引用本文： 杜春萍, 陈佳佳, 钟璐颖, 张建梅. 芦山地震骨折伤员系统化早期康复护理. 华西医学, 2015, 30(1): 144-145. doi: 10.7507/1002-0179.20150040 复制
地震伤中以骨损伤较为多见。地震伤员从受伤到入院具有收治高峰出现早、持续时间短等特点。这要求医护人员对伤员进行及时的安置与处理。促进伤员及早康复、重返社会是医务人员面临的主要问题。广大骨科医生对骨损伤患者进行早期有效的功能锻炼已达成共识[1]。早期康复护理对骨折恢复具有重要意义[2]。借助汶川地震的护理管理实践经验[3]，我们从伤员入院开始就介入系统化早期康复护理，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2013年4月23日－5月6日收治的地震伤员69例，其中男39例，女30例；年龄6～82岁，平均52.8岁。上肢骨折42例，下肢骨折20例，颈椎、胸椎骨折各4例，腰椎骨折21例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴肺挫裂伤、血气胸4例。
1.2 方法
1.2.1 医护治一体化早期康复护理评估
地震伤员入院后第2天，一体化工作模式立即进入工作状态。由骨科医生、骨科护士、康复医生、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形师组成医护治一体化小组，共同查房。对患者进行全面康复评估后，共同制定康复治疗的目标及方案，监督实施康复治疗。病情危重且有功能障碍者（25例），床旁实施个体化康复治疗；病情稳定且有功能障碍者（44例），转入康复病房实施系统化康复治疗。
1.2.2 心理干预
地震伤员因伤势突发疼痛和不同的功能障碍，存在各种不同的心理问题，如震惊、否认、悲观、焦虑等。由心理医师、心理治疗师、责任护士和志愿者组成一体化心理干预团队，由心理医师和治疗师进行评估后，判断伤员的心理障碍类型，分为轻、重症2种。重症患者（29例）由心理治疗师进行专业心理康复疏导并配合药物治疗、行为治疗等；轻症伤员（37例）由责任护士在心理治疗师指导下进行心理疏导；无陪伴伤员（3例）由志愿者和责任护士共同进行心理疏导。耐心地倾听患者的诉说，解答伤员的疑问，鼓励其积极面对病情。
1.2.3 系统化早期康复功能锻炼
①肢体肿胀及疼痛的处理。遵循PRICE（保护、休息、冰敷、加压包扎和患肢抬高）治疗方案[4]，以防治肢体的肿胀。对所有伤员受伤肢体进行适当保护和制动，功能位的摆放，利用冰袋冰敷减少出血和减轻水肿，抬高患肢时让肢体远端必须高于近端且高于心脏，给予弹力绷带包扎患肢促进静脉回流。
②肌力训练。所有伤员在治疗师指导下进行个体化肌力训练，回病房后由康复专业护士再次督促强化训练。骨折固定部位的肌肉训练3次/d，5～10 min/次，训练伤员做有节奏的等长收缩练习，让其尽最大力量收缩然后放松，以不引起疲劳为宜；患侧未受累部位的肌力训练，以不影响骨折复位与固定为前提，选择等长或等张收缩训练；健侧肢体与躯干各肌群的肌力训练，采取等张收缩练习及等张抗阻练习。
③物理因子治疗。超短波疗法、低频磁疗、超声波、冲击波等疗法能消炎止痛，消除肿胀，促进成骨，加速骨折愈合。根据不同类型的骨折，依据康复评定结果，选择适当的物理因子治疗。本组42例上肢骨折伤员，采用低频磁场治疗；20例下肢骨折伤员、2例骨盆骨折伤员采用超短波治疗。
④呼吸训练和正常活动训练。高龄（≥70岁）和骨折较严重需长时间卧床的伤员20例，采用呼吸训练器进行呼气、吸气功能训练，3次/d，由康复专科护士指导训练，并将每次训练的潮气量进行记录，循序渐进调整训练方案。管床康复护士鼓励并协助伤员尽早离床。绝对卧床的伤员每日督促做床上保健操、胸式呼吸、腹式呼吸，指导排痰，以改善伤员的全身状况，预防压疮、废用性综合征等并发症。
⑤关节活动度训练。健侧肢体和患肢非固定关节分别采取被动及主动训练，3次/d，5～10 min/次，逐渐增加关节活动范围。42例上肢骨折伤员以肩关节屈伸、内收外展、内旋外旋，肘关节屈伸及手掌对掌、指关节、指间关节的屈伸练习为主；20例下肢骨折伤员以髋关节屈伸、内收外展、内旋外旋，膝关节的屈伸，踝关节的背屈运动为主。其他骨折伤员以四肢肢体的主动训练为主。固定关节早期关节活动练习由治疗师进行训练。
1.3 康复护理疗效评估
统计康复护理前后存在各种功能障碍的患者例数。对所有地震伤员系统化早期康复护理实施前后存在功能问题的患者例数进行对比。减少率=（干预前患者例数－干预后患者例数）/干预前例数×100%。
2 结果
69例地震伤员系统化早期康复护理实施前后功能障碍的患者例数对比可见，心理功能障碍，疼痛感觉功能障碍，肌力、关节活动度运动功能障碍，呼吸功能障碍和日常生活活动能力受限等功能障碍在系统化早期康复措施的干预下，均减少了80%以上，功能障碍得到了有效解决。见表 1。
表1
康复护理前后存在功能障碍的患者情况
3 讨论
地震伤骨折，病情复杂，对患者进行早期康复评估，制定个性化的康复治疗有利于促进患者康复。骨折愈合早期，由于肢体肿胀、疼痛，骨折部位软组织条件欠佳，骨折断端不稳定，很容易再移位，进行早期功能训练的重点是消肿止痛，预防感染，保护骨折部位的稳定性，促进骨折愈合，预防患侧及健侧肌肉萎缩，在病情和条件许可下增加患侧关节活动度、提高肌力，以促进患者康复[4]。运用物理因子疗法、主动被动活动等方法能促进血肿和渗出物的吸收，改善血液循环，使肢体肿胀尽早消除。早期进行肌力训练，肢体主动或被动运动是防止关节粘连，恢复关节活动度的有效方法。通过心理评估和心理干预，增加伤员的自信心，使伤员能积极愉快主动参与康复训练。通过早期有针对性的康复护理、康复宣教、早期治疗可最大程度地提高伤员日常生活活动能力。
系统化早期康复护理是地震伤员值得推广的工作模式。早期康复护理评估、心理干预、康复功能锻炼的系统化工作模式，是在医护治一体化小组、家属和志愿者共同参与下完成的。刘燕等[5]运用医护一体化模式有效提高了护士临床科研能力；李俊英等[6]发现，运用医护一体化管理模式能有效地提高医护工作效率；蒋海兰等[7]报道医护患一体化查房能有效提高患者疾病认知程度及满意度，提高护士的病情知晓率及健康教育执行率；我们前期也报道了“医护治一体化”模式提高康复护士专业能力的体会[8]。
综上所述，对地震骨折伤员进行早期一体化康复护理，有利于患者功能障碍恢复，提高患者生活质量。此次芦山地震骨折伤员系统化早期康复护理经验提示我们，系统化早期康复护理是值得推广的工作模式。
地震伤中以骨损伤较为多见。地震伤员从受伤到入院具有收治高峰出现早、持续时间短等特点。这要求医护人员对伤员进行及时的安置与处理。促进伤员及早康复、重返社会是医务人员面临的主要问题。广大骨科医生对骨损伤患者进行早期有效的功能锻炼已达成共识[1]。早期康复护理对骨折恢复具有重要意义[2]。借助汶川地震的护理管理实践经验[3]，我们从伤员入院开始就介入系统化早期康复护理，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2013年4月23日－5月6日收治的地震伤员69例，其中男39例，女30例；年龄6～82岁，平均52.8岁。上肢骨折42例，下肢骨折20例，颈椎、胸椎骨折各4例，腰椎骨折21例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴肺挫裂伤、血气胸4例。
1.2 方法
1.2.1 医护治一体化早期康复护理评估
地震伤员入院后第2天，一体化工作模式立即进入工作状态。由骨科医生、骨科护士、康复医生、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形师组成医护治一体化小组，共同查房。对患者进行全面康复评估后，共同制定康复治疗的目标及方案，监督实施康复治疗。病情危重且有功能障碍者（25例），床旁实施个体化康复治疗；病情稳定且有功能障碍者（44例），转入康复病房实施系统化康复治疗。
1.2.2 心理干预
地震伤员因伤势突发疼痛和不同的功能障碍，存在各种不同的心理问题，如震惊、否认、悲观、焦虑等。由心理医师、心理治疗师、责任护士和志愿者组成一体化心理干预团队，由心理医师和治疗师进行评估后，判断伤员的心理障碍类型，分为轻、重症2种。重症患者（29例）由心理治疗师进行专业心理康复疏导并配合药物治疗、行为治疗等；轻症伤员（37例）由责任护士在心理治疗师指导下进行心理疏导；无陪伴伤员（3例）由志愿者和责任护士共同进行心理疏导。耐心地倾听患者的诉说，解答伤员的疑问，鼓励其积极面对病情。
1.2.3 系统化早期康复功能锻炼
①肢体肿胀及疼痛的处理。遵循PRICE（保护、休息、冰敷、加压包扎和患肢抬高）治疗方案[4]，以防治肢体的肿胀。对所有伤员受伤肢体进行适当保护和制动，功能位的摆放，利用冰袋冰敷减少出血和减轻水肿，抬高患肢时让肢体远端必须高于近端且高于心脏，给予弹力绷带包扎患肢促进静脉回流。
②肌力训练。所有伤员在治疗师指导下进行个体化肌力训练，回病房后由康复专业护士再次督促强化训练。骨折固定部位的肌肉训练3次/d，5～10 min/次，训练伤员做有节奏的等长收缩练习，让其尽最大力量收缩然后放松，以不引起疲劳为宜；患侧未受累部位的肌力训练，以不影响骨折复位与固定为前提，选择等长或等张收缩训练；健侧肢体与躯干各肌群的肌力训练，采取等张收缩练习及等张抗阻练习。
③物理因子治疗。超短波疗法、低频磁疗、超声波、冲击波等疗法能消炎止痛，消除肿胀，促进成骨，加速骨折愈合。根据不同类型的骨折，依据康复评定结果，选择适当的物理因子治疗。本组42例上肢骨折伤员，采用低频磁场治疗；20例下肢骨折伤员、2例骨盆骨折伤员采用超短波治疗。
④呼吸训练和正常活动训练。高龄（≥70岁）和骨折较严重需长时间卧床的伤员20例，采用呼吸训练器进行呼气、吸气功能训练，3次/d，由康复专科护士指导训练，并将每次训练的潮气量进行记录，循序渐进调整训练方案。管床康复护士鼓励并协助伤员尽早离床。绝对卧床的伤员每日督促做床上保健操、胸式呼吸、腹式呼吸，指导排痰，以改善伤员的全身状况，预防压疮、废用性综合征等并发症。
⑤关节活动度训练。健侧肢体和患肢非固定关节分别采取被动及主动训练，3次/d，5～10 min/次，逐渐增加关节活动范围。42例上肢骨折伤员以肩关节屈伸、内收外展、内旋外旋，肘关节屈伸及手掌对掌、指关节、指间关节的屈伸练习为主；20例下肢骨折伤员以髋关节屈伸、内收外展、内旋外旋，膝关节的屈伸，踝关节的背屈运动为主。其他骨折伤员以四肢肢体的主动训练为主。固定关节早期关节活动练习由治疗师进行训练。
1.3 康复护理疗效评估
统计康复护理前后存在各种功能障碍的患者例数。对所有地震伤员系统化早期康复护理实施前后存在功能问题的患者例数进行对比。减少率=（干预前患者例数－干预后患者例数）/干预前例数×100%。
2 结果
69例地震伤员系统化早期康复护理实施前后功能障碍的患者例数对比可见，心理功能障碍，疼痛感觉功能障碍，肌力、关节活动度运动功能障碍，呼吸功能障碍和日常生活活动能力受限等功能障碍在系统化早期康复措施的干预下，均减少了80%以上，功能障碍得到了有效解决。见表 1。
表1
康复护理前后存在功能障碍的患者情况
3 讨论
地震伤骨折，病情复杂，对患者进行早期康复评估，制定个性化的康复治疗有利于促进患者康复。骨折愈合早期，由于肢体肿胀、疼痛，骨折部位软组织条件欠佳，骨折断端不稳定，很容易再移位，进行早期功能训练的重点是消肿止痛，预防感染，保护骨折部位的稳定性，促进骨折愈合，预防患侧及健侧肌肉萎缩，在病情和条件许可下增加患侧关节活动度、提高肌力，以促进患者康复[4]。运用物理因子疗法、主动被动活动等方法能促进血肿和渗出物的吸收，改善血液循环，使肢体肿胀尽早消除。早期进行肌力训练，肢体主动或被动运动是防止关节粘连，恢复关节活动度的有效方法。通过心理评估和心理干预，增加伤员的自信心，使伤员能积极愉快主动参与康复训练。通过早期有针对性的康复护理、康复宣教、早期治疗可最大程度地提高伤员日常生活活动能力。
系统化早期康复护理是地震伤员值得推广的工作模式。早期康复护理评估、心理干预、康复功能锻炼的系统化工作模式，是在医护治一体化小组、家属和志愿者共同参与下完成的。刘燕等[5]运用医护一体化模式有效提高了护士临床科研能力；李俊英等[6]发现，运用医护一体化管理模式能有效地提高医护工作效率；蒋海兰等[7]报道医护患一体化查房能有效提高患者疾病认知程度及满意度，提高护士的病情知晓率及健康教育执行率；我们前期也报道了“医护治一体化”模式提高康复护士专业能力的体会[8]。
综上所述，对地震骨折伤员进行早期一体化康复护理，有利于患者功能障碍恢复，提高患者生活质量。此次芦山地震骨折伤员系统化早期康复护理经验提示我们，系统化早期康复护理是值得推广的工作模式。
