏木精-伊红染色及免疫组织化学证实多形性腺瘤29例，Warthin瘤22例，腮腺淋巴组织增生3例，鳃裂囊肿1例，黏液表皮样癌3例，腺样囊性癌2例，上皮-肌皮癌1例，腺泡细胞癌1例，导管癌1例。术后随访6个月～2.5年。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行腮腺肿瘤切除术。患者取仰卧位，头偏健侧，手术均采用常规“S”形切口或耳垂后方至颌下的弧形切口，在颈阔肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻起皮瓣。术中解剖保留耳大神经主干及其耳前、耳后及耳垂各分支（图 1a）。耳前支分为2种成分，即耳前皮支及腮腺支（图 1b）。腮腺支不予保留。行面神经的解剖保护及肿瘤的切除时，将耳大神经以橡皮片牵开，注意牵引动作轻柔并保持神经分支的湿润。若耳大神经耳前支距离肿瘤较近或粘连，则予切断。
图1
术中解剖保留的耳大神经及其分支 a. 1:腮腺及耳前支（2支）；2:耳后支；3:耳垂支（2支） b. 1:耳前皮支；2:耳垂支
设定术后观察耳大神经功能的时间：术后2 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年。于相应时间点观察、随访，检查、记录患者耳大神经支配区皮肤感觉恢复情况。如乳突区、耳廓颅面、耳廓、耳垂、耳垂前区、咬肌区及颊部皮肤等区域的皮肤感觉恢复情况，包括两点定位觉、触觉、痛觉、麻木程度及恢复情况。同时观察涎瘘、面瘫、Frey综合征及肿瘤复发情况。
2 结果
55例行耳大神经保护的患者术后均未出现乳突区皮肤麻木，49例患者术后出现耳垂及外耳廓轻度麻木感，触觉轻度减退，痛觉基本正常。1～3个月后两点定位觉、触觉、痛觉等感觉均完全恢复。6例患者术后耳后乳突区、耳垂几乎无明显麻木。55例患者术后均出现耳垂前区、腮腺咬肌区皮肤的麻木，6个月～1年后检查，耳垂前区、腮腺咬肌区的感觉均基本恢复。
8例未保留耳大神经患者术后均出现耳廓颅面感觉减退，耳垂及耳垂周围皮肤麻木，两点定位觉、触觉、痛觉均减退，经6个月～2.5年随访，虽患者耳垂周围皮肤麻木范围明显缩小，两点定位觉、触觉、痛觉均减退亦基本恢复，但均未完全恢复。
3 讨论
耳大神经主干的体表投影在胸锁乳突肌后缘中点与耳垂根部的连线，该神经由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜后在胸锁乳突肌浅面向前上斜行，到胸锁乳突肌前缘后在腮腺筋膜表面与颈阔肌深面之间行走，依次分为耳前支、腮腺支、耳后支及耳垂支，分布到乳突区、耳廓颅面、耳垂、耳垂前区的皮肤，腮腺支则支配腮腺咬肌区皮肤，亦有研究发现与面神经交通，推测可能与涎腺腺体分泌有关[6-7]。耳大神经主干近分叉处和各分支起始段均走行于腮腺筋膜浅层表面，因此，皮肤切口深度而不是切口线是术中保护耳大神经的关键。我们在术中发现，有2～3支长分支穿过腮腺腺体浅叶直达眶下区表情肌浅面，途中无明显分支。估计与眶下神经共同支配眶面部皮肤感觉。切除后，对眶面部皮肤感觉影响不明显。
人外耳及其周围皮肤的感觉十分灵敏，切除耳大神经及其分支所引起的外耳廓及周围皮肤的麻木、刺痒、痛温觉丧失等症状会给患者带来很大的烦恼，是患者术后复查时较为突出的主述，还可能造成耳廓的冻伤等意外损伤。也有患者将外耳廓及周围皮肤的感觉功能障碍与肿瘤复发联系起来，无形中增加了患者的心理负担。因此，头颈外科医生在进行腮腺肿瘤手术时，需树立爱伤观点、强化功能性外科理念，术中既要考虑面神经保护，而且还要注意保留耳大神经，最大限度地减少患者术后损伤，避免耳垂及其周围皮肤麻木的发生[8]。
耳大神经主干末端和各分支起始段均分布于腮腺筋膜浅层表面，后者为致密的纤维结蒂组织，故术中分离时有一定难度。术中保护耳大神经耳后、耳垂支一般不太困难。腮腺支在翻起腮腺区皮肤时多已离断，至眶面部长远的耳前分支费时保留似乎也无必要。且由于耳前支与腮腺支一般与肿瘤的距离较近，行面神经的解剖保护及肿瘤的切除时，保留这两种分支会明显增加术中出血，影响肿瘤及腺体切除的完整性。当然，当肿瘤范围较小且包膜完整的情况下，尽量保留耳前支可能会很好地保存患者术后眶面区皮肤感觉。
初次手术的腮腺区恶性肿瘤患者，如果耳垂区皮肤未受累及，术中完整切除肿瘤及全部腮腺，不影响保留耳大神经耳垂支及耳后支。如此不仅能缓解术区不适，更可很大程度上降低患者担心肿瘤复发的心理负担，以提高患者术后生活质量。但对于中晚期或术后复发的腮腺区恶性肿瘤患者，需考虑肿瘤边界不清、不能保证安全边界及肿瘤细胞种植等多种因素，则术中不提倡保留耳大神经。
腮腺肿瘤切除手术会涉及到面神经及耳大神经。在传统手术中，重点强调的是对面神经的保护，对耳大神经重视不足。常规腮腺全切、部分切除术中往往牺牲耳大神经及其分支，不予单独解剖、保留，结果导致耳大神经支配区的长期麻木。随着人们对于生存质量要求的提高，耳大神经的保留引起了临床医生越来越多的重视[1-5]。现报告我科2011年7月－2013年6月期间在55例腮腺肿瘤切除术中，对耳大神经及其主要分支予以解剖并保护方法及临床随访结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年7月－2013年6月，我科收治腮腺肿瘤患者63例，其中男35例，女28例；年龄18～83岁，平均45岁；左侧腮腺肿瘤29例，右侧32例，双侧2例。
术前经颌面部专科检查、B型超声或CT检查诊断为腮腺病变，术中均行快速冰冻切片检查以调整手术范围。术后苏木精-伊红染色及免疫组织化学证实多形性腺瘤29例，Warthin瘤22例，腮腺淋巴组织增生3例，鳃裂囊肿1例，黏液表皮样癌3例，腺样囊性癌2例，上皮-肌皮癌1例，腺泡细胞癌1例，导管癌1例。术后随访6个月～2.5年。
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行腮腺肿瘤切除术。患者取仰卧位，头偏健侧，手术均采用常规“S”形切口或耳垂后方至颌下的弧形切口，在颈阔肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻起皮瓣。术中解剖保留耳大神经主干及其耳前、耳后及耳垂各分支（图 1a）。耳前支分为2种成分，即耳前皮支及腮腺支（图 1b）。腮腺支不予保留。行面神经的解剖保护及肿瘤的切除时，将耳大神经以橡皮片牵开，注意牵引动作轻柔并保持神经分支的湿润。若耳大神经耳前支距离肿瘤较近或粘连，则予切断。
图1
术中解剖保留的耳大神经及其分支 a. 1:腮腺及耳前支（2支）；2:耳后支；3:耳垂支（2支） b. 1:耳前皮支；2:耳垂支
设定术后观察耳大神经功能的时间：术后2 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年。于相应时间点观察、随访，检查、记录患者耳大神经支配区皮肤感觉恢复情况。如乳突区、耳廓颅面、耳廓、耳垂、耳垂前区、咬肌区及颊部皮肤等区域的皮肤感觉恢复情况，包括两点定位觉、触觉、痛觉、麻木程度及恢复情况。同时观察涎瘘、面瘫、Frey综合征及肿瘤复发情况。
2 结果
55例行耳大神经保护的患者术后均未出现乳突区皮肤麻木，49例患者术后出现耳垂及外耳廓轻度麻木感，触觉轻度减退，痛觉基本正常。1～3个月后两点定位觉、触觉、痛觉等感觉均完全恢复。6例患者术后耳后乳突区、耳垂几乎无明显麻木。55例患者术后均出现耳垂前区、腮腺咬肌区皮肤的麻木，6个月～1年后检查，耳垂前区、腮腺咬肌区的感觉均基本恢复。
8例未保留耳大神经患者术后均出现耳廓颅面感觉减退，耳垂及耳垂周围皮肤麻木，两点定位觉、触觉、痛觉均减退，经6个月～2.5年随访，虽患者耳垂周围皮肤麻木范围明显缩小，两点定位觉、触觉、痛觉均减退亦基本恢复，但均未完全恢复。
3 讨论
耳大神经主干的体表投影在胸锁乳突肌后缘中点与耳垂根部的连线，该神经由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜后在胸锁乳突肌浅面向前上斜行，到胸锁乳突肌前缘后在腮腺筋膜表面与颈阔肌深面之间行走，依次分为耳前支、腮腺支、耳后支及耳垂支，分布到乳突区、耳廓颅面、耳垂、耳垂前区的皮肤，腮腺支则支配腮腺咬肌区皮肤，亦有研究发现与面神经交通，推测可能与涎腺腺体分泌有关[6-7]。耳大神经主干近分叉处和各分支起始段均走行于腮腺筋膜浅层表面，因此，皮肤切口深度而不是切口线是术中保护耳大神经的关键。我们在术中发现，有2～3支长分支穿过腮腺腺体浅叶直达眶下区表情肌浅面，途中无明显分支。估计与眶下神经共同支配眶面部皮肤感觉。切除后，对眶面部皮肤感觉影响不明显。
人外耳及其周围皮肤的感觉十分灵敏，切除耳大神经及其分支所引起的外耳廓及周围皮肤的麻木、刺痒、痛温觉丧失等症状会给患者带来很大的烦恼，是患者术后复查时较为突出的主述，还可能造成耳廓的冻伤等意外损伤。也有患者将外耳廓及周围皮肤的感觉功能障碍与肿瘤复发联系起来，无形中增加了患者的心理负担。因此，头颈外科医生在进行腮腺肿瘤手术时，需树立爱伤观点、强化功能性外科理念，术中既要考虑面神经保护，而且还要注意保留耳大神经，最大限度地减少患者术后损伤，避免耳垂及其周围皮肤麻木的发生[8]。
耳大神经主干末端和各分支起始段均分布于腮腺筋膜浅层表面，后者为致密的纤维结蒂组织，故术中分离时有一定难度。术中保护耳大神经耳后、耳垂支一般不太困难。腮腺支在翻起腮腺区皮肤时多已离断，至眶面部长远的耳前分支费时保留似乎也无必要。且由于耳前支与腮腺支一般与肿瘤的距离较近，行面神经的解剖保护及肿瘤的切除时，保留这两种分支会明显增加术中出血，影响肿瘤及腺体切除的完整性。当然，当肿瘤范围较小且包膜完整的情况下，尽量保留耳前支可能会很好地保存患者术后眶面区皮肤感觉。
初次手术的腮腺区恶性肿瘤患者，如果耳垂区皮肤未受累及，术中完整切除肿瘤及全部腮腺，不影响保留耳大神经耳垂支及耳后支。如此不仅能缓解术区不适，更可很大程度上降低患者担心肿瘤复发的心理负担，以提高患者术后生活质量。但对于中晚期或术后复发的腮腺区恶性肿瘤患者，需考虑肿瘤边界不清、不能保证安全边界及肿瘤细胞种植等多种因素，则术中不提倡保留耳大神经。
