引用本文： 刘静, 汪秀云. 胃癌术后下肢深静脉血栓形成的危险因素logistic回归分析及护理对策. 华西医学, 2015, 30(1): 132-134. doi: 10.7507/1002-0179.20150034 复制
下肢深静脉血栓（LEDVT）是由于下肢深静脉血流缓慢、血液呈高凝状态或静脉壁损伤等原因导致血液在静脉腔内的不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，进而引起一系列临床症状与体征[1-2]。腹部恶性肿瘤术后形成LEDVT的主要原因有：恶性肿瘤、腹部大手术过度的应激反应及感染可致血液高凝；术中、术后大量应用止血药物，导致血液凝固性增高。既往有静脉血栓形成史、下肢静脉曲张、充血性心力衰竭、长期制动史等，以及高龄、女性、肥胖、口服避孕药等亦是形成LEDVT的主要危险因素。据国外数据统计，外科手术术后发生DVT的概率为30%～35%，恶性肿瘤术后发生率则高达40%左右[3]，早期病死率高达3.89%[4]。LEDVT的预防重在预防性护理，因此本研究针对LEDVT的危险因素进行分析，旨在对危险因素进行针对性护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月－2012年10月在我院住院行外科手术治疗的180例胃癌患者，其中男92例，女88例，年龄（50.2±4.7）岁，所有患者最终均通过病理检查诊断为胃癌。
1.2 方法
对180例胃癌患者建立调查问卷资料库，主要收集其临床信息，包括年龄、性别、有无冠心病、是否使用止血药、有无既往静脉曲张史、围手术期有无感染、有无中心静脉置管等。LEDVT的诊断流程主要包括临床症状和实验室检查。临床症状主要为下肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛；发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张；血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。对于出现临床症状患者首先给予彩色多普勒超声检查，明确诊断；对于彩色多普勒超声诊断有困难的患者，最终通过静脉造影明确诊断[5-6]。
1.3 统计学方法
将调查问卷资料录入Excel表格，采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。先通过χ2检验进行单因素分析，对危险因素进行筛选，以α=0.10作为检验水准，以防有重要变量遗漏；对单因素分析筛选的危险因素进行多因素二分类logistic回归分析，变量赋值信息见表 1，检验水准α=0.05。
表1
logistic回归变量赋值表
2 结果
180例患者中，40例诊断为LEDVT，其中38例通过彩色多普勒超声明确诊断，2例通过静脉造影明确诊断。
2.1 单因素分析
LEDVT的主要危险因素是年龄＞60岁、有冠心病史、使用止血药物、既往出现过血栓史（P＜0.10）。见表 2。
表2
胃癌术后并发血栓危险因素的单因素分析结果[例（%）]
2.2 多因素logistic回归分析
多因素二分类logistic回归分析提示年龄＞60岁、术中使用过止血药物是LEDVT出现的独立危险因素，获得logistic回归预测模型，logit（P）=−1.084+1.312x1+1.331x4。见表 3。
表3
腹部肿瘤术后并发血栓危险因素的多因素logistic分析结果
3 讨论
对于临床胃癌术后合并下肢静脉血栓的患者应该常规主要采取以下措施：①急性期患者应卧床7～14 d且抬高患肢，高于心脏水平约20 cm，进而促进血液回流；②注意患肢保暖，避免膝下垫枕，维持室温在25℃左右，禁冷敷和热敷及按摩，以防止栓子脱落致肺栓塞；③在患肢远端静脉使用抗凝、溶栓药物时，使局部保持较高的药物浓度；④注意观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸急促等以及有无呼吸与血氧饱和度的变化，及时发现肺栓塞先兆；⑤严密观察患肢动脉搏动，皮温、皮色变化及肿胀消退情况，每日定时定部位测患肢周径，记算每日差值并记录，判断溶栓治疗效果；⑥定期监测凝血功能，观察患者有无牙龈出血、手术切口有无出血、瘀血、瘀斑、血尿等情况，及时调整抗凝、溶栓药物剂量，防止发生出血性并发症。
在LEDVT形成过程中，年龄因素在发病中占较重要地位，虽然中老年人LEDVT形成风险增高的原因还不十分明确，但据国外调查资料显示，40岁以前LEDVT发病率约为0.1/10万，45岁以后发病率迅速增加，到80岁可达600/10万[7]。根据经典的Virchow理论：血管壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态是引起深静脉血栓的3个重要因素[8]。随着年龄增加，患者往往合并多器官功能的生理性退行性变：高血压及糖尿病等慢性疾病可造成静脉内膜损伤，引起血管壁受损；循环系统中，因血脂升高、脂肪沉积使血液黏度增加及血管管腔狭窄，导致下肢血流速度缓慢。再加上腹部手术创伤导致大量促凝血物质释放入血液，使血液处于高凝状态；且术后患者常常长期卧床休息，四肢处于制动状态。以上各种因素往往同时存在，并且互相作用，因此提高对疾病原因的认识，在临床护理工作中，加以控制和剔除，对LEDVT的预防将起决定性作用[9]。
根据研究报告显示，LEDVT的发生与术中、术后应用止血药的种类及剂量相关，术中、术后运用止血药后LEDVT发生率明显增加。恶性肿瘤是LEDVT发生的重要原因之一，有5%～20%的恶性肿瘤患者有发生血栓的风险[10]，因为肿瘤细胞自身可以产生并释放促凝因子，或刺激血管内皮细胞等释放促凝因子，从而导致血液高凝状态。并且恶性肿瘤手术范围大，术中血管损伤机会增多，手术时间长，这些都导致LEDVT形成的风险增高，在此基础上，如果运用凝血酶及白眉蛇毒血凝酶止血，使血液处于高凝状态，导致术后患者更易发生LEDVT。而运用抗纤溶活性的药物止血时，血管内的微小血栓将不易溶解，可导致LEDVT逐渐加重。因此，合理选择术中止血药及术后预防性止血药，不滥用止血药，不超量使用止血药，能降低止血药造成的LEDVT形成[11]。
因此对高龄胃癌术后患者早期即向患者及家属交代相关LEDVT知识，争取患者与家属的理解与配合，＞60岁患者可在早期即给予低分子肝素预防治疗，术后第1天即可抬高床尾15°，待患者病情稍稳定后即鼓励患者多下床活动，对于病情危重需要长期卧床的患者，卧床期间可鼓励患者多转身，必要时可穿弹力袜，促进下肢静脉血液回流。另外对于需要长期输液的高危患者，应采取尽量避免在下肢静脉穿刺等保护性护理措施。
下肢深静脉血栓（LEDVT）是由于下肢深静脉血流缓慢、血液呈高凝状态或静脉壁损伤等原因导致血液在静脉腔内的不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，进而引起一系列临床症状与体征[1-2]。腹部恶性肿瘤术后形成LEDVT的主要原因有：恶性肿瘤、腹部大手术过度的应激反应及感染可致血液高凝；术中、术后大量应用止血药物，导致血液凝固性增高。既往有静脉血栓形成史、下肢静脉曲张、充血性心力衰竭、长期制动史等，以及高龄、女性、肥胖、口服避孕药等亦是形成LEDVT的主要危险因素。据国外数据统计，外科手术术后发生DVT的概率为30%～35%，恶性肿瘤术后发生率则高达40%左右[3]，早期病死率高达3.89%[4]。LEDVT的预防重在预防性护理，因此本研究针对LEDVT的危险因素进行分析，旨在对危险因素进行针对性护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月－2012年10月在我院住院行外科手术治疗的180例胃癌患者，其中男92例，女88例，年龄（50.2±4.7）岁，所有患者最终均通过病理检查诊断为胃癌。
1.2 方法
对180例胃癌患者建立调查问卷资料库，主要收集其临床信息，包括年龄、性别、有无冠心病、是否使用止血药、有无既往静脉曲张史、围手术期有无感染、有无中心静脉置管等。LEDVT的诊断流程主要包括临床症状和实验室检查。临床症状主要为下肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛；发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张；血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。对于出现临床症状患者首先给予彩色多普勒超声检查，明确诊断；对于彩色多普勒超声诊断有困难的患者，最终通过静脉造影明确诊断[5-6]。
1.3 统计学方法
将调查问卷资料录入Excel表格，采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。先通过χ2检验进行单因素分析，对危险因素进行筛选，以α=0.10作为检验水准，以防有重要变量遗漏；对单因素分析筛选的危险因素进行多因素二分类logistic回归分析，变量赋值信息见表 1，检验水准α=0.05。
表1
logistic回归变量赋值表
2 结果
180例患者中，40例诊断为LEDVT，其中38例通过彩色多普勒超声明确诊断，2例通过静脉造影明确诊断。
2.1 单因素分析
LEDVT的主要危险因素是年龄＞60岁、有冠心病史、使用止血药物、既往出现过血栓史（P＜0.10）。见表 2。
表2
胃癌术后并发血栓危险因素的单因素分析结果[例（%）]
2.2 多因素logistic回归分析
多因素二分类logistic回归分析提示年龄＞60岁、术中使用过止血药物是LEDVT出现的独立危险因素，获得logistic回归预测模型，logit（P）=−1.084+1.312x1+1.331x4。见表 3。
表3
腹部肿瘤术后并发血栓危险因素的多因素logistic分析结果
3 讨论
对于临床胃癌术后合并下肢静脉血栓的患者应该常规主要采取以下措施：①急性期患者应卧床7～14 d且抬高患肢，高于心脏水平约20 cm，进而促进血液回流；②注意患肢保暖，避免膝下垫枕，维持室温在25℃左右，禁冷敷和热敷及按摩，以防止栓子脱落致肺栓塞；③在患肢远端静脉使用抗凝、溶栓药物时，使局部保持较高的药物浓度；④注意观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸急促等以及有无呼吸与血氧饱和度的变化，及时发现肺栓塞先兆；⑤严密观察患肢动脉搏动，皮温、皮色变化及肿胀消退情况，每日定时定部位测患肢周径，记算每日差值并记录，判断溶栓治疗效果；⑥定期监测凝血功能，观察患者有无牙龈出血、手术切口有无出血、瘀血、瘀斑、血尿等情况，及时调整抗凝、溶栓药物剂量，防止发生出血性并发症。
在LEDVT形成过程中，年龄因素在发病中占较重要地位，虽然中老年人LEDVT形成风险增高的原因还不十分明确，但据国外调查资料显示，40岁以前LEDVT发病率约为0.1/10万，45岁以后发病率迅速增加，到80岁可达600/10万[7]。根据经典的Virchow理论：血管壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态是引起深静脉血栓的3个重要因素[8]。随着年龄增加，患者往往合并多器官功能的生理性退行性变：高血压及糖尿病等慢性疾病可造成静脉内膜损伤，引起血管壁受损；循环系统中，因血脂升高、脂肪沉积使血液黏度增加及血管管腔狭窄，导致下肢血流速度缓慢。再加上腹部手术创伤导致大量促凝血物质释放入血液，使血液处于高凝状态；且术后患者常常长期卧床休息，四肢处于制动状态。以上各种因素往往同时存在，并且互相作用，因此提高对疾病原因的认识，在临床护理工作中，加以控制和剔除，对LEDVT的预防将起决定性作用[9]。
根据研究报告显示，LEDVT的发生与术中、术后应用止血药的种类及剂量相关，术中、术后运用止血药后LEDVT发生率明显增加。恶性肿瘤是LEDVT发生的重要原因之一，有5%～20%的恶性肿瘤患者有发生血栓的风险[10]，因为肿瘤细胞自身可以产生并释放促凝因子，或刺激血管内皮细胞等释放促凝因子，从而导致血液高凝状态。并且恶性肿瘤手术范围大，术中血管损伤机会增多，手术时间长，这些都导致LEDVT形成的风险增高，在此基础上，如果运用凝血酶及白眉蛇毒血凝酶止血，使血液处于高凝状态，导致术后患者更易发生LEDVT。而运用抗纤溶活性的药物止血时，血管内的微小血栓将不易溶解，可导致LEDVT逐渐加重。因此，合理选择术中止血药及术后预防性止血药，不滥用止血药，不超量使用止血药，能降低止血药造成的LEDVT形成[11]。
因此对高龄胃癌术后患者早期即向患者及家属交代相关LEDVT知识，争取患者与家属的理解与配合，＞60岁患者可在早期即给予低分子肝素预防治疗，术后第1天即可抬高床尾15°，待患者病情稍稳定后即鼓励患者多下床活动，对于病情危重需要长期卧床的患者，卧床期间可鼓励患者多转身，必要时可穿弹力袜，促进下肢静脉血液回流。另外对于需要长期输液的高危患者，应采取尽量避免在下肢静脉穿刺等保护性护理措施。
