引用本文： 杜娜, 袁岚, 唐梦琳. 品质管理圈在降低胸外科患者非计划性拔管中的效果探讨. 华西医学, 2015, 30(1): 146-147. doi: 10.7507/1002-0179.20150041 复制
品质管理圈（品管圈），意指由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。非计划性拔管（UEX）指在临床医疗工作中，导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔出的现象，也包括医护人员操作不当所致拔管。在胸外科，术后患者一般会留置多种管道，如食管癌切除术后的患者留置胃管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流管及尿管；肺叶切除术后患者留置胸腔闭式引流管及尿管等，UEX现象时常发生。如何降低UEX发生率，确保患者安全，改善患者舒适度并提高护理质量，是胸外科护理工作高度重视的问题。2011年6月－2012年6月，我科对2 000例术后患者分别采用常规护理和品管圈护理对患者置管管道进行管理，以比较其UEX的发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择我科2011年6月－12月手术后留置管道的患者1 000例作为对照组，其中男662例，女338例；年龄57～68岁，平均60岁。留置管道情况：胃管及十二指肠营养管302例，胸腔闭式引流管1 000例，尿管1 000例，实施常规护理；2012年1月－6月手术后留置管道的患者1 000例作为观察组，其中男703例，女297例；年龄59～70岁，平均63岁。留置管道情况：胃管及十二指肠营养管338例，胸腔闭式引流管1 000例，尿管1 000例，实施品管圈护理。两组患者在性别、年龄、留置管道情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用常规护理
①对胃管及十二指肠营养管使用2节胶布交叉固定在鼻翼两侧及面颊处；胸腔闭式引管及尿管不作特殊处理。②24 h使用镇痛泵，夜间疼痛剧烈的患者予以肌肉注射哌替啶50 mg。③夜间按照护理级别，按时巡视。④对烦躁的患者，经过与家属沟通后，实行保护性约束。⑤叮嘱患者及家属不要随意拔管。
1.2.2 观察组实施品管圈护理
①成立管道品管圈，各个护理小组均有1～2名护士自愿加入，共8人。其中主管护师1名、护师3名，护士4名，由10年资历主管护师担任组长，每个月召开会议1次。
②小组成员统一思想，以降低患者UEX发生率为目标。对现存的UEX原因进行分析并提出应对措施及整改方案，持续改进，护理中予以更多的交流沟通与细微的方法处置。
③强化管道的固定：胃管及十二指肠营养管：使用一根绳索在鼻翼处环绕并打结后经耳后将绳索双侧末端绕到下颌处打活结；胸腔闭式引管：在留置管道顺延而下的8～10 cm处使用宽胶布交叉固定法将胸腔闭式引流管固定于皮肤上；尿管：每日行尿管护理同时检查气囊注水量10～20 mL，防止牵拉和滑脱。
④充分镇痛：将术后疼痛护理作为重点工作，结合手术部位和性质，评估术后疼痛较剧烈者，在麻醉药物作用未消失前，采取主动预防性给药，应用综合止痛方法将疼痛降到最低。即除术后24 h使用镇痛泵外，术后3 d口服或管喂氨酚羟考酮止痛药2次/d，疼痛剧烈者睡前常规给予肌肉注射哌替啶50 mg，减轻痛苦，改善其舒适度，达到有效地镇痛目的。
⑤镇静：对烦躁者，在保证医疗安全的前提下给予口服或肌肉注射镇静药物；病情不允许镇静者，经过与家属沟通并取得同意后，实施保护性约束，确保管道安全。
⑥加强夜间巡视：夜班护士轮流巡视，UEX高峰时段增加巡视频率，以便及时发现UEX隐患。
⑦加强健康宣教及沟通：各班接班时需向患者及家属宣教留置各种管道的目的及重要性，提高患者及家属对置管重要性的认知，从而自觉维护管道。同时告之患者及家属，若有不适，需及时告之医护人员，以便对症处理，切不可私自拔管。并指导患者家属共同参与护理计划和护理措施的实施，主动配合治疗及护理，减少患者意外拔管事件的发生。
2 结果
对照组发生UEX者38例，发生率为3.8%，而观察组发生UEX者20例，发生率为2.0%，可见观察组UEX发生率明显低于对照组。见表 1。
表1
两组UEX情况比较（n=1 000，例）
3 讨论
UEX的发生，可能会造成患者感染、病情加重、再次插管率增加、住院日的延长，住院费用的增加，甚至危及生命，给医疗留下纠纷隐患，增加医护工作量[2]。品管圈活动的开展，使大家对UEX原因有了进一步认识：①胃管、十二指肠营养管固定于患者鼻部及面部，由于鼻腔分泌物及面部油性分泌物的作用使胶布粘性下降，易导致管道滑出或脱出[3]。
②开胸术后所引起的疼痛是外科手术中最为剧烈的，胸腔闭式引流管对逐渐复张的肺组织的刺激会加重疼痛[4]，剧烈的疼痛易导致患者烦躁，情绪的紧张、恐惧，极易导致意外拔管。③食管癌术后由于要禁食、禁饮5～7 d，营养的摄入需要十二指肠营养管，管道对咽喉、鼻黏膜等有刺激作用，可引起咽部肿痛、恶心，安置时间越长，刺激越难耐受，舒适度下降，易发生UEX[4]。④此外，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，血氧饱和度较白天清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[5-6]，导致行为不稳定，患者易出现无意识性拔管。
患者发生UEX后，应根据症状进行评估，再采取相应处理方式[7-8]。当胃管发生UEX，若患者胃肠功能已基本恢复，则无需重新置管；如其胃肠功能尚未恢复，则需由医生在胃镜下重新安置胃管，继续胃肠减压。当营养管发生UEX，若患者已开始进食，则鼓励其自己进食，少量多餐，无需特殊处理；若尚未开始进食，则改为静脉高营养治疗。当胸腔闭式引流管发生UEX，应立即闭合引流口皮肤并通知医生，由医生对患者肺复张情况进行评估，若复张良好，医生可采取床旁换药并缝合引流口皮肤；若复张欠佳，医生可采取床旁重新安置胸腔式引流管。当发生尿管UEX，若能自解小便，则无需特殊处理；若患者尚不具备自解能力，则遵医嘱重新安置尿管。
通过对UEX原因分析基础上，确立以降低UEX发生率为目的的品管圈护理目标，围绕患者拔管相关因素，采取多项措施进行全方位护理，不仅有效降低了观察组UEX发生率，提高护理安全质量，且还通过充分发挥其自身价值，激发了每位成员的主观能动性与工作积极性，使每一个人都有参与解决问题的机会，在工作中获得满足感与成就感。此外，通过小组成员合作互助，不仅提升了成员解决问题的能力，也提升了整个团队合作精神。从而达到增强护理质量，提升患者满意度的效果。
品质管理圈（品管圈），意指由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。非计划性拔管（UEX）指在临床医疗工作中，导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔出的现象，也包括医护人员操作不当所致拔管。在胸外科，术后患者一般会留置多种管道，如食管癌切除术后的患者留置胃管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流管及尿管；肺叶切除术后患者留置胸腔闭式引流管及尿管等，UEX现象时常发生。如何降低UEX发生率，确保患者安全，改善患者舒适度并提高护理质量，是胸外科护理工作高度重视的问题。2011年6月－2012年6月，我科对2 000例术后患者分别采用常规护理和品管圈护理对患者置管管道进行管理，以比较其UEX的发生情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择我科2011年6月－12月手术后留置管道的患者1 000例作为对照组，其中男662例，女338例；年龄57～68岁，平均60岁。留置管道情况：胃管及十二指肠营养管302例，胸腔闭式引流管1 000例，尿管1 000例，实施常规护理；2012年1月－6月手术后留置管道的患者1 000例作为观察组，其中男703例，女297例；年龄59～70岁，平均63岁。留置管道情况：胃管及十二指肠营养管338例，胸腔闭式引流管1 000例，尿管1 000例，实施品管圈护理。两组患者在性别、年龄、留置管道情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用常规护理
①对胃管及十二指肠营养管使用2节胶布交叉固定在鼻翼两侧及面颊处；胸腔闭式引管及尿管不作特殊处理。②24 h使用镇痛泵，夜间疼痛剧烈的患者予以肌肉注射哌替啶50 mg。③夜间按照护理级别，按时巡视。④对烦躁的患者，经过与家属沟通后，实行保护性约束。⑤叮嘱患者及家属不要随意拔管。
1.2.2 观察组实施品管圈护理
①成立管道品管圈，各个护理小组均有1～2名护士自愿加入，共8人。其中主管护师1名、护师3名，护士4名，由10年资历主管护师担任组长，每个月召开会议1次。
②小组成员统一思想，以降低患者UEX发生率为目标。对现存的UEX原因进行分析并提出应对措施及整改方案，持续改进，护理中予以更多的交流沟通与细微的方法处置。
③强化管道的固定：胃管及十二指肠营养管：使用一根绳索在鼻翼处环绕并打结后经耳后将绳索双侧末端绕到下颌处打活结；胸腔闭式引管：在留置管道顺延而下的8～10 cm处使用宽胶布交叉固定法将胸腔闭式引流管固定于皮肤上；尿管：每日行尿管护理同时检查气囊注水量10～20 mL，防止牵拉和滑脱。
④充分镇痛：将术后疼痛护理作为重点工作，结合手术部位和性质，评估术后疼痛较剧烈者，在麻醉药物作用未消失前，采取主动预防性给药，应用综合止痛方法将疼痛降到最低。即除术后24 h使用镇痛泵外，术后3 d口服或管喂氨酚羟考酮止痛药2次/d，疼痛剧烈者睡前常规给予肌肉注射哌替啶50 mg，减轻痛苦，改善其舒适度，达到有效地镇痛目的。
⑤镇静：对烦躁者，在保证医疗安全的前提下给予口服或肌肉注射镇静药物；病情不允许镇静者，经过与家属沟通并取得同意后，实施保护性约束，确保管道安全。
⑥加强夜间巡视：夜班护士轮流巡视，UEX高峰时段增加巡视频率，以便及时发现UEX隐患。
⑦加强健康宣教及沟通：各班接班时需向患者及家属宣教留置各种管道的目的及重要性，提高患者及家属对置管重要性的认知，从而自觉维护管道。同时告之患者及家属，若有不适，需及时告之医护人员，以便对症处理，切不可私自拔管。并指导患者家属共同参与护理计划和护理措施的实施，主动配合治疗及护理，减少患者意外拔管事件的发生。
2 结果
对照组发生UEX者38例，发生率为3.8%，而观察组发生UEX者20例，发生率为2.0%，可见观察组UEX发生率明显低于对照组。见表 1。
表1
两组UEX情况比较（n=1 000，例）
3 讨论
UEX的发生，可能会造成患者感染、病情加重、再次插管率增加、住院日的延长，住院费用的增加，甚至危及生命，给医疗留下纠纷隐患，增加医护工作量[2]。品管圈活动的开展，使大家对UEX原因有了进一步认识：①胃管、十二指肠营养管固定于患者鼻部及面部，由于鼻腔分泌物及面部油性分泌物的作用使胶布粘性下降，易导致管道滑出或脱出[3]。
②开胸术后所引起的疼痛是外科手术中最为剧烈的，胸腔闭式引流管对逐渐复张的肺组织的刺激会加重疼痛[4]，剧烈的疼痛易导致患者烦躁，情绪的紧张、恐惧，极易导致意外拔管。③食管癌术后由于要禁食、禁饮5～7 d，营养的摄入需要十二指肠营养管，管道对咽喉、鼻黏膜等有刺激作用，可引起咽部肿痛、恶心，安置时间越长，刺激越难耐受，舒适度下降，易发生UEX[4]。④此外，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，血氧饱和度较白天清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[5-6]，导致行为不稳定，患者易出现无意识性拔管。
患者发生UEX后，应根据症状进行评估，再采取相应处理方式[7-8]。当胃管发生UEX，若患者胃肠功能已基本恢复，则无需重新置管；如其胃肠功能尚未恢复，则需由医生在胃镜下重新安置胃管，继续胃肠减压。当营养管发生UEX，若患者已开始进食，则鼓励其自己进食，少量多餐，无需特殊处理；若尚未开始进食，则改为静脉高营养治疗。当胸腔闭式引流管发生UEX，应立即闭合引流口皮肤并通知医生，由医生对患者肺复张情况进行评估，若复张良好，医生可采取床旁换药并缝合引流口皮肤；若复张欠佳，医生可采取床旁重新安置胸腔式引流管。当发生尿管UEX，若能自解小便，则无需特殊处理；若患者尚不具备自解能力，则遵医嘱重新安置尿管。
通过对UEX原因分析基础上，确立以降低UEX发生率为目的的品管圈护理目标，围绕患者拔管相关因素，采取多项措施进行全方位护理，不仅有效降低了观察组UEX发生率，提高护理安全质量，且还通过充分发挥其自身价值，激发了每位成员的主观能动性与工作积极性，使每一个人都有参与解决问题的机会，在工作中获得满足感与成就感。此外，通过小组成员合作互助，不仅提升了成员解决问题的能力，也提升了整个团队合作精神。从而达到增强护理质量，提升患者满意度的效果。
