引用本文： 吴洪美, 贺章勤, 余春华. 培美曲塞治疗晚期肺癌出现严重皮疹护理一例. 华西医学, 2015, 30(1): 196-197. doi: 10.7507/1002-0179.20150062 复制
1 病例介绍
患者 男，57岁。2012年3月因“间断尿血11年，咳嗽、咳痰1年余”，诊断为右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界卫生组织低级），纵隔及肺门淋巴结、双肺、右侧胸膜、左侧肾上腺转移瘤。2012年5月起行吉西他滨+顺铂（GP方案）化学治疗（化疗）6个周期，2个周期和4个周期化疗疗效评价均为部分缓解，2013年1月复查治疗效果评价为进展，予以单药多西他赛化疗1个周期，复查胸腹部CT提示：右肺肿块及右侧胸膜结节较前增大，膀胱肿瘤较前无明显变化。综合评价肺部病灶为进展，膀胱肿瘤为稳定。于2013年4月－5月予以培美曲塞二钠+卡铂（AC方案）化疗3个周期，患者5月31日第3个周期AC方案化疗后半个月全身皮肤出现红色皮疹，以躯干和四肢为主，融合成大小不等块状，略高出皮肤，压之褪色并伴脱屑、瘙痒，皮疹占体表面积约50%～60%，于外院皮肤科就诊考虑为化疗药物引起，未作特殊处理。患者因皮疹脱屑、瘙痒，咳嗽，咳白色黏痰，乏力，伴胸闷、气喘加重于2013年7月23日入住我院胸部肿瘤科。入院评估：精神差，神志清楚，焦虑，极度消瘦，全身皮肤见广泛红色皮疹融合成大小不等块状，主要以躯干及四肢为主，并脱屑伴4级瘙痒[1]、难以忍受。左侧胸部胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分3～5分，口服盐酸曲马多胶囊100 mg，2次/d。喜右侧卧位休息，右侧髋部压红，压之褪色，Braden压疮评分为14分，夜间睡眠差，进食差，患者有青霉素过敏史及2型糖尿病史，目前应用门冬胰岛素30早、晚各12 U皮下注射，血糖控制较好。实验室检查：白蛋白31 g/L，痰培养查见白色念珠菌。胸部CT示：右肺上叶及肺门肿块，多系肺癌，伴右肺上叶阻塞性肺不张，纵隔及肺门淋巴结转移，双肺内转移，肺部感染。入院后请我院皮肤科、感染科多科会诊及科内讨论，予以我院自制的海棠合剂、氯雷他定片口服；加强皮肤保湿，交替使用炉甘石洗剂，皮炎乳剂外涂。左氧氟沙星注射液、氟康唑、地塞米松、脂肪乳、复方氨基酸注射液等抗感染、营养支持治疗。密切监测患者的全血图、体温、C反应蛋白、痰培养等，并实施相应的护理措施。经过20余天的积极治疗后，患者全身皮疹、瘙痒伴脱屑明显好转，皮肤无感染发生，未发生压疮。患者因肺功能差、身体状况差，体力状况评分3分，无法完成姑息性放射治疗（放疗）及化疗。2013年8月15日患者出院回家调理。
2 护理
2.1 皮肤瘙痒护理
该患者全身皮疹、脱屑伴4级瘙痒，影响睡眠，入院后请皮肤科会诊后予以口服氯雷他定片10 mg，1次/d，我院自制的海棠合剂口服20 mL，3次/d，外涂炉甘石洗剂、外涂皮炎乳剂及润肤露交替使用，注意皮肤保湿，剪短指甲，避免搔抓等刺激；同时观察有无皮疹范围缩小、程度减轻，有无皮肤脱屑、瘙痒程度减轻等，并对瘙痒程度进行动态评估，作好健康宣教。嘱患者减少洗澡次数，洗澡时不宜过度搓洗皮肤，不要用碱性肥皂[1]；保持床单位及衣服的清洁，指导患者穿棉质衣服，勿抓挠皮肤及撕脱皮屑，以防感染加重；室温保持26℃左右，室温不能过高，以免出汗加重瘙痒症状[2]。经治疗，该患者全身皮疹、脱屑伴瘙痒明显好转，皮肤未发生感染。
2.2 心理护理
护士是患者心理干预的核心人员[3]，心理痛苦继疼痛之后作为第六大生命体征，对肿瘤患者的心理痛苦进行评估并给予恰当的心理干预和心理治疗可以降低肿瘤患者的心理痛苦水平，并提高其生存质量[4]。由于该患者身患癌症，心理负担重，又因患者出现严重皮疹、脱屑伴4级瘙痒导致自我形象紊乱，肺部感染加重、无法继续行全身化疗及局部放疗，担心疾病恶化、后期治疗难以继续进行、治疗费用的增加及家庭关系等的变化，患者产生多维的紧张、焦虑、抑郁、恐慌、无助等不良心理反应。在护理患者时，应每天使用心理痛苦温度计对其进行心理痛苦的评估，鼓励患者说出心里的痛苦，多与患者及家属沟通，以理解的态度积极为患者疏导情绪，保持床单及衣服的清洁，避免患者看到脱屑增加焦虑、抑郁的情绪，为患者提供培美曲塞的详细信息，如该药目前在国内外使用情况，不良反应及防治措施等。使患者得到家属的理解，消除紧张恐惧，以良好的心态积极地配合治疗及护理。
2.3 疼痛护理
作好患者疼痛的全面、动态评估，包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况及心理精神情况等，NRS评分≥4分，每天评估4次，NRS评分≤3分每天评估2次，如出现爆发痛，及时通知医生查看，并遵医嘱使用止痛药，并严密观察用药后的效果及不良反应，皮下注射需在15～30 min，口服即释吗啡片类需在1 h后重新评估。该患者疼痛评分为3～5分，需每天评估4次，并描画于体温单上，每天1次记录在疼痛护理专科记录单上，督促患者遵医嘱按时按量服用盐酸曲马多胶囊100 mg，每12小时1次，该患者未出现爆发痛，也未出现恶心呕吐及便秘等其他不良反应。
2.4 感染的治疗与护理
该患者肺部存在细菌和真菌感染，①遵医嘱及时使用抗细菌及真菌治疗，予以左氧氟沙星氯化钠200 mg，2次/d，静脉滴注；氟康唑注射液200 mg，静脉滴注，1次/d；特布他林2 mL+布地奈德2 mL雾化吸入，2次/d，雾化后协助患者拍背排痰。②注意手卫生，各项治疗护理严格按照无菌技术操作。③密切观察患者体温，痰培养的结果，咳嗽、咳痰的性质、颜色及量等并做好护理记录；观察患者输入左氧氟沙星氯化钠后有无新发皮疹出现，有无恶心呕吐及神经系统病变。
2.5 压疮的护理
患者极度消瘦，全身红色皮疹并融合成风团状，左侧胸部疼痛，喜右侧卧位休息，Braden压疮评分为14分，属于中度压疮高危患者。针对该患者密切观察皮肤，区分右侧髋部皮肤是长期卧位导致的压红还是皮疹引起的发红。协助其定时翻身，翻身时勿拖拉，保持皮肤清洁及床单位的整洁。该患者出院时未发生压疮。
2.6 饮食护理
因患者合并2型并糖尿病，轻度低蛋白血症，全身皮疹、瘙痒伴脱屑，进食差。鼓励患者三餐定时定量，不吃刺激性及易过敏食物，饮食中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，要合理安排和调整。必要时经静脉输入营养液，并监测空腹及三餐后2 h血糖变化。
3 讨论
肺癌是目前恶性肿瘤发病率最高肿瘤之一，目前发病率及死亡率均居全球恶性肿瘤的首位。肺腺癌作为肺癌常见组织类型，约占肺癌的50%。主要采用化疗为主的综合治疗。一线化疗的有效率为30%～40%，大部分患者因疾病进展而需进入二线治疗[5]。抗叶酸多靶点化疗药物培美曲塞，2004年8月已被美国批准用于晚期非小细胞肺癌的二线治疗。它通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长[6]。有文献报道培美曲塞的皮肤毒性反应发生率可达60%，预服地塞米松可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度[7]。在使用培美曲塞前1 d、当天和给药后1 d予以口服地塞米松4 mg，2次/d，连服3 d。也有报道地塞米松作为抗过敏药物，本身也可引起严重过敏反应甚至死亡[8]。培美曲塞的不良反应主要是中性粒细胞减少、皮疹和疲乏等[9]。皮疹是其最常见不良反应，主要分布于患者的颈前胸后背及四肢，占体表面积40%，有瘙痒感，患者难以忍受[10]。该患者发生全身严重皮疹、脱屑伴4级瘙痒，有可能是培美曲塞引起，也有可能是使用地塞米松引起。本例患者发生的全身严重皮疹对原患疾病[（右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界卫生组织低级），纵隔及肺门淋巴结、双肺、右侧胸膜、左侧肾上腺转移瘤）]的影响明显。导致患者疾病迁延、恶化，无法完成放疗及化疗。在护理输注培美曲塞发生皮疹、瘙痒的患者，应常规性、持续性地评估瘙痒程度，并实施有效的止痒和减轻皮损的护理措施，并随着疾病的状况发生变化时（好转、复发或进展），护士及时对患者进行心理痛苦的评估并实施心理干预和心理治疗[11]，其次是做好疼痛护理，提高其生活质量。
培美曲塞作为一种新型抗肿瘤药物，皮肤毒性反应发生率较高，在今后临床工作中应更多地观察其疗效和不良反应，使肿瘤患者提高生活质量和生存期并得到最佳疗效。
1 病例介绍
患者 男，57岁。2012年3月因“间断尿血11年，咳嗽、咳痰1年余”，诊断为右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界卫生组织低级），纵隔及肺门淋巴结、双肺、右侧胸膜、左侧肾上腺转移瘤。2012年5月起行吉西他滨+顺铂（GP方案）化学治疗（化疗）6个周期，2个周期和4个周期化疗疗效评价均为部分缓解，2013年1月复查治疗效果评价为进展，予以单药多西他赛化疗1个周期，复查胸腹部CT提示：右肺肿块及右侧胸膜结节较前增大，膀胱肿瘤较前无明显变化。综合评价肺部病灶为进展，膀胱肿瘤为稳定。于2013年4月－5月予以培美曲塞二钠+卡铂（AC方案）化疗3个周期，患者5月31日第3个周期AC方案化疗后半个月全身皮肤出现红色皮疹，以躯干和四肢为主，融合成大小不等块状，略高出皮肤，压之褪色并伴脱屑、瘙痒，皮疹占体表面积约50%～60%，于外院皮肤科就诊考虑为化疗药物引起，未作特殊处理。患者因皮疹脱屑、瘙痒，咳嗽，咳白色黏痰，乏力，伴胸闷、气喘加重于2013年7月23日入住我院胸部肿瘤科。入院评估：精神差，神志清楚，焦虑，极度消瘦，全身皮肤见广泛红色皮疹融合成大小不等块状，主要以躯干及四肢为主，并脱屑伴4级瘙痒[1]、难以忍受。左侧胸部胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分3～5分，口服盐酸曲马多胶囊100 mg，2次/d。喜右侧卧位休息，右侧髋部压红，压之褪色，Braden压疮评分为14分，夜间睡眠差，进食差，患者有青霉素过敏史及2型糖尿病史，目前应用门冬胰岛素30早、晚各12 U皮下注射，血糖控制较好。实验室检查：白蛋白31 g/L，痰培养查见白色念珠菌。胸部CT示：右肺上叶及肺门肿块，多系肺癌，伴右肺上叶阻塞性肺不张，纵隔及肺门淋巴结转移，双肺内转移，肺部感染。入院后请我院皮肤科、感染科多科会诊及科内讨论，予以我院自制的海棠合剂、氯雷他定片口服；加强皮肤保湿，交替使用炉甘石洗剂，皮炎乳剂外涂。左氧氟沙星注射液、氟康唑、地塞米松、脂肪乳、复方氨基酸注射液等抗感染、营养支持治疗。密切监测患者的全血图、体温、C反应蛋白、痰培养等，并实施相应的护理措施。经过20余天的积极治疗后，患者全身皮疹、瘙痒伴脱屑明显好转，皮肤无感染发生，未发生压疮。患者因肺功能差、身体状况差，体力状况评分3分，无法完成姑息性放射治疗（放疗）及化疗。2013年8月15日患者出院回家调理。
2 护理
2.1 皮肤瘙痒护理
该患者全身皮疹、脱屑伴4级瘙痒，影响睡眠，入院后请皮肤科会诊后予以口服氯雷他定片10 mg，1次/d，我院自制的海棠合剂口服20 mL，3次/d，外涂炉甘石洗剂、外涂皮炎乳剂及润肤露交替使用，注意皮肤保湿，剪短指甲，避免搔抓等刺激；同时观察有无皮疹范围缩小、程度减轻，有无皮肤脱屑、瘙痒程度减轻等，并对瘙痒程度进行动态评估，作好健康宣教。嘱患者减少洗澡次数，洗澡时不宜过度搓洗皮肤，不要用碱性肥皂[1]；保持床单位及衣服的清洁，指导患者穿棉质衣服，勿抓挠皮肤及撕脱皮屑，以防感染加重；室温保持26℃左右，室温不能过高，以免出汗加重瘙痒症状[2]。经治疗，该患者全身皮疹、脱屑伴瘙痒明显好转，皮肤未发生感染。
2.2 心理护理
护士是患者心理干预的核心人员[3]，心理痛苦继疼痛之后作为第六大生命体征，对肿瘤患者的心理痛苦进行评估并给予恰当的心理干预和心理治疗可以降低肿瘤患者的心理痛苦水平，并提高其生存质量[4]。由于该患者身患癌症，心理负担重，又因患者出现严重皮疹、脱屑伴4级瘙痒导致自我形象紊乱，肺部感染加重、无法继续行全身化疗及局部放疗，担心疾病恶化、后期治疗难以继续进行、治疗费用的增加及家庭关系等的变化，患者产生多维的紧张、焦虑、抑郁、恐慌、无助等不良心理反应。在护理患者时，应每天使用心理痛苦温度计对其进行心理痛苦的评估，鼓励患者说出心里的痛苦，多与患者及家属沟通，以理解的态度积极为患者疏导情绪，保持床单及衣服的清洁，避免患者看到脱屑增加焦虑、抑郁的情绪，为患者提供培美曲塞的详细信息，如该药目前在国内外使用情况，不良反应及防治措施等。使患者得到家属的理解，消除紧张恐惧，以良好的心态积极地配合治疗及护理。
2.3 疼痛护理
作好患者疼痛的全面、动态评估，包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况及心理精神情况等，NRS评分≥4分，每天评估4次，NRS评分≤3分每天评估2次，如出现爆发痛，及时通知医生查看，并遵医嘱使用止痛药，并严密观察用药后的效果及不良反应，皮下注射需在15～30 min，口服即释吗啡片类需在1 h后重新评估。该患者疼痛评分为3～5分，需每天评估4次，并描画于体温单上，每天1次记录在疼痛护理专科记录单上，督促患者遵医嘱按时按量服用盐酸曲马多胶囊100 mg，每12小时1次，该患者未出现爆发痛，也未出现恶心呕吐及便秘等其他不良反应。
2.4 感染的治疗与护理
该患者肺部存在细菌和真菌感染，①遵医嘱及时使用抗细菌及真菌治疗，予以左氧氟沙星氯化钠200 mg，2次/d，静脉滴注；氟康唑注射液200 mg，静脉滴注，1次/d；特布他林2 mL+布地奈德2 mL雾化吸入，2次/d，雾化后协助患者拍背排痰。②注意手卫生，各项治疗护理严格按照无菌技术操作。③密切观察患者体温，痰培养的结果，咳嗽、咳痰的性质、颜色及量等并做好护理记录；观察患者输入左氧氟沙星氯化钠后有无新发皮疹出现，有无恶心呕吐及神经系统病变。
2.5 压疮的护理
患者极度消瘦，全身红色皮疹并融合成风团状，左侧胸部疼痛，喜右侧卧位休息，Braden压疮评分为14分，属于中度压疮高危患者。针对该患者密切观察皮肤，区分右侧髋部皮肤是长期卧位导致的压红还是皮疹引起的发红。协助其定时翻身，翻身时勿拖拉，保持皮肤清洁及床单位的整洁。该患者出院时未发生压疮。
2.6 饮食护理
因患者合并2型并糖尿病，轻度低蛋白血症，全身皮疹、瘙痒伴脱屑，进食差。鼓励患者三餐定时定量，不吃刺激性及易过敏食物，饮食中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，要合理安排和调整。必要时经静脉输入营养液，并监测空腹及三餐后2 h血糖变化。
3 讨论
肺癌是目前恶性肿瘤发病率最高肿瘤之一，目前发病率及死亡率均居全球恶性肿瘤的首位。肺腺癌作为肺癌常见组织类型，约占肺癌的50%。主要采用化疗为主的综合治疗。一线化疗的有效率为30%～40%，大部分患者因疾病进展而需进入二线治疗[5]。抗叶酸多靶点化疗药物培美曲塞，2004年8月已被美国批准用于晚期非小细胞肺癌的二线治疗。它通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长[6]。有文献报道培美曲塞的皮肤毒性反应发生率可达60%，预服地塞米松可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度[7]。在使用培美曲塞前1 d、当天和给药后1 d予以口服地塞米松4 mg，2次/d，连服3 d。也有报道地塞米松作为抗过敏药物，本身也可引起严重过敏反应甚至死亡[8]。培美曲塞的不良反应主要是中性粒细胞减少、皮疹和疲乏等[9]。皮疹是其最常见不良反应，主要分布于患者的颈前胸后背及四肢，占体表面积40%，有瘙痒感，患者难以忍受[10]。该患者发生全身严重皮疹、脱屑伴4级瘙痒，有可能是培美曲塞引起，也有可能是使用地塞米松引起。本例患者发生的全身严重皮疹对原患疾病[（右肺腺癌，膀胱尿路上皮癌（世界卫生组织低级），纵隔及肺门淋巴结、双肺、右侧胸膜、左侧肾上腺转移瘤）]的影响明显。导致患者疾病迁延、恶化，无法完成放疗及化疗。在护理输注培美曲塞发生皮疹、瘙痒的患者，应常规性、持续性地评估瘙痒程度，并实施有效的止痒和减轻皮损的护理措施，并随着疾病的状况发生变化时（好转、复发或进展），护士及时对患者进行心理痛苦的评估并实施心理干预和心理治疗[11]，其次是做好疼痛护理，提高其生活质量。
培美曲塞作为一种新型抗肿瘤药物，皮肤毒性反应发生率较高，在今后临床工作中应更多地观察其疗效和不良反应，使肿瘤患者提高生活质量和生存期并得到最佳疗效。